En el modelo científico existen diferentes grados de validez que pueden aplicarse al contexto práctico en un esfuerzo por acrecentar nuestra conciencia crítica de que hacemos realmente lo que creemos estar haciendo1. La determinación de la validez de las pruebas durante una exploración clínica, que ayudan a tomar decisiones terapéuticas, debe seguir métodos de evaluación adecuados vinculados a la evidencia científica2.
En este sentido, y dada la relevancia de la elasticidad miofascial relativa a la movilidad articular angular, es muy habitual la puesta en práctica de toda una batería de pruebas que puedan ofrecer una valoración cuantitativa eficaz de las estructuras con carácter selectivo. No abordaremos en este caso la identificación de las causas o determinantes de la elasticidad miofascial, por estar actualmente en proceso de redefinición3-5, sino la determinación de aquélla por medios de la práctica osteopática habitual, que reúnen como características comunes ser manuales, simples, rápidos y de bajo coste.
La exploración clínica de la elasticidad de la musculatura isquiosural es origen de controversia por las maniobras utilizadas y por el establecimiento de los límites entre la normalidad y los grados de cortedad6. La información obtenida será esencial para la puesta en práctica de programas específicos de entrenamiento o la modulación de éstos7, si nos referimos al acondicionamiento físico, o terapéutico, en el caso de la osteopatía u otras terapias, incluso como criterio de evaluación en el ámbito escolar, deportivo, etc.2,8.
Es nuestra intención identificar la validez y fiabilidad de las valoraciones de la cortedad isquiosural, así como sus límites, valorando su aplicabilidad en el ámbito clínico cotidiano.
MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó una búsqueda bibliográfica durante el período noviembre de 2006-julio de 2007. Los términos de búsqueda empleados fueron: músculos isquiosurales, cortedad isquiosural, síndrome de isquiosurales cortos, tanto en castellano como en inglés, en búsqueda libre (no se encontró terminología anexa como descriptor de ciencias de la salud [fuente: Biblioteca Virtual de Salud-España]). Las bases de datos consultados incluyeron: Medline, Cochrane, ENFISPO, Lilacs Teseo, así como el metabuscador Google. Se incluyeron aquellos textos que aportaban información sobre la calidad de las diferentes pruebas de evaluación de la elasticidad isquiosural, independientemente del diseño de estudio empleado y de si ésta fue exclusivamente numérica o no. Se excluyeron todos los estudios que no empleaban datos numéricos para sus estimaciones, aquellos que presentaran determinaciones, a través de las diferentes pruebas, de otros síndromes y patologías que pudieran alterar la evaluación de la elasticidad isquiosural (lumbociática, patología articular de cadera, rodilla, etc.) y los que se encontraran en otro idioma que no fuera castellano, inglés y portugués, por la incapacidad de realizar la traducción.
Se han estructurado los resultados de la búsqueda en función de la posición en la que se realiza cada una de las pruebas, incluida la descripción más aceptada de éstos. Asimismo, se han hecho constar las variantes más comentadas, la información que se ha extraído de las pruebas en diferentes fuentes y los datos de validez (asumiendo la dificultad de determinación de una prueba de criterio) y fiabilidad (intra e interobservador) encontrados.
Por último, se ha realizado un compendio de los límites aceptados de normalidad/cortedad moderada de tipo I/cortedad marcada de tipo II en función de la prueba empleada.
RESULTADOSPrueba en decúbito supinoEn la medición de la elasticidad de los músculos isquiosurales, las pruebas en decúbito supino son las más empleadas. La medición goniométrica se utiliza en esta modalidad de prueba presentando una fiabilidad y validez altas.
Prueba de elevación de la pierna recta o Straight Leg RaisingHan sido muchos los que, para determinar de una forma específica el grado de tensión del componente elástico de la musculatura isquiosural, utilizan la prueba de flexión del miembro extendido, la prueba de elevación de la pierna recta (EPR) o Straignht Leg Raising (SLR), según diferentes autores4,7,9-49. No obstante, la literatura científica sugiere que hay otras estructuras que afectan a esta medicion41.
La prueba EPR se describe con el paciente en decúbito supino sobre una camilla, manteniendo las rodillas extendidas y las caderas en posición neutra, se realiza igualmente una flexión lenta y pasiva de la cadera del miembro inferior valorado con la rodilla en extensión. El objetivo en este caso es la puesta en tensión de la musculatura isquiosural, por lo que se va aumentando progresivamente la flexión de cadera hasta que el individuo manifieste “tirantez” o molestia en la región del muslo, flexione la rodilla o bien comience a bascular la pelvis en retroversión10,15,50.
Seguidamente, con un goniómetro de brazos largos, se mide el grado de flexión coxofemoral, situando el eje de giro en el punto de proyección de la cabeza femoral, un brazo del goniómetro en dirección paralela a la horizontal de la camilla y el otro siguiendo la dirección del eje de la pierna hacia el maléolo peroneo12,13,21-23,38,49. La rodilla debe mantenerse recta y el pie, relajado, para evitar la actuación de los músculos gemelos sobre la articulación de la rodilla10.
Algunos autores seleccionan la prueba EPR como el mejor método de exploración del grado de acortamiento de la musculatura isquiosural, por su fácil realización y mayor correlación entre sí y con las demás pruebas, siempre que se siga una cuidadosa y metódica de exploración, así como una correcta identificación de las anormalidades, diferenciando conceptos como tensión, presión, dolor neurológico, irradiado, referido…14,16,42. La habilidad del explorador y el material disponible condicionan la calidad del resultado de la prueba.
A su vez, se ha utilizado también esta prueba (variante de la prueba de Laségue) para valorar los puntos gatillo (PG) miofasciales de los músculos glúteos, en pacientes con dolor referido en la parte posterior del muslo a partir de esos PG. Los PG de los músculos isquiosurales limitan el recorrido en la prueba de elevación de la pierna recta51,52.
Atendiendo a la fiabilidad de la prueba, según Ferrer et al14 la prueba presenta una altísima correlación entre la prueba de flexión de cadera derecha con su homónimo lateral (r = 0,964). Esta prueba tiene menor correlación, aunque también es buena, con la medición del ángulo poplíteo, siendo r = –0,731 (p < 0,001) del lado derecho y R = –0,742 (p < 0,001) del lado izquierdo. El coeficiente de variación (CV) fue bajo: CV = 0,184 (tabla 1).
Tabla 1. Fiabilidad de la prueba de elevación de la pierna recta
Para Hui y Yuen22 la fiabilidad intraclase es 0,94 (miembro izquierdo) y 0,96 (miembro derecho) en varones, con un coeficiente de intervalos (CI) al 95% entre 0,90-0,96 y 0,93-0,98, respectivamente. En mujeres sólo varía la fiabilidad intraclase para el miembro derecho 0,94 (igual para el izquierdo) y el CV es igual en ambas extremidades (0,91-0,96).
Deville et al52 recuperaron los resultados de 15 estudios que investigaron la precisión de la prueba EPR y obtuvieron una sensibilidad de 0,91 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,82-0,94), una especificidad de 0,26 (IC del 95%, 0,16-0,38), una razón de probabilidad positiva de 1,2 y una razón de probabilidad negativa de 3,5. Esta prueba presenta una fiabilidad del coeficiente de correlación intraclase (CCI) intraexaminador 0,94 (IC del 95%, 0,89-0,97)33,53, y una variabilidad intraobservador de 3,5 (p > 0,25)54.
Prueba de extensión de rodilla o prueba del ángulo poplíteoOtro método de exploración del grado de elasticidad de la musculatura isquiosural es la prueba de extensión de rodilla, también llamada prueba del ángulo poplí-teo9,16,21-23,33,55-83. Analizando la bibliografía, se han encontrado a su vez variantes de la prueba de extensión de rodilla en función de si la extensión de la rodilla la realiza el sujeto (AKE [active knee extension]) o el operador (PKE [passive knee extensión]) o cuando algunos autores21 realizan 3 repeticiones del AKE.
Para todas las variantes, la posición del paciente es la misma, en decúbito supino con la cadera en flexión en 90º y el objetivo es medir el grado de extensión de la rodilla. Previamente, se hace una marca en los trocánteres mayores y los tubérculos del cóndilo externo de ambos miembros inferiores21,23,69,84.
Desde esta situación de la rodilla y haciendo coincidir el centro del goniómetro con el eje de movimiento de la rodilla, se realiza una extensión de rodilla, sin que se modifique la flexión de la cadera y evitando la basculación de la pelvis, hasta conseguir la máxima extensión posible. El ángulo que resta para la extensión completa, que se considera como 0º, determina el grado de acortamiento isquiosural23,84,85.
La prueba EPR considera un cantidad de rotación pélvica y la prueba PKE se ha asociado a menos a ese movi-miento68,81. Además, estructuras solicitadas en el EPR, como la fascia profunda de la pierna, los tejidos blandos de la pelvis y las estructuras neurales, que pueden limitar la extensibilidad de los músculos, no influyen de manera determinante en el PKE.
Los datos de fiabilidad de la prueba de ángulo poplíteo se recogen en la tabla 2.
Tabla 2. Fiabilidad de la prueba de ángulo poplíteo
Prueba Sit and Reach o prueba de sentarse y alcanzarExisten diferentes variables que se deben tener en cuenta en la realización de la prueba Sit and Reach (SR) o la prueba de sentarse y alcanzar22,86,87:
– Validez de las pruebas SR y sus variables22. Las pruebas presentan una moderada validez para la medición de la flexibilidad de los músculos isquiosurales en varones (0,44 ″ r ″ 0,67) y en mujeres (0,39 ″ r ″ 0,54) (tabla 3).
– La fiabilidad intraclase para todas las pruebas es alta: r = 0,89-0,9886 (tabla 3).
Tabla 3. Fiabilidad-validez de la prueba Sit and Reach
Sit and Reach clásica23,42,86-90Esta prueba requiere un cajón especial. El sujeto evaluado se sienta en el suelo con las rodillas extendidas y las plantas de los pies apoyadas en la superficie vertical de la caja de madera, que tiene una tapa superior a 23 cm de la base donde se realiza la medición. Para la realización de la prueba se le pide al sujeto que se flexione hacia delante con sus extremidades superiores en extensión hasta lograr el mayor alcance que se medirá sobre la cubierta superior de la caja donde hay una cinta métrica. Es necesario que mantenga la posición durante 2 s antes de tomar la medi-da22,24,26,27,86,88. Serán valores positivos todos aquellos que sobrepasen la línea de la planta de los pies y negativos todos los que no alcancen91,92. García y López88 sugieren realizar 3 repeticiones y considerar la mejor puntuación de los 3 intentos.
Diferentes estudios demuestran un criterio de validez moderado para la flexibilidad de la musculatura isquiosural22,93,94,95.
La fiabilidad22 de la prueba CR clásico (CSR) en varones es r = 0,98 (CI = 0,97-0,99) y en mujeres 0,97 (CI = 0,94-0,97). La percepción de comodidad por parte del evaluado se registra en una escala; el valor 1 es lo menos confortable y 10 es lo más confortable. En el CSR la percepción de comodidad presenta valores altos (4,05 en varones y 4,50 en mujeres); además presenta la ventaja de que el procedimiento es simple y requiere poco entrenamiento de las habilidades del examinador22.
Se ha demostrado que esta prueba es fiable para medir la flexibilidad isquiosural, aunque los factores antropométricos pueden influir en los resultados93,95. Presenta una fiabilidad intraensayo de 0,98 e interensayo de 0,7987 (tabla 3).
Pese a su elevada fiabilidad y validez, algunos autores afirman que esta prueba CSR no es buena para la medición de la flexibilidad de los músculos isquiosurales en una población normal, a menos que se considere la medida total de las extremidades inferiores y superiores96,97.
Sit and Reach sin cajón o Sit and Reach modificadaSegún algunos autores, el CSR no controla la longitud de los miembros inferiores22,97,98. Por ello surge una modificación de la prueba SR, que ofrece una diferencia entre la posición final desde la posición inicial cuando el paciente se sienta en el suelo22,98.
Con el paciente sentado en el suelo con los pies separados 30 cm, formando una V con las extremidades inferiores, se coloca una regla de 23 cm entre las piernas, en el medio de la línea que forman los talones. La medición es igual que la prueba CSR pero sin cajón, tomando la referencia directamente en la cinta métrica22,98.
Diferentes estudios demuestran un criterio de validez moderado en esta prueba para la flexibilidad de la musculatura isquiosural22,50,93,94:
– Fiabilidad: en varones: 0,96 (CI = 0,93-0,98) en pierna izquierda, pierna derecha 0,97 (CI = 0,95-0,99). Este resultado que coincide para la fiabilidad de ambas extremidades de mujeres22. La fiabilidad de esta prueba en mujeres es normal-baja con r = 0,8922 (tabla 3).
La percepción de comodidad con esta prueba aumenta; es 5,72 en varones y 6,08 en mujeres22.
Back Saver Sit and ReachCalliet99 sugirió que el estiramiento simultáneo de ambos isquiosurales en la prueba CSR podría ocasionar una excesiva compresión discal principalmente a nivel lumbar, por lo que la Prudencial Fitness Test100, en 1992, propone que el sujeto evaluado se siente en el suelo y que coloque un solo pie sobre la caja y la otra extremidad la mantenga en flexión de cadera y rodilla con la planta del pie en el suelo a 5-7 cm de separación entre ambas. A partir de esta posición, el protocolo se realiza igual que la prueba CSR22,65,86,87.
La fiabilidad de la prueba BS, al igual que el CSR en varones en la pierna derecha, es r = 0,98 (CI = 0,97-0,99) en la pierna izquierda 0,93 (CI = 0,89-0,96). En mujeres para ambas extremidades es 0,97 (CI = 0,96-0,98), y ambas prueba son las que presentan mayor fiabilidad de las variantes del SR86,87 (tabla 3).
La prueba Back Saver (BS) Sit and Reach estuvo asociada significativamente para ambos miembros a la elasticidad isquiosural87.
Back Saver modificada22,93,94,95Esta prueba surge debido a las constantes sensaciones de incomodidad referida por los sujetos evaluados al realizar el BS. Para realizar esta prueba el sujeto se sienta en un banco de madera, con la pierna a medir extendida sobre el banco y la contralateral con la planta apoyada en el suelo con la rodilla a 90º de flexión. Para el registro de la medición se utiliza el sistema del VSR (regla sobre el banco). Las ventajas de esta prueba son: no se necesita cajón y la sensación de incomodidad de la extremidad inferior es minimizada22.
Diferentes estudios demuestran un criterio de validez moderado para la flexibilidad de la musculatura isquiosu-ral22,93,94,95. Comparando la validez, esta variante presenta la mayor validez de todas las pruebas SR93-95: r = 0,61-0,67 (tabla 3).
En el estudio de Hui et al22 se realizan 4 repeticiones de cada modalidad de las pruebas SR.
Esta prueba tiene una buena fiabilidad intraclase (r = 0,92 en varones y r = 0,96 en mujeres) y una moderada-buena relación con otros criterios de medición (prueba EPR): r = 0,76 varones; r = 0,81 mujeres). La validez es comparable para varones y mujeres con la prueba CSR (r = 0,74 y r = 0,71, respectivamente) y con el BS Sit and Reach (r = 0,70; r = 0,71)22 (tabla 3).
Estos resultados indican que la prueba MBS es una prueba razonablemente precisa y un método estable de medición de la flexibilidad isquiosural. Además, es más seguro y aceptado que la alternativa tradicional de la prueba CSR para personas adultas32.
Prueba distancia dedos-suelo y prueba distancia dedos-plantaLas pruebas distancia dedos-suelo (DDS) y dedos-planta (DDP) son menos discriminatorias para determinar el grado de elasticidad de la musculatura isquiosural, pero son muy sensibles para ofrecer un análisis del comportamiento de la columna vertebral durante la flexión forzada del tronco101.
Prueba distancia dedos-sueloEs una prueba de recorrido lineal en la que el sujeto se coloca sobre un cajón con las rodillas extendidas y los pies separados a la anchura de los hombros. A continuación, realiza una flexión máxima del tronco sin flexionar las rodillas, con los brazos y las palmas de las manos extendidas caudalmente sobre la regla milimetrada existente sobre el cajón, intentando alcanzar la mayor distancia posible. Serán valores positivos todos los que sobrepasen la línea de la planta de los pies, y negativos todos los que no alcan-cen50,89,90,102-106. Esta prueba posee una gran facilidad de realización, precisa escasa utilización de material y su reproducibilidad es muy alta107-110.
Como inconvenientes principales atribuidos a esta prueba, se señala la inclusión en su desarrollo de toda la flexibilidad posterior del tronco y la implicación de múltiples palancas articulares, circunstancia que condiciona los resultados obtenidos en esa prueba24,111-113.
Prueba distancia dedos-plantaEs una prueba lineal que supone la realización de una flexión de tronco máxima, con el paciente tumbado en el suelo con las rodillas extendidas, y la subsiguiente medición de la distancia existente entre la punta de los dedos de las manos y la tangente a la planta de los pies. La medición se realiza en centímetros50,114,115.
Esta prueba es fácil de realizar, precisa escasa utilización de material y su reproducibilidad es muy alta, circunstancia por la cual es ampliamente utilizada en diversas disciplinas físico-deportivas y en el campo de la investigacion10,50,107-110,114.
Sin embargo, encontramos una serie de factores que influyen negativamente en esas pruebas y pueden arrojar datos que induzcan a error, como son: características antropométricas (brazos largos con piernas cortas y viceversa) y, sobre todo, la inclusión de varios núcleos articulares (cadena posterior) en los resultados alcanzados, lo que supone una interferencia de diversas articulaciones116.
Al respecto, otros autores señalan que la participación del movimiento vertebral en la flexión completa de cadera y tronco arroja resultados no significativos en relación con la prueba DDS, por lo que a máxima flexión de tronco, la distancia lineal alcanzada supone principalmente una medición de la capacidad de extensibilidad de la musculatura isquiosural106.
La presencia de hipercifosis dorsal, hipermovilidad lumbar113 o actitud cifótica dinámica24,111 puede dar como resultado medidas incrementadas en esta prueba. Sin embargo, dentro de las pruebas en flexión de tronco destaca por su alta correlación con el resto de las pruebas clínicas en mayor medida que la prueba efectuada en bipedestación de DDS101.
Límites de cortedad isquiosuralPara definir los limites de cortedad isquiosural y sus subdivisiones, diferentes autores utilizan varias pruebas de medición de la elasticidad isquiosural (tabla 4).
Tabla 4. Límites de cortedad isquiosural en las diferentes pruebas.
Prueba EPRSe determinan los valores de normalidad en 80o utilizando la prueba de elevación de la pierna rec-ta10,14,24,30,33,36,51,117-120, aunque algunos autores disminuyan el ángulo de flexión de cadera a 75º50,120 o incluso a 70º83. Algunos de estos autores, subdividen la cortedad isquiosural en moderada o de grado I, con un intervalo de 65-75º, y la cortedad marcada o de grado II, con un ángulo menor o igual a 60º14,24,41,117,120 (tabla 4).
Prueba del ángulo poplíteoSe considera como intervalo de normalidad el establecido entre 0-15º14,24,120. Como cortedad isquiosural moderada, se consideran los valores comprendidos entre 16o y 34o, y como cortedad isquiosural marcada, un valor ≥ 35º14,24,41.
Otros estudios nos indican la cortedad isquiosural como 30º hasta la extensión de rodilla con la cadera a 90º de flexión83, e incluso otros reducen el ángulo hasta 20º hasta la extensión de la rodilla43,71,82,90,120 (tabla 4).
Prueba distancia dedos-sueloSe consideran valores normales aquellos ≥ –5 cm, cortedad moderada entre –6 y –15 cm y cortedad marcada los inferiores a –15 cm30,89,111,117,120 (tabla 4).
Prueba distancia dedos-plantaLa normalidad para los adultos se encuentra en torno a valores ≥ –5 cm; cortedad moderada o de grado I, los situados entre –6 y –15 cm, y marcada cortedad isquiosural o de grado II, los valores ″ –16 cm15,50,89,103,117. Ferrer et al14 bajan el límite del grado II a –10 cm durante el crecimiento (tabla 4).
Prueba Sit and ReachComo referencia de normalidad, se considera el valor ≥ –5 cm 42,121 (tabla 4). Por debajo de esa medida se considera cortedad isquiosural, y no se diferencia entre los límites de cortedad moderada y severa.
CONCLUSIONESExiste la necesidad de unificar criterios en torno a la evaluación de la elasticidad de la musculatura isquiosural. Sin embargo, en la actualidad, contamos con herramientas válidas y fiables para realizar una evaluación consistente, rápida y de bajo coste.
El rigor metodológico y su secuencia son fundamentales para la validez y fiabilidad de las pruebas utilizadas para la medición de la elasticidad y la posible cortedad de la musculatura isquiosural.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: F. Alburquerque Sendín. Departamento de Física, Ingeniería y Radiología Médica. Escuela Universitaria de
Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Salamanca. Donantes de sangre, s/n. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: pacoalbu@usal.es; pacoalbur@hotmail.com
Recibido el 26 de mayo de 2008. Aceptado el 5 de septiembre de 2008.