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Osteopatía Cientifica 2008;3:125-34 - DOI: 10.1016/S1886-9297(08)75761-8
Eficacia del tratamiento osteopático en la rinosinusitis crónica del adulto
Roberto Méndez Sáncheza
a ??rea de Fisioterapia. Departamento de F??sica, Ingenier??a y Radiolog??a M??dica. Escuela Universitaria de Enfermer??a y Fisioterapia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espa??a. Escuela de Osteopat??a de Madrid. Madrid. Espa??a.
Resumen
Introducción: La rinosinusitis crónica es una de las afecciones más comunes en la población en general; en los últimos años, se describieron los criterios clínicos para su diagnóstico, además del impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. El objetivo de este estudio es mostrar la eficacia del tratamiento osteopático en sujetos adultos con rinosinusitis crónica. Material y métodos: En este estudio se ha incluido 3 sujetos (mujeres) (edad corregida ± desviación estándar, 28,17 ± 3,06 años), con dolor craneofacial y diagnosticados de rinosinusitis crónica. Los parámetros analizados fueron: dos cuestionarios de diagnóstico y calidad de vida específicos de rinosinusitis (SNAQ-11 y RTF), escala visual analógica (EVA) del dolor craneofacial y algometría de presión en senos maxilares y frontales. Esta serie de casos ha seguido una línea de base múltiple BAABAB (B = ausencia de tratamiento y A = sesión de tratamiento), donde se evaluó a todos los sujetos en 7 ocasiones y recibieron 3 sesiones de tratamiento osteopático (precediendo los períodos A). Para el análisis de los resultados de medidas repetidas se realizó la prueba de Friedman para muestras relacionadas. Resultados: Existen diferencias significativas (p < 0,05) en todas las variables analizadas tras la aplicación del tratamiento osteopático. Los cuestionarios específicos de rinosinusitis descendieron sus valores de forma significativa en la presencia de síntomas y calidad de vida (SNAQ-11 (61,97%) (p = 0,008); RTF (66,80%) (p = 0,007). La EVA del dolor craneofacial descendió sus valores un 70,21%, con una significación con p = 0,008. Por último, también se obtuvieron diferencias significativas en la algometría de presión de todos los senos, aumentando su umbral de percepción de dolor a la presión entre un 25,52% (frontal izquierdo) y un 68,38% (maxilar izquierdo). Conclusiones: El tratamiento osteopático ha mostrado evidencias de su eficacia en la rinosinusitis crónica con la utilización, tanto de técnicas locales, como a distancia. Esta eficacia es significativa desde la primera sesión de tratamiento. Los resultados obtenidos muestran una reducción significativa del dolor craneofacial después del tratamiento osteopático global de pacientes con rinosinusitis crónica. Estos resultados son positivos hasta 2 semanas después de la tercera sesión de tratamiento. El tratamiento osteopático, precedido y acorde a un exhaustivo diagnóstico, tiene efectos beneficiosos en la calidad de vida de los pacientes con rinosinusitis crónica, valorado con dos cuestionarios específicos (SNAQ-11 y RTF). El tratamiento osteopático puede ser una alternativa terapéutica previa al tratamiento quirúrgico, pudiendo incluso evitar la cirugía. Este hecho debe analizarse con más profundidad en próximos estudios.
Palabras clave
Rinosinusitis, Dolor craneofacial, Osteopatía
INTRODUCCIÓN

La sinusitis o rinosinusitis se define como el conjunto de alteraciones que cursan con la inflamación de la mucosa de los diferentes senos paranasales, en los cuales podemos agrupar la posible afectación de los senos maxilares, etmoidales, frontales y esfenoidales. De forma general, la etiología, fisiopatología, clínica y tratamiento pueden considerarse idénticos, o al menos similares, y por ello se estudian conjuntamente1-4.

En el adulto, los senos paranasales que más se afectan son los senos maxilares, seguidos de las celdas etmoidales, los senos frontales y el seno esfenoidal2,4. Si están afectados todos los senos, bien unilateral o bilateralmente, se denomina pansinusitis2.

La importancia de la rinosinusitis crónica radica en gran medida, como se está viendo en los estudios realizados en los últimos años, en el impacto sobre la calidad de vida de la población en general4,5. Está considerada una de las afecciones crónicas más comunes en la población, donde los valores varían según las localizaciones1,4,6-8, y es también una de las principales causas de prescripción de antibióticos5. Algunos estudios evidencian que la rinosinusitis afecta negativamente a las relaciones sociales, reduce la actividad de los pacientes, el rendimiento en el trabajo, capacidad física, estado mental, alteraciones del sueño y del descanso. En definitiva, afecta a todas las esferas de la vida diaria de los pacientes4.

Los factores etiológicos más comunes de la rinosinusitis son la infección de vías respiratorias altas, la obstrucción de los senos por la inflamación de la mucosa por alergias y factores anatómicos5. En la mayoría de los casos, las inflamaciones son banales, con frecuencia constituyen una extensión de la patología de las fosas nasales, puesto que las inflamaciones específicas son más raras. La rinosinusitis crónica puede ser bacteriana o fúngica, o asociada a una enfermedad granulomatosa (enfermedad de Wegener, sar-coidosis)1,2,3,6. Los procesos dentarios ocasionan rinosinusitis maxilar en un 10% de los casos por gérmenes anaerobios, que determinan una fetidez característica2,6.

El mecanismo patogénico de producción de la rinosinusitis se basa en una obstrucción del meato de drenaje del seno paranasal, como consecuencia de un factor locorregional o sistémico, provocando un defecto ventilatorio intrasinusal y secundariamente un proceso inflamatorio-in-feccioso con acumulación de secreciones2,6 (fig. 1).

Figura 1. Fisiopatología general de la rinosinusitis2. pO2: presión parcial de oxígeno; pCO2: presión parcial de CO2.

Se puede clasificar la rinosinusitis según varios criterios2,3,6,9:

1. Según la localización:

– Anteriores: senos paranasales afectados que drenan en el meato medio (maxilares, frontales y etmoidales más anteriores).

– Posteriores: senos paranasales que drenan en el meato superior (celdas etmoidales más posteriores y el seno esfenoidal).

2. Según la evolución:

– Agudas: duración menor de un mes.

– Subagudas: duración entre 1 y 3 meses.

– Crónicas: duración mayor de 3 meses.

Clínicamente, la rinosinusitis crónica se caracteriza por los siguientes síntomas1,2,6,9-12:

– Cefaleas o “dolor sinusal”, que se intensifica al agacharse o al aumentar la presión en los senos, por esfuerzos, al toser, etc. También puede existir un dolor local según los senos afectados y son característicos de estos dolores la sensación de pesadez y los dolores punzantes y pulsátiles. Sensación de dolor a la presión y a la percusión sobre los senos paranasales afectados (sobre la mejilla en la rinosinusitis maxilar, sobre la frente en la rinosinusitis frontal, en el ángulo interno de la órbita en la rinosinusitis etmoidal), especialmente en las de curso agudo, con la participación de las ramas V1 y V2 del trigémino, que recogen la sensibilidad de los senos. En la inflamación de la mucosa del seno esfenoidal aparecen dolores típicos en la región occipital, temporal y en el vértex.

– Exudado o rinorrea unilateral en el adulto. El exudado puede ser incoloro y de viscosidad variable, pero la mayor parte de las ocasiones está coloreado, en presencia de infección (purulento, amarillento, verdoso, etc.). Con frecuencia suele ser no fétido; si es fétido suele ser de causa dentógena (halitosis). La exudación también puede ser posterior, cayendo por la faringe, más de los senos posteriores. Podría asociarse tos y/o estornudos.

– Disminución de la permeabilidad nasal, que puede ser alterna o permanente. Una insuficiencia respiratoria nasal unilateral, al igual que con el exudado, es típica de la rinosinusitis.

– Alteraciones del olfato, bien hiposmia o anosmia.



– Otros síntomas generales que suelen aparecer en la rinosinusitis crónica en el adulto son depresión, cansancio y alteraciones psíquicas eventuales (conducta depresiva principalmente). La fiebre sólo aparece como consecuencia de una infección general acompañante o como signo de una complicación sinusal. Alteraciones del oído.

Complicaciones. A partir de la rinosinusitis crónica pueden aparecer síntomas como consecuencia de determinadas complicaciones. Las más típicas son las que derivan de la propagación de las infecciones o alteraciones de las mucosas, fruto de la cercanía o la comunicación directa, tales como faringitis, bronquitis, conjuntivitis, eccema nasal o complicaciones endocraneales (meningitis, abscesos de localización diversa, fístulas, tromboflebitis del seno carvernoso, alteraciones endocrinas y de la visión, etc.).



El diagnóstico de la rinosinusitis no estaba bien definido hasta hace poco más de una década. Hadley y Schaefer13 establecen unos síntomas mayores y unos síntomas menores, y Van Spronsen et al14 presentan una modificación. Será positivo el diagnóstico de rinosinusitis crónica si existe la presencia de dos o más signos o síntomas mayores, uno mayor y dos o más menores, o secreciones nasales purulentas en la exploración (tabla 1)5,13. Al evolucionar los criterios han ido apareciendo diferentes cuestionarios para evaluar la afectación en diferentes aspectos de la calidad de vida de los pacientes con rinosinusitis crónica15-19.

Tabla 1

En este estudio se pretende observar el efecto del tratamiento osteopático en adultos que presentan dolores craneofaciales, con diagnóstico de rinosinusitis crónica.

Las cefaleas o los dolores craneofaciales ocupan un alto porcentaje en los pacientes que acuden al osteópata, y se sabe de la etiología multifactorial de esta sintomatología, como afecciones cervicales, temporomandibulares o del complejo estomatognático como principales causas16,20,21. En este estudio se intentan abordar los dolores craneofaciales, teniendo como objetivo específico en el tratamiento osteopático, dentro de un tratamiento global, el drenaje de los senos y normalización de las secreciones mucosas nasales y paranasales. Para ello, pretendemos valorar el efecto del tratamiento osteopático en el dolor craneofacial, en el dolor a la presión sobre los senos y en la modi-ficación de la aplicación de dos cuestionarios validados sobre diagnóstico y calidad de vida en sujetos diagnosticados de rinosinusitis: Sinonasal Assessment Questionnaire (SNAQ-11)22 y Rhinosinusitis Task Force (RTF)23.

MATERIAL Y MÉTODOSDiseño

El presente trabajo es una serie de casos con 3 sujetos y un diseño de medidas repetidas tipo BAABAB, donde B representa el período en ausencia de tratamiento desde la anterior evaluación y A representa el período posterior a una evaluación y sesión de tratamiento. El objetivo de este diseño es evaluar los posibles efectos del tratamiento osteopático en los sujetos con diagnóstico médico de rinosinusitis crónica. El estudio presenta la unión de dos modalidades de diseño de medidas repetidas (BAAB) y (ABAB).

Se realizó un total de 7 evaluaciones y 3 sesiones de tratamiento. Cada evaluación se realizó con una separación de una semana.

La primera evaluación se realizó en la consulta inicial donde el sujeto era incluido en esta serie de casos. Se realizaron la historia clínica, las primeras mediciones y cada sujeto firmó un consentimiento, habiendo sido previamente informado, para participar en el estudio. Coincidiendo con la segunda, con la tercera y con la quinta evaluaciones, se realizó una sesión de tratamiento. Siempre la evaluación era previa, evitando así los efectos inmediatos evidenciados tras el tratamiento osteopático en recientes estudios24-27.

Sujetos

En esta serie de casos participaron 3 sujetos que, de forma consecutiva, acudieron para recibir tratamiento osteopático; presentaban dolor craneofacial y con diagnóstico médico previo de rinosinusitis crónica. Los sujetos son 3 mujeres, con edades comprendidas entre los 27 y los 31 años (edad media ± desviación estándar, 28,17 ± 3,06 años), y unas medidas antropométricas con un índice de masa corporal medio de 24,65 ± 4,48 kg/m2 (20,79-25,35 kg/m2).

Todos los sujetos tenían una evolución de la rinosinusitis superior a 4 años, por tanto una rinosinusitis crónica2,3,6.

En la historia clínica de los sujetos, y para su participación en el estudio, se revisaron los criterios de exclusión, como edad inferior a 18 años, presentar alguna contraindicación al tratamiento osteopático, alguna cirugía en la esfera craneal, facial o cervical, alguna complicación propia de la rinosinusitis, fiebre, estar durante el estudio en tratamiento farmacológico o haber recibido tratamiento osteopático en los 2 meses anteriores al estudio.

Durante la primera consulta, junto con las variables a estudio, se hizo una evaluación exhaustiva de cada paciente para diseñar el protocolo de tratamiento osteopático. Destacamos los siguientes puntos evaluados en los sujetos9:

– Actitud postural en bipedestación.

– Alteraciones de las curvas vertebrales, con especial interés en la posición de la cabeza (vértebras dorsales altas, charnela cérvico-dorsal y cervicales).

– Localizaciones del dolor cráneo-facial y posibles orígenes.

– Restricciones de la movilidad pélvica y vertebral en general.

– Movilidad y pruebas específicas de la columna cervical y articulación temporomandibular.

– Movilidad de la esfera craneofacial, fundamentalmente (esfenoides, frontal, etmoides y maxilares).

Material

Camilla hidráulica de dos cuerpos. Tallímetro de pie, con precisión 0,1 cm. Báscula, con precisión de 0,1 kg. Algómetro de presión analógico (con precisión 0,1 kg/cm2), ordenador con software, sistema operativo Windows XP, paquete Microsoft office 2003 y paquete de análisis estadístico SPSS (13.0).

Procedimientos

En las evaluaciones se siguieron las siguientes pautas. Para todos los sujetos, y en todas las mediciones, los valores fueron obtenidos en horario de tarde, entre las 19:00 y las 21:00 h.

En la primera evaluación se realizaron las mediciones antropométricas para el control estadístico. Posteriormente, y en el resto de evaluaciones realizadas en el estudio, se tomaron los datos del resto de las variables en el siguiente orden: Sinonasal Assessment Questionnaire SNAQ-11 (total SNAQ-11), escala visual analógica (EVA) para el dolor craneofacial (EVA dolor), Rhinosinusitis Task Force (Total RTF) y algometría de presión sobre los senos frontales y maxilares, en total 4 puntos evaluados (dolor maxilar/frontal de-recho/izquierdo).

– SNAQ-11. Consta de 11 síntomas, los cuales debían valorarse del 0 al 5 (boqueo nasal, congestión nasal, dolor y presión facial, rinorrea, flemas/exudado retronasal, estor-nudos, tos, alteración del olfato, cefalea, dolor/plenitud de oídos y falta de sueño/cansancio/fatiga). El valor asignado debía ser el resultado de la media del síntoma durante la semana previa a la evaluación. El resultado final es la suma de los valores de cada síntoma, los valores de los dos primeros síntomas se multiplican por 3 y el tercer síntoma por 222.

– En la EVA el sujeto realiza una marca sobre una línea de 10 cm, siendo el punto de inicio (= 0) la ausencia de dolor y el final (= 10) el dolor más alto que pueda imaginar28.

– RTF, consta de 12 síntomas, que se valoran de 0 a 5 (dolor facial/presión, congestión facial, obstrucción nasal, exudado nasal o retronasal decolorado o pus, disminución del olfato, cefalea, fiebre, halitosis, fatiga, dolor dental, tos, dolor de oído/presión/plenitud). El resultado final es la suma de los valores de cada síntoma23.

– La algometría de presión se realizó localizando 4 puntos, 2 para los senos frontales, a ambos lados de la sutura metópica y por encima del arco supraciliar, y 2 para los senos maxilares, en el cuerpo del maxilar, por fuera de la eminencia canina y bajo el malar. La medición algométrica de los 4 senos fue realizada con el sujeto en decúbito supino, previa localización del punto a valorar, y teniendo en cuenta que el umbral de dolor a la presión se define como la cantidad mínima de presión necesaria para provocar dolor sobre un punto29,30.

En las intervenciones se incluyeron protocolos y técnicas osteopáticas marcadas por la evaluación realizada en la primera consulta y en sucesivos tratamientos. Se utilizaron tanto técnicas estructurales como funcionales9.

De forma resumida, podemos afirmar que se protocolizaron los tratamientos con varios objetivos terapéuticos comunes en los 3 sujetos:

– Devolver la movilidad a las zonas de restricción en el eje central (fundamentalmente pelvis, columna dorsal alta [C7-D1-D2-D3 y primera costilla], columna cervical [C0-C1-C2] y ATM).

– Equilibrar el tono y las tensiones miofasciales de la región posterior cervical y sistema hioideo.

– Eliminar las restricciones de movilidad de las suturas craneales facilitadas para facilitar el drenaje del contenido de los senos.

– Facilitar la normalización de las secreciones de la mucosa nasal y paranasal con el tratamiento del sistema neurovegetativo, simpático (dorsales altas, ganglio cervical superior, hueso temporal, nervio vidiano, ganglio esfenopalatino) y parasimpático (pares craneales VII [++] y IX, nervio vidiano, ganglio esfenopalatino)9.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 13.0.

Se ha realizado un análisis descriptivo de las variables, centrado fundamentalmente en las diferencias, expresadas en porcentajes, entre las mediciones.

Debido al número de sujetos que forman parte de este estudio, se decidió realizar un análisis inferencial de los datos no asumiendo la normalidad de la muestra. Para ello se realizó la prueba de Friedman, prueba no paramétrica, para muestras relacionadas (medidas repetidas), con el objetivo de valorar el efecto durante el estudio en la repetición de las evaluaciones. Se utilizó en todo el análisis un nivel de confianza del 95%, por lo que se han considerado valores estadísticamente significativos aquellos que presentan una p < 0,05.

RESULTADOS

Se han comparado todas las evaluaciones para poder comparar los efectos posteriores a una sesión de tratamiento y los posteriores a la ausencia de tratamiento. Con la línea de base múltiple presentada en esta serie de casos, hay 7 evaluaciones con 3 sesiones de tratamiento, de tal forma que nos quedan 3 períodos de una semana posteriores a sesiones de tratamiento y 3 períodos también de una semana posteriores a una evaluación sin tratamiento.

Análisis descriptivo

Se muestran las comparaciones de las variables entre cada una de las evaluaciones realizadas con las diferencias expresadas en porcentajes (tabla 2).

Tabla 2. Diferencias entre las mediciones en las variables, expresadas en porcentajes

Tabla 3

En los porcentajes de variación de la algometría por presión, se observa cómo las mayores variaciones, hacia un aumento del umbral del dolor a la presión, se encuentran para todos los senos entre la 2.ª y 4.ª evaluación, y entre la 5.ª y la 6.ª evaluación, períodos posteriores a sesiones de tratamiento. Los únicos valores negativos, que se refieren a las disminuciones del umbral de dolor, se encuentran en períodos posteriores a ausencia de tratamiento. El porcentaje de variación es mayor en los senos maxilares que en los frontales. También podemos ver los porcentajes de variación de los cuestionarios evaluados (SNAQ-11 y RTF) y de la EVA de dolor craneofacial. En esta ocasión, los valores negativos son los que predominan, ya que se refieren a disminuciones en los valores de los cuestionarios y la EVA del dolor, y fundamentalmente se encuentran en los períodos posteriores a sesiones de tratamiento.

En la figura 2 se representan las diferencias del dolor craneofacial evaluado con la EVA, motivo de consulta de los sujetos. Podemos así insistir sobre los resultados, observando que las mayores diferencias se encuentran entre la 2.ª y 3.ª evaluación, entre la 3.ª y 4.ª evaluación y entre la 5.ª y 6.ª evaluación. Estos tres corresponden a períodos posteriores a una sesión de tratamiento.

Figura 2. Representación de las diferencias entre las evaluaciones de la variable escala visual analógica (EVA) del dolor craneofacial.

Análisis inferencial

En un primer análisis visual (figs. 3-6) podemos ver que las principales modificaciones, en todas las variables analizadas, aparecen tras la primera sesión de tratamiento, que se realizó con la 2.ª evaluación, continuando estas modificaciones tras la segunda sesión de tratamiento, una semana después. Vemos que en la fase en ausencia de tra-En los otros 2 períodos de ausencia de tratamiento (entre la 1.ª y la 2.ª generaciones, y entre la 6.ª y la 7.ª evaluaciones), períodos dirigidos principalmente al control de los efectos de las sesiones de tratamiento, vemos cómo los valores de las diferentes variables estudiadas sufren pocas modificaciones. Este comportamiento es similar en todas las variables analizadas, SNAQ-11 y RTF en la figura 3, EVA del dolor craneofacial (fig. 4) y algometría de presión en los senos maxilares y frontales (figs. 5 y 6).

Figura 3. Representación del comportamiento de los cuestionarios Sinonasal Assessment Questionnaire (SNAQ-11) y Rhinosinusitis Task Force (RTF) en cada una de las evaluaciones realizadas.

Figura 4. Representación del comportamiento de la variable escala visual analógica del dolor craneofacial en cada una de las evaluaciones realizadas.

Figura 5. Representación del comportamiento de la algometría de presión sobre los senos maxilares en cada una de las evaluaciones realizadas.

Figura 6. Representación del comportamiento de la algometría de presión sobre los senos frontales en cada una de las evaluaciones realizadas.

En la figura 7 podemos hacer una comparación visual del comportamiento de los valores en la algometría entre los senos maxilares y los senos frontales. Como ya mencionamos en la tabla 2, los senos maxilares son más sensibles a la presión, pero también puede observarse cómo el aumento del umbral del dolor a la presión en ellos también es mucho mayor.

Figura 7. Representación del comportamiento de la algometría de presión sobre los senos maxilares y frontales en cada una de las evaluaciones realizadas.

Tras el análisis visual de los resultados, mostramos el análisis inferencial de las evaluaciones, para lo cual se realizó la prueba de Friedman, para muestras relacionadas se incluyen en este trabajo, pero también se realizaron, los análisis estadísticos asumiendo la normalidad de la muestra (la prueba de Kolmogorov-Smirnov evidenció una distribución normal de la muestra en todas las variables con una p > 0,05). Se realizó un análisis de la varianza para medidas repetidas (ANOVA) con el factor tiempo para comparar los resultados intrasujeto de las diferentes evaluaciones. Tomando de nuevo un nivel de confianza del 95%, y obteniendo también en todas las variables diferencias significativas, con una p < 0,05.

DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta los objetivos planteados para el abordaje de los sujetos con dolor craneofacial y diagnóstico de rinosinusitis crónica, podemos resaltar principalmente dos, la reducción del dolor, evaluado con la EVA del dolor craneofacial y con la algometría de presión en los senos maxilares y frontales, y en segundo lugar, la reducción del resto de síntomas propios de la rinosinusitis crónica, evaluados con dos cuestionarios sobre sintomatología y calidad de vida en pacientes diagnosticados de rinosinusitis (SNAQ-11 y RTF). Todas las variables evidenciaron, con diferencias significativas, una mejora en la sintomatología, mostrando así el efecto beneficioso del enfoque global del tratamiento osteopático en los pacientes con rinosinusitis crónica.

El tratamiento osteopático realizado se desprende de la actuación osteopática general, con un abordaje holístico y global del paciente31. Por ello se han realizado técnicas osteopáticas, tanto a distancia como locales al dolor craneofacial.

Algunos estudios muestran la existencia de efectos locales y a distancia de diferentes técnicas de tratamiento manual, tanto en parámetros funcionales26,27,32, como en el dolor32,33, aunque estos estudios no se refieren al dolor craneofacial con diagnóstico de rinosinusitis, podemos pensar que existen mecanismos similares para justificar la mejora de la sintomatología en nuestro estudio con tratamiento osteopático.

Los efectos de las manipulaciones, en el aumento de la funcionalidad vegetativa, articular y sutural, y en la reducción del dolor, podemos pensar que se deben a diversos mecanismos, aunque no hay evidencias definitivas al respecto.

En cuanto a la funcionalidad, podemos hablar de diferentes mecanismos de acción. Respecto a la reversión de las alteraciones propioceptivas aferentes y alteraciones musculares que presentan las disfunciones vertebra-les34,35, la inducción de reflejos propioceptivos aferentes tipo I y II tras una manipulación36, Taylor et al37,38 refieren una modificación del sistema sensoriomotor, mostrando en su estudio modificaciones en dos músculos del miembro superior tras una manipulación cervical, y sugieren además que las manipulaciones vertebrales no sólo tienen influencia a nivel espinal, sino que también la tienen a nivel cortical. Recientes estudios muestran diferencias, posteriores a la manipulación de segmentos dorsales39 o a tratamientos osteopáticos globales40, en los valores de glucemia, es decir, sobre el sistema nervioso autónomo, lo que justifica el tratamiento dorsal y cervical alto para intentar influir en el sistema ortosimpático de las fosas nasales en la producción de mucosidad junto con el tratamiento craneal para el sistema parasimpático9.

En cuanto a la disminución del dolor, el mecanismo podría deberse a la inhibición presináptica segmentaria de las vías del dolor y a la activación de la secreción local de endorfinas y opioides endógenos41 y, de forma no inmediata, secundaria a la mejora del equilibrio muscular craneocervical y a la mejora en la funcionalidad, mecánica y fisiológica del cráneo y macizo facial, así como la mucosa nasal y paranasal9,32,33.

Estos posibles mecanismos nos hacen pensar en la eficacia del tratamiento osteopático, dirigido a los objetivos terapéuticos planteados, en los pacientes con rinosinusitis crónica, por disminuir su dolor craneofacial y su sintomatología general, con diferencias significativas, y por la posible mejora de su esquema somatosensorial, de su biomecánica craneocervical y de su homeostasis regulando el sistema nervioso vegetativo.

En los resultados de la aplicación de los cuestionarios para el diagnóstico y control de la rinosinusitis (SNAQ-11 y RTF) se observa un descenso en la sintomatología tras la primera sesión de tratamiento; este descenso continuó hasta la última evaluación, si bien es cierto que los mayores descensos se encuentran en los períodos posteriores a las sesiones de tratamiento, lo que evidencia de nuevo el efecto inmediato del tratamiento osteopático24-27. El dolor craneofacial se reduce significativamente en el estudio, aunque en mayor medida en los períodos posteriores a las sesiones de tratamiento. En el resto de las variables sobre el dolor, presión en los senos maxilares y frontales, se ha observado un aumento del umbral del dolor a la presión sobre todos los senos; los senos frontales están todo momento con un umbral más alto, aunque con un menor aumento cuantitativo del mismo a lo largo del estudio. Esto puede deberse a una menor afectación inicial de los senos frontales respecto a los maxilares y a la menor afectación de aquéllos en la rinosinusitis crónica de forma general2,4.

Estos resultados apoyan los obtenidos por Roos et al42, que realizaron un tratamiento osteopático a una población diagnosticada de rinosinusitis crónica. Roos et al42 realizaron 5 tratamientos cada 2 semanas; los datos iniciales en la media de la sensación de dolor de cabeza eran cuantitativamente menores, 3,2 en su estudio y 7,8 en el nuestro, valorados sobre 10. Al final del estudio, sus valores descendieron hasta 1,7 y en el nuestro a 1,63. Esto nos puede hacer pensar, debido a la diferencia en los valores preintervención, que nuestros sujetos presentaban una agudización con mayor sintomatología, por lo que acudieron al osteópata expresamente con su dolor craneofacial y tras 3 tratamientos a lo largo del estudio llegaron a los mismos valores de sensación de dolor. La similitud en el dolor residual al final del tratamiento de ambos estudios puede deberse a la compleja fisiopatología de la rinosinu-sitis2,6 y a la presencia de posibles alteraciones anatómicas y fisiológicas en la mucosa nasal y paranasal5. En el cuestionario SNAQ-11, Roos et al42 obtuvieron también diferencias significativas, al igual que en nuestro estudio42.

Para valorar la calidad de vida y para la valoración del efecto del tratamiento se han utilizado 2 cuestionarios validados (SNAQ-11 y RTF)22,23. Se han utilizado estos 2 cuestionarios por su facilidad y brevedad para que los pacientes los respondan, en comparación con el SNOT-2017 o con el SF-364, los más utilizados en la bibliografía.

El tratamiento de elección en la rinosinusitis crónica es la prescripción de antibióticos y en ocasiones antiinflamatorios, y si éstos no funcionasen, la endoscopia o la cirugía5. Son numerosos los estudios que evalúan el efecto del tratamiento mediante estas medidas, con antibióticos43,44, con endoscopias45 y con cirugía46.

Nuestros resultados pueden compararse con los mostrados por otros autores recurriendo a otras estrategias terapéuticas. El tratamiento mediante antibióticos presenta resultados variables según los estudios consultados y la medicación empleada, y no existen diferencias significativas entre el pretratamiento y el postratamiento43, o sí existen44. Con la cirugía, por ejemplo, Bunzen et al45 muestran una mejoría en el dolor de cabeza tras endoscopia en el 54,5% de los pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos45, y en nuestro trabajo, en pacientes también sin pólipos, la mejora en el dolor craneofacial fue en todos los sujetos (100%), y con una mejora entre la primera sesión de tratamiento y la semana posterior a la última sesión del 70,21%. Otros autores también muestran mejoras en la sintomatología posquirúrgica4,46,22. De estos, Fahmy et al22 mostraron unas diferencias tras la cirugía del 21% en pacientes con rinosinusitis crónica evaluados con el cuestionario SNAQ-11, mientras que nuestra serie de casos experimentó una mejoría en este mismo cuestionario del 61,97% entre la 2.ª y la 6.ª evaluaciones, período que abarcaban las 3 sesiones de tratamiento.

Una vez analizados todos los resultados, consideramos necesarios más estudios en esta misma línea de trabajo, con mayor población y con un mayor seguimiento postratamiento para valorar el tratamiento a medio plazo.

CONCLUSIONES

El tratamiento ostefiopático ha mostrado evidencias de su eficacia en la rinosinusitis crónica con la utilización tanto de técnicas locales como a distancia. Esta eficacia es significativa desde la primera sesión de tratamiento.

Los resultados obtenidos muestran una reducción significativa del dolor craneofacial después del tratamiento osteopático global de pacientes con rinosinusitis crónica. Estos resultados son positivos hasta 2 semanas después de la 3.ª sesión de tratamiento.

El tratamiento osteopático, precedido y acorde con un exhaustivo diagnóstico, tiene efectos beneficiosos en la calidad de vida de los pacientes con rinosinusitis crónica, valorado con 2 cuestionarios específicos (SNAQ-11 y RTF).

El tratamiento osteopático puede ser una alternativa terapéutica previa al tratamiento quirúrgico, pudiendo incluso evitar la cirugía. Este hecho debe analizarse con más profundidad en próximos estudios.

CONFLICTO DE INTERESES

El autor declara que no tiene ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

R. Méndez Sánchez.Área de Fisioterapia. Departamento de Física, Ingeniería y Radiología Médica. Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Salamanca. Donantes de Sangre, s/n. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: ro_mendez@ usal.es

Recibido el 16 de septiembre de 2008. Aceptado el 24 de septiembre de 2008.

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