La elevación mantenida de la presión arterial (PA) por encima de 140/90 mmHg es el factor de riesgo cardiovascular más habitual. Así, está presente en algo más de la tercera parte de la población, contribuyendo notablemente a la incidencia del accidente cerebrovascular agudo, así como a las coronariopatías y otras arteriopatías. Por este motivo, la comunidad científica estudia de forma constante la mejor manera de abordar este problema: tan sólo dos años después de haberse publicado la última guía europea para el manejo de la hipertensión arterial1 (HTA), se ha publicado una revisión de los conceptos allí redactados2. Nuevamente se describe cuál es la mejor manera de tratar a los diferentes pacientes que cursan con hipertensión -diabéticos, enfermos renales, mayores de 65 años, etc.- ante la publicación de nuevos estudios específicos que aportan nuevos conocimientos. Se revisa de forma actualizada cuándo iniciar un tratamiento, qué objetivo se ha de alcanzar y cuáles son las mejores estrategias del manejo farmacológico. Pero, a pesar de todo el conjunto de conocimientos disponibles, el paciente hipertenso permanece sin alcanzar el control terapéutico deseado.
INTRODUCCIÓN
Recientemente, el estudio DISEHTAE3 analizó el diagnóstico, seguimiento y control de la HTA en España concluyendo que el diagnóstico correcto de la HTA se realiza en un porcentaje bajo de casos, el 14,3%, y que también se obtiene un bajo control de la enfermedad: sólo el 36,7% de los 1.635 pacientes seguidos entre 1999 y 2003 presentaron un control óptimo. Llama la atención de este estudio, que muestra la realidad de nuestro país, que se utilizaba combinación terapéutica en menos de la mitad de los pacientes y que, ante el mal control terapéutico, sólo se efectuaron cambios terapéuticos en el 17,4% de los pacientes. Además, esta tendencia fue aún menor en aquellos que presentaban niveles iniciales de hipertensión 140-50/90-95 mmHg. Pero si la vista se dirige hacia los pacientes diabéticos, en los que la prevalencia de HTA es 2-3 veces superior a la de los no diabéticos equivalentes, el panorama es aún peor. El estudio Brand I4 ha mostrado muy recientemente que, de una muestra de 1.588 pacientes hipertensos y diabéticos en nuestro país, el 40,3% presentaba valores de A1C <7% y sólo el 6,7% mostraba una presión arterial <130/80 mmHg. Cabe destacar que, en este estudio, la práctica totalidad de los pacientes, el 93,6%, presentaba tratamiento antihipertensivo farmacológico.
El manejo del paciente hipertenso, según se muestra en los diversos estudios nacionales e internacionales, es muy complicado en cuanto a la consecución de un objetivo de presión arterial. Se necesita de un abordaje multifactorial constante para abordar el problema. Una posible solución es la participación activa del farmacéutico en el equipo de profesionales sanitarios que entran en contacto con este tipo de pacientes.
Con el fin de evaluar la hipótesis planteada, Torres et al5 han llevado a cabo en España un estudio longitudinal, prospectivo y aleatorizado en 102 farmacias comunitarias, que evalúa la eficacia de una intervención farmacéutica en los hipertensos no controlados. La no adherencia sigue siendo un problema de gran relevancia en la no obtención del control; por ello, uno de los objetivos prioritarios consiste en incrementarla. Para su evaluación existen diversos tests6, que si bien no tienen una validez grande, sí presenta una buena predictibilidad y un fácil manejo (tabla 1).
La intervención consistió en el contacto con el paciente durante dos entrevistas iniciales, en las que se controlaba su cumplimiento además del conocimiento que poseían inicialmente sobre su tratamiento. Ante la observación de algún problema, se proponía una intervención concreta y se le suministraba un plan terapéutico, farmacológico y no farmacológico. Cada mes se controlaba de nuevo al paciente, hasta un seguimiento de 6 meses. Todos los farmacéuticos siguieron un programa previo de formación.
ANÁLISIS DEL ESTUDIO
Este estudio confirma los datos presentados anteriormente: el 63,2% de los pacientes presentaba un mal control de su PA, a pesar de estar siendo tratados. Tras la intervención farmacéutica, el grupo de intervención redujo su PAS a los 3 meses en 16,08 mmHg (IC95: 13,3-18,7) mientras que el GC lo hizo en 11,0 mmHg (IC95: 8,1-13,8), con una diferencia de 5,08 mmHg (IC95: 1,13-9,02). Al cabo de 6 meses, la diferencia aumentó hasta 6,21 mmHg (IC95: 2,12-10,29). Hay que resaltar que el GC, en el que no se implementaba intervención alguna sino que se seguía un modelo habitual, redujo su PAS y PAD en 14,7 y 4,92 mmHg respectivamente, lo cual hay que tenerlo muy en cuenta a la hora de interpretar los resultados: como es habitual, una muestra de pacientes sometida a estudio evoluciona espontáneamente de forma positiva por el mero hecho de ser estudiada. En este caso se observa muy probablemente un efecto Hawthorne, induciendo de forma involuntaria a los pacientes a seguir más adecuadamente el tratamiento prescrito, mejorando así sus niveles de PA.
La intervención se asocia positivamente con un incremento de cambios en la medicación respecto del GC: 41,7 versus 22,7%. Ello rompe probablemente un factor importante para el mantenimiento de la falta de control de la HTA: la inercia médica al cambio. La modificación del medicamento y/o su dosis, así como la incorporación de politerapia, son factores decisivos para la obtención del objetivo terapéutico
Muy interesante es una prolongación del estudio, por la que se observa nuevamente a los dos grupos de pacientes, GI y GC, al cabo de 12 meses de haber finalizado el mismo. Casi la mitad de las farmacias continuaron realizando seguimiento a los pacientes y se siguió observando una diferencia significativa en el grado de control de la HTA en el GI respecto del GC: 67,2 versus 37%. Es probable, asimismo, que el desarrollo de una intervención rompa también una inercia farmacéutica.
CONCLUSIONES
Los autores concluyen que la intervención farmacéutica realizada en pacientes hipertensos que presentan cifras de mal control se asocia con un aumento del nivel de control, un aumento de la adherencia al tratamiento y una mayor detección y corrección de problemas relacionados con los medicamentos.
SIGLAS UTILIZADAS
A1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial; GC: grupo control; GI: grupo de intervención; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.