Clasificación, prevención y tratamiento
En el caso de que un paciente presente cefaleas crónicas diarias y utilice analgésicos regularmente, podría pensarse que ha sido la cefalea la que ha motivado la administración de los medicamentos, y no al contrario. En el presente artículo se analiza el concepto, la etiopatogenia, la clasificación, la prevención y el tratamiento de una enfermedad, la cefalea crónica diaria, que tiene en el abuso de medicamentos uno de sus principales factores etiológicos.
La cefalea es un importante problema de salud, no tanto por la gravedad general del proceso como por su elevada prevalencia, las repercusiones negativas sobre el ámbito social y laboral y la merma de la calidad de vida del enfermo. Desde la perspectiva sanitaria, la elevada frecuencia de la cefalea da lugar a un número muy elevado de consultas, tanto en atención primaria como en atención especializada.
Concepto
El término cefalea crónica diaria se utiliza para hacer referencia a un grupo muy heterogéneo de cefaleas, cuya característica común es la cronicidad. Así pues, cuando un paciente presenta cefalea al menos 15 días al mes durante un período de 6 meses, se encuadra dentro de la entidad clínica conocida como cefalea crónica diaria.
La prevalencia de esta enfermedad es del 2-3%. La mayor parte de los casos proviene de cuadros transformados de cefaleas, que inicialmente fueron episódicas, y menos del 20% puede considerarse como cefaleas desde su inicio.
Los criterios diagnósticos de la cefalea crónica diaria se establecen de acuerdo con los siguientes parámetros:
• Frecuencia: debe presentarse al menos durante 15 días al mes.
• Tiempo de duración: durante un período de 6 meses.
• Ausencia de causa orgánica o estructural.
La clasificación más aceptada es la propuesta por Silberstein et al, que se refleja en la tabla 1.
Los factores que probablemente intervienen en la cronificación de una cefalea son el uso excesivo de analgésicos o ergóticos y un perfil anormal de la personalidad, que incluye depresión y estrés o situaciones traumáticas.
Etiopatogenia
Actualmente son varios los mecanismos admitidos en la etiopatogenia de la cefalea crónica diaria:
• La dinámica de los neurotransmisores. Se ha sugerido que puede haber una alteración de base en el neurotransmisor o en el receptor o una anomalía cronobiológica en los sistemas serotoninérgicos y monoaminérgicos.
• También se puede producir, especialmente en los consumidores crónicos de analgésicos, una infrarregulación o supresión del sistema antinociceptivo, ya previamente anómalo o suprimido en los pacientes con cefalea, lo que daría lugar a la cefalea crónica diaria. Tiene importancia señalar el hecho de que
en pacientes no cefaleicos que consumen grandes dosis de analgésicos, como los artríticos, no se produce esta cefalea por efecto rebote. Esto parece indicar que para que se produzca este tipo de cefalea se requiere una predisposición o vulnerabilidad inicial.
• Por otra parte, la mayoría de los medicamentos con efecto en el tratamiento de la cefalea crónica diaria actúa sobre mecanismos serotoninérgicos, tanto en la liberación como en la recaptación del neurotransmisor. Esto sugiere que la serotonina puede desempeñar un importante papel en la generación y el mantenimiento de este trastorno. También se han encontrado alteraciones en los valores de betaendorfina, tanto en la depresión como en las cefaleas crónicas.
• Finalmente, deben considerarse los factores genéticos, ya que en un alto porcentaje de pacientes con cefalea crónica diaria existe historia familiar de cefaleas. En algunas familias, incluso, se observa un importante número de afectados por cefalea crónica diaria.
El término cefalea crónica diaria se utiliza para hacer referencia a un grupo muy heterogéneo de cefaleas, cuya característica común es la cronicidad
Trastornos asociados
En los pacientes con cefalea crónica diaria aparecen con frecuencia alteraciones del sueño, síntomas ansiosodepresivos y abuso de analgésicos. El estrés y la aparición de factores traumáticos en la vida del paciente pueden contribuir también a la cronificación de la cefalea. Al mismo tiempo, se ha encontrado una incidencia mayor a la esperada de abuso de tóxicos y alcoholismo.
La coexistencia de depresión y cefalea crónica diaria es un aspecto de gran interés, puesto que podría tratarse de una depresión reactiva a la cefalea crónica. Sin embargo, puede haber una conexión biológica entre estos dos desórdenes. Los neurotransmisores que se alteran en los trastornos depresivos son, en general, los mismos afectados por cefaleas, lo que sugiere una correlación entre estas dos enfermedades. Muchos cefaleicos presentan depresión y, de igual forma, la cefalea es la queja somática más frecuente de los pacientes deprimidos.
Por otra parte, en relación con la cefalea crónica diaria y los trastornos del sueño, es frecuente que los pacientes con trastornos del sueño experimenten cefalea matutina, especialmente en la apnea del sueño. En general, los pacientes con cefalea, habitualmente refieren menor cantidad de horas de sueño, mayor dificultad en la conciliación y su continuación, sueño insuficiente y fatiga.
Actualmente se sabe que la cefalea y la estructura del sueño están recíprocamente relacionadas, por lo que la presencia de dolor puede alterar la estructura del sueño, de igual manera que los cambios en el patrón del sueño pueden precipitar o incrementar el dolor de la cefalea. Asimismo, se sugiere que los medicamentos abortivos y profilácticos tienen un impacto sobre la estructura del sueño.
Abuso de analgésicos
La explicación inicial que surge al intentar relacionar la ingesta de analgésicos con la cefalea crónica diaria es pensar que el paciente consume más analgésicos porque la cefalea empeora.
Sin embargo, si se piensa que en la mayoría de los casos la supresión de los analgésicos produce un síndrome de abstinencia, mejora significativamente el cuadro clínico y permite recuperar la eficacia de la medicación preventiva, parece lógico suponer que el abuso de analgésicos y compuestos ergóticos puede contribuir notablemente al desarrollo de la cefalea crónica diaria.
Si bien no hay datos exactos sobre la dosis crítica de analgésicos que pueden producir la cefalea por efecto rebote o farmacoinducida, a título operativo se consideran abuso de analgésicos las situaciones descritas en la tabla 2.
Estas cantidades son útiles a la hora de establecer criterios de acuerdo entre los estudios, pero debe tenerse en cuenta que en pacientes individuales puede producirse cefalea farmacoinducida, incluso con dosis menores.
Por otra parte, también se ha descrito este cuadro asociado a la administración cotidiana de algunos triptanes, como sumatriptán, zolmitriptán, naratriptán y rizatriptán.
Diferentes mecanismos pueden contribuir al proceso de transformación de la cefalea original en una cefalea por abuso de analgésicos, aunque todos los estudios coinciden en la existencia de una predisposición en el paciente cefaleico para el desarrollo de esta cefalea crónica.
Algunos autores postulan que la toma crónica de analgésicos causa una supresión o baja regulación de un sistema antinociceptivo previamente anómalo, lo que originaría la cefalea crónica diaria.
En algunos pacientes pueden ser importantes los factores psicológicos, por el componente de condicionamiento positivo que representa el consumo de analgésicos.
Sin embargo, hay otros pacientes en los que aparece cefalea crónica sin que haya un uso crónico de analgésicos. De la misma forma, hay pacientes que no mejoran al disminuir la toma de analgésicos. Todo esto indica que el abuso de analgésicos no es necesario en todos los pacientes para la instauración y mantenimiento de la cefalea crónica diaria.
Todos los estudios coinciden en la existencia de una predisposición en el paciente cefaleico para el desarrollo de cefalea crónica diaria
Clasificación
Según sus características clínicas, pueden encontrarse distintos tipos de cefalea crónica diaria. A continuación se analizan las cefaleas primarias de larga duración: migraña transformada, cefalea de tensión crónica, cefalea crónica de inicio reciente y hemicránea continua.
Migraña transformada
Es la forma más frecuente de cefalea crónica diaria. Suele aparecer en pacientes con historia previa de migraña episódica, generalmente de inicio entre la segunda y tercera décadas de la vida y con una evolución de 15-20 años.
Puede tener características tanto de cefalea tensional, que es lo más frecuente, como de migraña, en cuyo caso los síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia) son menos prominentes.
Al mismo tiempo pueden persistir características migrañosas, como la unilateralidad de la cefalea, el empeoramiento premenstrual y la existencia de factores desencadenantes (fig. 1). La historia familiar de migraña aparece habitualmente.
Fig. 1. Factores desencadenantes de migraña.
También hay casos en los que, sobre una cefalea constante, aparecen episodios de cefalea migrañosa, con síntomas menos frecuentes e intensos que durante un ataque típico de migraña.
Esta coexistencia de características migrañosas y tensionales hizo que se formulara la hipótesis de una relación de continuidad clínica entre la migraña y la cefalea tensional, por lo que se creó el término de cefalea mixta o complejo migraña-cefalea tensional.
En la migraña transformada pueden darse o no abuso de analgésicos, aunque es más frecuente que la transformación se produzca en enfermos con abuso de analgésicos.
Cefalea tensional crónica
La cefalea crónica diaria puede presentarse en pacientes con historia previa de cefalea tensional episódica (fig. 2), que progresivamente va apareciendo con una mayor frecuencia, hasta que finalmente se produce su cronificación.
Fig. 2. Factores desencadenantes de cefalea tensional.
Esta cefalea suele ser difusa y bilateral y afecta frecuentemente a la parte posterior de la cabeza y al cuello. A menudo se refiere como dolor en banda o como cinta frontal, en tanto que en otras ocasiones se localiza en el vértex como presión. Su intensidad suele ser leve-moderada.
Algunos síntomas moderados de náuseas, fotofobia y fonofobia pueden ser compatibles con el diagnóstico de cefalea tensional crónica.
Al igual que la migraña transformada, la cefalea tensional crónica puede presentarse o no asociada al uso crónico de analgésicos. Estudios realizados en estos pacientes sugieren la existencia de una alteración de la neurotransmisión serotoninérgica central, aun en ausencia de síntomas depresivos.
En la tabla 3 se establecen las diferencias que hay entre la migraña transformada y la cefalea tensional crónica.
Habitualmente, los pacientes cefaleicos desconocen que la sobreutilización de analgésicos y la automedicación pueden empeorar y cronificar su cefalea
Cefalea crónica de inicio reciente
La cefalea crónica de inicio reciente es un tipo de cefalea crónica diaria que aparece en pacientes sin historia previa de cefalea episódica.
El inicio de la cefalea puede ser abrupto y, en muchos casos, el paciente puede recordar el momento en que comenzó el dolor. En general, estos pacientes son más jóvenes que los que presentan migraña transformada.
Las características del dolor habitualmente recuerdan a la cefalea tensional, aunque en estos pacientes no suele haber una evolución progresiva de una cefalea previa. Este tipo de cefalea puede estar o no asociado con el abuso de analgésicos.
La etiología de esta cefalea no está clara, aunque se ha sugerido una posible relación con un síndrome posvírico, por lo que se ha barajado que se puede deber a los cambios inmunitarios inducidos por el virus de Epstein-Barr. Sin embargo, también se ha considerado una posible etiología ligada a diferentes infecciones crónicas. En general, se considera como una alteración heterogénea, de origen multifactorial.
Hemicránea continua
Es una cefalea infrecuente, sensible a la indometacina, caracterizada por un dolor unilateral, continuo, con exacerbaciones en su intensidad. No se suele desencadenar por los movimientos del cuello, aunque en ocasiones se encuentran puntos sensibles.
Durante las exacerbaciones, el dolor se acompaña de síntomas autonómicos ipsilaterales como lagrimeo, inyección conjuntival, rinorrea, edema periorbitario y ptosis.
Esta cefalea puede presentarse tanto en forma continua como en forma remitente; en la primera la cefalea es diaria durante años, y en la segunda hay períodos de cefalea diaria que alternan con remisiones libres de dolor.
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA
El papel preventivo del farmacéutico
Respecto a la cefalea crónica diaria, un aspecto importante es la prevención. Habitualmente, los pacientes cefaleicos desconocen que la sobreutilización de los analgésicos y la automedicación pueden empeorar y cronificar su cefalea. Muchos pacientes sólo acuden a la consulta médica cuando su cefalea es muy frecuente o muy intensa, por lo que en muchas ocasiones se pierde la oportunidad de un diagnóstico y tratamiento que permita romper este círculo.
El farmacéutico comunitario, dada su cercanía a la población, puede y debe educar sobre el uso correcto de los medicamentos, por lo que deberá hacer especial hincapié en las nefastas consecuencias que puede tener el uso abusivo de los analgésicos en enfermedades como la cefalea, que si no se diagnostica y trata adecuadamente puede cronificarse, lo que da lugar a un trastorno que disminuye notablemente la calidad de vida del paciente, además de suponer un ingente consumo de recursos sanitarios.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes que presentan cefalea crónica diaria es muy discutido y controvertido. Han sido numerosas las estrategias que se han llevado a cabo, si bien todas ellas implican varias fases comunes (fig. 3): en primer lugar, es necesario retirar la excesiva medicación que consumen estos pacientes, para después instaurar una terapia preventiva.
Fig. 3. Fases de la cefalea crónica diaria.
Usualmente, el manejo de la cefalea crónica diaria se realiza en el ambulatorio. Sin embargo, la existencia de pacientes refractarios o con múltiples comorbilidades asociadas, tanto médicas como psicológicas, hace del manejo hospitalario una necesidad.
El abordaje terapéutico de esta enfermedad implica las siguientes fases:
• Supresión de la medicación analgésica a la que el paciente se encuentra habituado.
• Indicación de diversos agentes farmacológicos para cortar el círculo de la cefalea continua.
• Inicio de un tratamiento profiláctico.
• Instauración de tratamiento no farmacológico.
Medidas generales
El primer punto que hay que considerar para el tratamiento de la cefalea crónica diaria es la educación del paciente; esta educación es fundamental para conseguir el control de la enfermedad y la eliminación del uso diario de analgésicos, en el caso de que éste se produzca.
Así pues, ésta es la base para poder plantear un tratamiento profiláctico efectivo que mejore la cefalea. La participación del paciente en este tratamiento es crítica para la consecución del éxito terapéutico. También puede servir de ayuda el seguimiento de un calendario de cefaleas que favorezca la toma de responsabilidades por parte del paciente, para evitar ciertos factores desencadenantes del dolor, y que permita modificar la pauta de tratamiento en función de las características de este dolor.
Otros pilares que tampoco deben descuidarse en aras de lograr el éxito terapéutico son los siguientes: descartar que no se trata de una cefalea secundaria, diagnosticar correctamente la cefalea primaria e identificar posibles trastornos psiquiátricos asociados.
En numerosas ocasiones el descarte de una cefalea secundaria tiene más importancia para el paciente que para el propio médico, pues éste, tras realizar una anamnesis y una exploración neurológica indicativas de cefalea primaria, puede llevar a cabo una prueba de neuroimagen, con el fin de demostrar al paciente la benignidad de la cefalea. No hay que olvidar que el éxito terapéutico en la cefalea crónica diaria exige la colaboración clave del paciente, por lo que es fundamental la completa eliminación de todos los analgésicos motivo de abuso.
Discontinuación del abuso de analgésicos
En los casos de cefalea crónica diaria en los que hay un excesivo consumo de analgésicos o derivados ergóticos, el factor más importante para el control de la cefalea es la eliminación del uso diario de medicación sintomática.
El abuso de analgésicos hace que para la cefalea refractaria sea necesario otro tipo de tratamiento, pues los convencionales son absolutamente ineficaces. En ocasiones, no es fácil convencer al paciente de que su problema reside precisamente en la solución a ese problema, que son los analgésicos y los derivados ergóticos. Esta es una de las razones que justifican la necesidad de una excelente relación entre el profesional de la salud y el paciente.
El efecto rebote es la condición clínica en la que el uso crónico de medicación sintomática causa un aumento en la frecuencia e intensidad del dolor. La supresión de los analgésicos origina un cuadro de cefalea de rebote grave, acompañada con frecuencia de náuseas, vómitos, ansiedad y otros síntomas menos habituales, como taquicardia, temblor, calambres, diarrea o dolor abdominal. La intensidad del cuadro viene condicionada por la dosis, el tiempo de utilización y el tipo de fármaco utilizado.
En la mayoría de los pacientes la supresión de los analgésicos debe hacerse de forma brusca, salvo en los que consumen benzodiacepinas, barbitúricos o ergotamina.
En general, esta supresión suele llevarse a cabo de forma ambulatoria, especialmente cuando se trata de pacientes colaboradores, motivados y que consumen únicamente analgésicos.
Si fracasa la deshabituación ambulatoria, en los pacientes con otras enfermedades asociadas, o cuando haya consumo de narcóticos, barbitúricos o codeína junto con los analgésicos, estará indicado el ingreso hospitalario para iniciar la desintoxicación.
El programa de tratamiento hospitalario está destinado a facilitar la desintoxicación y tratamiento del síndrome de abstinencia, el uso de farmacoterapia más agresiva, la modificación dietética, la identificación y restricción de factores agravantes, la intervención familiar y psicológica, la regulación cronobiológica y el establecimiento de programas educacionales.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la cefalea crónica diaria incluye el uso de antidepresivos, antiepilépticos, relajantes musculares, ergotamínicos, agonistas serotoninérgicos y ansiolíticos, entre otros.
La efectividad de estos medicamentos parece estar relacionada con su efecto de estabilización neuronal.
Estos fármacos pueden utilizarse en monoterapia, biterapia o politerapia, de acuerdo con la gravedad, el perfil farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos y la respuesta terapéutica obtenida.
Tratamiento sintomático
El tratamiento de los episodios agudos de dolor, fundamentalmente en los pacientes que no abusan de analgésicos, pasa por la utilización de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), triptanes, ergóticos como la dihidroergotamina e incluso narcóticos.
Dentro de los AINE, el más utilizado en la práctica diaria es el naproxeno, asociado en caso de sensación nauseosa a antieméticos como metoclopramida o proclorperacina intravenosa. Otros AINE, como el ibuprofeno, han demostrado también su gran eficacia en el tratamiento de las cefaleas.
Actualmente, en cuadros resistentes al tratamiento con estos fármacos se emplean los triptanes en su forma oral, subcutánea o intranasal. Estos fármacos resultan más eficaces en el tratamiento de migrañas transformadas en comparación con otros medicamentos empleados en épocas pasadas, como es el caso de la dihidroergotamina, que continúa usándose actualmente. Los triptanos tienen también acción antiemética, por lo que no precisan asociarse con medicamentos específicamente antieméticos.
Con anterioridad a la aparición de los triptanes, y aun actualmente en casos de dolor prolongado, se emplea la dihidroergotamina, en forma intravenosa y durante 24-48 h. Se asocia a antieméticos y la dosis recomendada es 0,5 mg cada 6 h durante 48 h hasta la desaparición del dolor.
En casos de cefalea resistente al tratamiento sintomático se han empleado los corticoides, que también se pueden administrar por vía intramuscular.
El manejo de todos estos fármacos tiene que ser cuidadoso, ya que hay que intentar prevenir la aparición de cefalea de rebote.
En la tabla 4 se relacionan los principales fármacos utilizados en el tratamiento sintomático de la cefalea.
Tratamiento profiláctico
Los pacientes con cefalea crónica diaria precisan de la instauración de un tratamiento profiláctico, aunque deberán asumir que este tratamiento será ineficaz si continúa el abuso de analgésicos.
La efectividad de este tratamiento no es inmediata, ya que puede retrasarse hasta en 3-6 semanas desde su instauración.
Se aconseja iniciar el tratamiento con dosis bajas, que se irán incrementando progresivamente hasta que se consiga controlar la sintomatología o aparezcan efectos secundarios.
Si fracasa el tratamiento con el fármaco elegido es conveniente utilizar un medicamento perteneciente a otro grupo terapéutico; se prefiere, de entrada, la monoterapia, aunque se admite que en algunos pacientes puede ser necesaria la politerapia.
Las posibles opciones terapéuticas se describen a continuación.
Los antidepresivos y, preferiblemente, los tricíclicos se usan frecuentemente en la prevención de la cefalea crónica; el más empleado es la amitriptilina, que se usa en dosis de 25 mg inicialmente, para posteriormente ir aumentando la dosificación a razón de 25 mg por semana, hasta alcanzar la dosis media, que es de 75 mg/día, en un sola toma nocturna.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son otro grupo de fármacos antidepresivos que se muestran eficaces en el tratamiento preventivo de la cefalea crónica diaria. Puesto que es muy frecuente la comorbilidad de la cefalea crónica diaria y los síntomas ansiosodepresivos, estos psicofármacos resultan especialmente efectivos.
Los bloqueadores-β, tratamiento profiláctico de elección de la migraña, se emplean también en la cefalea crónica diaria, fundamentalmente en la migraña transformada. Hay cierta controversia sobre la posibilidad de que el tratamiento con estos fármacos agrave los síntomas depresivos. Se emplean dosis progresivas de propanolol hasta alcanzar 40-120 mg/día en tres dosis. Los efectos secundarios más frecuentes son bradicardia e hipotensión.
El ácido valproico recientemente se ha mostrado eficaz como preventivo de las crisis de migraña. Las dosis empleadas suelen ser menores a las utilizadas en la epilepsia, oscilan entre 400 y 1.500 mg/día, pero suele ser suficiente con 250 mg dos veces al día.
En múltiples ocasiones es preciso asociar fármacos de distintos grupos para lograr el correcto control de la sintomatología. Los antidepresivos suelen asociarse con bloqueadores-β, mientras que el ácido valproico puede asociarse con cualquiera de ellos.
En la tabla 5 se relacionan los principales fármacos utilizados en el tratamiento profiláctico de la cefalea.
Tratamiento no farmacológico
El paciente aquejado de cefalea crónica diaria también puede beneficiarse con tratamientos coadyuvantes. Las técnicas de biofeedback, el entrenamiento antiestrés, la psicoterapia, la ayuda familiar, el cese del consumo de tabaco o cafeína y otras medidas dietéticas son algunos de los aspectos que ayudan a mejorar esta enfermedad.
Hay evidencia de que la cefalea puede estar influenciada por factores cronobiológicos. Por ello, la terapia cronobiológica también debe considerarse en los programas de tratamiento. Mantener unos horarios estables de sueño, de dieta, ejercicios y otras actividades diarias puede mejorar la cefalea. De igual forma, la ruptura de estos esquemas la empeora.
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