este artículo analiza el papel del entrenamiento con simulación para formar a las enfermeras y reducir los errores clínicos, y describe un proyecto de investigación elaborado para establecer la efectividad de la práctica consciente y la tecnología de simulación.
LOS PLANES DE ESTUDIO NACIONALES del grado de enfermería han establecido puntos de referencia para asegurar que la formación y las experiencias clínicas sean suficientes para preparar a profesionales competentes. La preocupación por la seguridad ha aumentado porque las enfermeras recién graduadas con menos de 1 año de experiencia en el cuidado de pacientes están implicadas en el 49-53% de los actos de negligencia médicos. Las caídas de pacientes, los errores de medicación y los incidentes de no proporcionar ayuda a tiempo se encuentran entre los errores más frecuentemente registrados en que se ven implicadas las nuevas enfermeras1–3.
El objetivo de los planes de estudio de enfermería es crear profesionales formados capaces de ofrecer cuidados a pacientes de una manera segura, muy competente y calificada. Tanto la National League for Nursing como el State Board of Nursing estadounidenses defienden el entrenamiento con simulación, una herramienta cada vez más importante en la formación de enfermería. Este artículo analiza el papel del entrenamiento con simulación en la formación de las enfermeras y en la reducción de los errores clínicos, y describe un proyecto de investigación elaborado para establecer la efectividad de la práctica consciente y la tecnología de simulación.
Directa y prácticaLa simulación proporciona oportunidades de aprendizaje realistas y centradas en el estudiante5. La práctica consciente es el proceso de formación de estudiantes para que realicen tareas específicas de manera repetitiva con retroalimentación inmediata para mejorar aún más esas habilidades6. La práctica repetitiva con la evaluación inmediata del profesorado y la retroalimentación electrónica reforzada, incorporada en un simulador de realidad virtual, permite a los estudiantes convertirse en personal competente, reflexionar sobre sus habilidades y mejorar su rendimiento7. También da a los estudiantes tiempo para perfeccionar y mejorar sus habilidades motrices para realizar tareas de manera intuitiva8. La práctica de habilidades clínicas fomenta la autoeficacia, lo que ayudará a los estudiantes a realizar la transición del contenido didáctico aprendido en el laboratorio de simulación a las aplicaciones prácticas en el ámbito de los cuidados sanitarios9.
La evaluación clínica de las habilidades y el pensamiento crítico de los estudiantes de enfermería es compleja. Los profesores fomentan el aprendizaje en el entorno clínico, pero mantienen al mismo tiempo los estándares de práctica y evalúan las habilidades10.
Las facultades de enfermería cuentan con una historia con entornos simulados y observación directa para formar a los estudiantes y evaluar sus habilidades11. Sin embargo, la evaluación de la confianza ha constituido, en gran medida, un proceso subjetivo con estrategias de evaluación menos específicas. La autoeficacia es un factor importante en el desarrollo clínico, y la investigación ha demostrado que la confianza de un individuo es un indicador del rendimiento competente en situaciones nuevas9,12.
Un nuevo paradigma para reducir erroresLos errores médicos evitables en los hospitales son la tercera causa de muerte en Estados Unidos después de las enfermedades cardíacas y el cáncer13. En 1999, el Institute of Medicine publicó To Err is Human: Building a Safer Health System14. Este informe histórico advertía del alcance de los errores médicos y las importantes brechas en la calidad14. Desde entonces, los médicos, los gobiernos federales y estatales, y el público han estado estudiando por qué los errores médicos son tan frecuentes y continúan buscando formas de reducir su incidencia15. La práctica de habilidades clínicas fomenta la autoeficacia, lo que ayudará a los estudiantes a realizar la transición del contenido didáctico aprendido en el laboratorio de simulación a las aplicaciones prácticas en el ámbito de los cuidados sanitarios.
La formación clínica representa un nuevo paradigma en la atención sanitaria como una de las formas más importantes de garantizar la seguridad y mejorar los resultados del paciente16. Según una encuesta nacional de 2012, el profesorado de enfermería clínica pasa el 69% de su tiempo observando a los estudiantes de enfermería cuando demuestran sus habilidades clínicas17. Las formadoras de enfermería deben preparar a los estudiantes para que puedan entrar en el complejo entorno de la atención sanitaria con el conocimiento necesario para ofrecer cuidados seguros al paciente18. El entrenamiento con simulación es un medio para lograr ese fin.
Esta experiencia de simulación es extremadamente realista y ofrece al alumno un alto nivel de interactividad. El simulador de alta fidelidad es un maniquí de cuerpo entero que imita las funciones del cuerpo humano.
Simulación con maniquíEste enfoque se basa en un simulador con maniquí humano de tamaño real que representa a un paciente para enseñar todas las habilidades, desde el abordaje básico del paciente hasta algunas habilidades de enfermería más avanzadas, incluida la medición no invasiva de la presión arterial, y la auscultación y el reconocimiento de los sonidos normales y anómalos del corazón, los pulmones y los intestinos.
Entrenador de tareasUn entrenador de tareas es un modelo que representa una parte o una región del cuerpo, como un brazo o el abdomen. Estos dispositivos se utilizan para enseñar habilidades manuales para apoyar el entrenamiento en habilidades de procedimientos.
Para preparar a las enfermeras para el entorno clínico de manera efectiva, los formadores deben emplear estrategias basadas en la evidencia. La efectividad de la simulación y la práctica consciente en la formación, mejora y memorización de las habilidades clínicas está bien documentada. Aprender habilidades motrices clínicas cambia permanentemente la capacidad del estudiante de rendir de manera competente y memorizar una habilidad requiere práctica8,19. El objetivo de la práctica consciente es inculcar a los estudiantes la capacidad de aplicar intervenciones sólidas y coherentes, así como practicar y mantener las habilidades clínicas20 (v. el cuadro Herramientas didácticas).
La práctica consciente es un enfoque centrado en un objetivo bien definido, no la repetición sin sentido de una tarea6,21,22. El desarrollo de la confianza y habilidades clínicas requiere que los estudiantes de enfermería pasen suficiente tiempo practicando en el laboratorio de simulación, reciban retroalimentación inmediata sobre la técnica y la ejecución, y reflexionen sobre la experiencia6,20-22. Además, la implementación práctica de los principios de la práctica consciente, junto con la repetición de habilidades cognitivas o psicomotrices, la evaluación rigurosa de las habilidades y la retroalimentación específica conduce a un rendimiento mejor23.
El aumento de la autoeficacia es un ingrediente importante para fomentar la confianza a medida que los estudiantes de enfermería desarrollan grupos de habilidades que se trasladan a entornos clínicos9,24. La confianza de un individuo puede mejorarse gracias al entrenamiento con simulación, lo que produce mayor conocimiento y anima a usar el pensamiento crítico12,25. Para fomentar la autoeficacia, los formadores de enfermería deben apoyar a pequeños grupos en situación de aprendizaje con comentarios personales y ofrecer muchas oportunidades para que los estudiantes participen en prácticas conscientes9,12.
Simuladores más sofisticadosA medida que la popularidad del entrenamiento con simulación en formación en enfermería ha aumentado, se ha asistido a un desarrollo prolífico de simuladores más sofisticados4. Una encuesta nacional de 2011 comunicó que el 91% de los planes de estudio de enfermería previos a la licenciatura en Estados Unidos utilizan simulación de alta o mediana fidelidad12.
Aunque el entrenamiento con simulación ha asumido un papel más importante en la formación de enfermería, no está completamente integrado en el desarrollo de habilidades de las enfermeras en ejercicio26. En los cursos de las especialidades médico-quirúrgica, obstétrica y pediátrica se utilizó con mayor frecuencia la simulación de alta y mediana fidelidad a partir de 201427.
Las habilidades clínicas básicas se enseñan, por regla general, en la primera parte de un plan de estudios de enfermería. Un metaanálisis de 53 estudios realizado en 2011 demostró que las habilidades clínicas que se enseñaron, pero no se practicaron, produjeron un déficit importante de habilidades. Sin práctica ni uso durante 1 año, los investigadores encontraron que el participante medio rinde al 92% de su nivel de habilidad inicial8.
Las formadoras de enfermería conocen el valor de la experiencia práctica para desarrollar habilidades y el dominio de los fundamentos, y dependen más del entrenamiento con simulación para ofrecer experiencias de aprendizaje a los estudiantes de enfermería28. La simulación se utiliza para instruir a los estudiantes de enfermería de pregrado sobre los cuidados al paciente como una herramienta de enseñanza práctica y repetitiva5,29,30. Se necesita más investigación para demostrar que la simulación puede incorporarse a la formación de enfermería.
Probar la tecnología de simulaciónLos autores se embarcaron en un proyecto elaborado para probar la efectividad de la práctica consciente, la tecnología de simulación y las sesiones formativas para desarrollar la confianza y las habilidades clínicas de los estudiantes de enfermería. El proyecto se basó en la siguiente pregunta de investigación: si se utiliza la práctica consciente y la tecnología de simulación, ¿cómo afecta a las habilidades y a la confianza en las habilidades clínicas de estudiantes de segundo año de enfermería en el segundo semestre un proyecto integral de evaluación de habilidades clínicas?
Los participantes en el proyecto eran estudiantes de grado en el segundo semestre de su segundo año que utilizaron la práctica consciente para la adquisición de habilidades clínicas en un laboratorio de simulación de habilidades. A los estudiantes se les dio orientación y supervisión por parte del profesorado, y tuvieron la oportunidad de practicar habilidades específicas en el laboratorio de simulación antes de que se evaluaran sus habilidades y dominio de estas.
Propuesto por primera vez en 1980, el modelo Dreyfus de adquisición de habilidades proporcionó el marco para este proyecto. Hubert y Stuart Dreyfus identificaron cinco etapas de desarrollo:
- •
Principiante.
- •
Principiante avanzado.
- •
Competente.
- •
Eficiente.
- •
Experto31.
Patricia Benner aplicó por primera vez el modelo y las etapas de Dreyfus a la enfermería32,33. Cada nivel se construye sobre el siguiente a medida que el estudiante va avanzando por las etapas, adquiriendo conocimientos, habilidades, percepciones, intuición y experiencia32.El grupo de muestra estaba compuesto por 40 estudiantes adultos (mayores de 18 años) de enfermería, 8 hombres y 32 mujeres, que asistían a una escuela universitaria de enfermería en una universidad privada reconocida oficialmente por la New England Association of Schools and Colleges y la Commission on Collegiate Nursing Education. Todos los participantes habían finalizado satisfactoriamente los cursos de evaluación de la salud y matemáticas para los medicamentos, y cada uno de ellos estaba inscrito en un curso de fundamentos de enfermería en ese momento. Los estudiantes hablaban inglés, tenían edades diferentes y pertenecían a etnias y sexos diferentes (v. el cuadro datos demográficos).
MetodologíaPara el análisis se utilizaron un diseño de prueba previa-prueba posterior y una evaluación sumativa al final del proyecto. Además, se administró un cuestionario de habilidades clínicas (CCQ, clinical competency questionnaire) para la recopilación de datos en las fases de prueba previa y prueba posterior. Los CCQ representaban dos categorías: comportamientos profesionales de enfermería y habilidades y destrezas22.
Seleccionados por su alta coherencia interna y fiabilidad, los CCQ utilizaron una escala Likert de 5 puntos para medir los autoinformes de habilidades clínicas de estudiantes universitarios de enfermería. Los autores del CCQ concedieron el permiso para utilizar y modificar el cuestionario para que este se adaptara a la población del estudio34 (v. el cuadro Cuestionario de habilidades clínicas).
En las fases de la prueba previa y la prueba posterior, los participantes calificaron las competencias de habilidades y los comportamientos profesionales en una escala de Likert del 1 al 5 (consulte la clave al pie del recuadro).
| Destrezas y habilidades: | Comportamientos profesionales de enfermería: |
| □ Realización y documentación de la evaluación de la salud del paciente | □ Seguir las precauciones de salud y seguridad |
| □ Respuesta de preguntas de pacientes o familiares | □ Tomar las medidas adecuadas para prevenir o reducir el riesgo de lesiones personales |
| □ Formación a los pacientes o familias con conocimientos sobre los cuidados relacionados con la enfermedad | □ Tomar las medidas adecuadas para prevenir o reducir el riesgo de lesiones a los pacientes |
| □ Desarrollo del plan de cuidados a pacientes | □ Prevención de la aparición de problemas en pacientes |
| □ I nforme de cambio de turno utilizando SBAR | □ Cumplimiento de la regulación de la confidencialidad de pacientes y familiares |
| □ Rutinas de higiene y cuidados diarios | □ Demostrar la competencia cultural |
| □ Proporcionar medidas de descanso y confort | □ Cumplimiento de las normas éticas y legales de la práctica |
| □ Evaluación de nutrición y balance hídrico | □ Mantener una apariencia, vestimenta y conducta adecuadas |
| □ Evaluación de la eliminación | □ Entender los derechos del paciente |
| □ Actividades de asistencia y movilidad, y cambio de postura | □ Reconocer y maximizar la oportunidad de aprender |
| □ Brindar apoyo emocional y psicosocial | □ Aplicar las medidas y recursos adecuados para la resolución de problemas |
| □ Cambio de la botella o bolsa de líquido intravenoso | □ Aplicar o aceptar críticas constructivas |
| □ Administración de antibiótico intravenoso secundario | □ Aplicar el pensamiento crítico al cuidado del paciente |
| □ Administración de medicamentos en Z e intramuscular | □ Comunicarse verbalmente con terminología precisa y adecuada de manera oportuna con los pacientes y las familias |
| □ Inyección subcutánea | □ Comunicarse verbalmente con terminología precisa y apropiada de manera oportuna con los profesionales sanitarios |
| □ Administración de medicamentos orales | □ Comprender y apoyar los objetivos del grupo |
| □ Técnicas estériles | |
| □ Realización de drenaje postural y percusión, y administración de oxigenoterapia | |
| □ Colocación y evaluación de sondas nasogástricas, incluida la documentación, las pruebas de pH gástrico, las precauciones de aspiración, el lavado, la administración de medicamentos y la alimentación (continua, en bolo y por gravedad) y la comprobación de orina residual | |
| □ Colocación, alimentación y cuidado de la sonda de gastrostomía, así como evaluación y cambio de apósitos en función de la necesidad | |
| □ Cuidado de la herida |
Clave:
- 1.
No tengo ni idea.
- 2.
En teoría lo sé, pero no tengo confianza en absoluto en la práctica.
- 3.
En teoría lo sé y, aunque puedo realizar algunas partes en la práctica de manera independiente, necesito supervisión que esté disponible.
- 4.
En teoría lo sé, soy competente en la práctica, pero necesito fuentes de supervisión localizables.
- 5.
En teoría lo sé y soy competente en la práctica sin supervisión.
El proyecto se elaboró para impulsar una cultura de seguridad al aumentar las habilidades clínicas de las enfermeras que atienden a pacientes hospitalizados y se llevó a cabo en el laboratorio de simulación vital en la escuela universitaria de enfermería. La implementación comenzó en el semestre de primavera. El curso de Fundamentos de Enfermería tuvo tres secciones. Cada una se presentaba dos veces por semana durante 3 horas y los estudiantes participaron un total de 48 horas. Cada sección contaba con 12-14 estudiantes y 3 instructores experimentados entre el profesorado, cada uno de los cuales tomó como referencia las habilidades y técnicas de enfermería clínica que aparecían en el libro de texto para que la formación fuera coherente.
El proyecto se presentó el primer día de clase y el equipo de evaluación independiente repartió copias impresas de la prueba previa al CCQ en el laboratorio clínico. El CCQ se rellenó aproximadamente en 10 minutos. Se incluyó un documento de consentimiento informado con la portada de la encuesta. Los nombres de los estudiantes se transformaron en los correspondientes números de identificación para la prueba posterior.
Entre las habilidades clínicas que cubrió el curso de Fundamentos pueden citarse las siguientes:
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Higiene de manos.
- •
Constantes vitales.
- •
Ponerse y quitarse el equipo de protección personal.
- •
Documentación.
- •
Mecánica corporal.
- •
Baño y arreglo de la cama.
- •
Administración segura de medicamentos.
- •
Movilidad y postura.
- •
Evaluación y cuidado de heridas.
- •
Nutrición y alimentación.
- •
Nutrición parenteral.
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Colocación, alimentación y cuidado de la sonda de gastrostomía, así como evaluación y cambio de apósitos en caso de necesidad.
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Colocación, introducción, documentación, prueba del pH gástrico, precauciones de aspiración, purgado, administración de medicamentos y alimentación (continua, en bolo y por gravedad) y control de residuos de la sonda nasogástrica.
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Alimentación por la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea y programación de la bomba de alimentación.
Después de 8 semanas, los estudiantes terminaron una prueba posterior al CCQ y realizaron una evaluación clínica objetiva y estructurada (OSCE) en el laboratorio de simulación. Se utilizó un supuesto de simulación clínica basado en la evidencia para evaluar las habilidades clínicas de los estudiantes sobre la OSCE, que probaba las habilidades y la confianza en la realización de evaluaciones de la cabeza a los pies, la administración de medicamentos, las evaluaciones de heridas quirúrgicas y la documentación completa de la historia clínica electrónica.
Los profesores formadores evaluaron la OSCE final de los estudiantes uno a uno. Se recopilaron los datos de la prueba posterior de un total de 39 participantes y solo faltó un estudiante durante el semestre.
El programa mostró que el uso de la tecnología de simulación es un medio eficaz para mejorar las habilidades clínicas y, en última instancia, para mejorar los resultados del paciente.
Resultados y limitacionesEl principal resultado fue mejorar el autoinforme de los estudiantes de enfermería sobre la percepción de las habilidades y la confianza clínica. Ese objetivo se cumplió durante la fase de implementación de 8 semanas. La medición de la prueba posterior aumentó el 37,26% respecto a la medición previa a la prueba (v. el cuadro Diferencia comparada: de la prueba previa a la prueba posterior al CCQ).
Un análisis de la confianza mostró a ocho estudiantes con una percepción de exceso de confianza, que se calificaron a sí mismos más alto de lo que lo hizo el profesorado. La calificación de un estudiante se ajustaba a la del profesorado y los 30 estudiantes restantes se atribuyeron calificaciones más bajas que las que les puso el profesorado (v. el cuadro Autocalificaciones de la prueba posterior al CCQ de los grupos 1, 2 y 3, y OSCE). Una diferencia comparada indicó que los estudiantes subestimaron sus propias habilidades clínicas respecto a sus calificaciones en la OSCE (v. el cuadro Diferencia comparada: prueba posterior al CCQ y evaluación de la OSCE del profesorado).
Los estudiantes apreciaron la lista de comprobación de habilidades clínicas para registrar sus logros, lo que ayudó a identificar metas claras y alcanzables de manera gradual. Las tareas estructuradas redujeron las percepciones de incertidumbre, correspondientes a un rendimiento y una satisfacción mayores35.
A pesar de los mejores resultados de rendimiento, el proyecto tenía varias limitaciones. Dado el pequeño número de participantes de una sola universidad, los resultados no se pueden generalizar a estudiantes de enfermería de otros entornos o países. Reproducir el proyecto con un tamaño de muestra más grande ofrecería más evidencia para respaldar la práctica consciente y la simulación como un enfoque educativo basado en la evidencia.
Otra limitación es el diseño del instrumento CCQ como una herramienta de autoevaluación, que mide las habilidades clínicas percibidas y no el rendimiento real del estudiante34. Además, como los mismos profesores que dieron el curso calificaron la OSCE final, la falta de objetividad tenía el potencial de ser una limitación.
Implicaciones en la formación y la práctica
Una de las principales implicaciones en la práctica es la defensa de una cultura de seguridad del paciente. El programa mostró que el uso de la tecnología de simulación es un medio eficaz para mejorar las habilidades clínicas y, en última instancia, para mejorar los resultados del paciente. La difusión del conocimiento obtenido a partir de este programa clínico debería mejorar la seguridad del paciente. También debería ayudar a los profesores de enfermería a satisfacer la demanda de enfermeras con una buena formación y, al mismo tiempo, a fomentar la seguridad.
A su vez, los estudiantes recibieron educación sobre fundamentos de enfermería. La demostración de los profesores, la supervisión cercana, la orientación y la posibilidad de practicar habilidades específicas en el laboratorio de simulación varias veces gracias a la práctica consciente antes de demostrar las habilidades y el dominio fue muy eficaz. Además, la lista de comprobación de habilidades es una herramienta que puede aumentar aún más el proceso de aprendizaje de los estudiantes de enfermería en un entorno simulado.
Investigación continua
La investigación adicional podría incluir evaluar las habilidades clínicas de las nuevas enfermeras graduadas a los 3, 6 y 12 meses después de la graduación. De acuerdo con la teoría de principiante a experto de Benner, las recién graduadas poseen una experiencia clínica limitada y pocas están listas para proporcionar cuidados seguros y eficaces a los pacientes22,32. La evaluación de la competencia clínica de los recién graduados y la correlación de los datos con su probabilidad de continuar siendo empleadas satisfactoriamente como enfermeras durante el primer año podría proporcionar información valiosa a los empleadores y comentarios potencialmente valiosos para los programas de colocación laboral de las escuelas de enfermería. El objetivo general será utilizar esta información para comprender los desafíos a los cuales se enfrentan las enfermeras principiantes en los entornos clínicos y preparar mejor a los estudiantes.
ConclusiónLa innovadora tecnología de simulación se puede utilizar para evaluar las habilidades de los estudiantes de enfermería en la adquisición de habilidades clínicas y para registrar esas habilidades en una lista de comprobación. Un enfoque que incluyó sesiones educativas, demostraciones de habilidades clínicas por parte del profesorado, demostraciones repetidas de esas habilidades, pruebas previas y posteriores al CCQ, y una OSCE para evaluar las habilidades clínicas, fue efectivo. La retroalimentación sobre el rendimiento de los estudiantes es un aspecto importante de la práctica consciente y facilita el desarrollo de las habilidades y la confianza en la práctica clínica.
El proyecto demostró los beneficios que conlleva apoyar la adquisición de habilidades clínicas y la documentación en una lista de comprobación de habilidades. Es muy probable que los estudiantes de enfermería que se presentan a un programa de práctica consciente en un laboratorio de simulación sean competentes y tengan confianza para realizar esas habilidades de manera segura en el entorno de atención al paciente. Los hallazgos de este proyecto también apoyan la medición continua de las habilidades clínicas de los estudiantes de enfermería y la percepción de la confianza en esas habilidades.
Protección de los seres humanosLa aprobación de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad como estado exento se obtuvo antes de la implementación. La participación en el proyecto de los estudiantes de enfermería fue voluntaria. La participación en la prueba previa y la prueba posterior al CCQ fue voluntaria. Los profesores explicaron el propósito y los procedimientos del proyecto a los estudiantes de segundo curso del grado de enfermería y se abordaron las preguntas de los estudiantes.■
Llynne C. Kiernan es profesora adjunta de enfermería en la Norwich University School of Nursing en Northfield, Vermont.
La autora ha declarado no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.
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