Una enfermera confundió dos escalas de dosificación en un vasito dosificador de plástico para la administración de soluciones orales, midiendo incorrectamente una dosis de sulfato de morfina solución oral 20mg/ml para un paciente en tratamiento con opioides, lo cual provocó la muerte del enfermo. La enfermera se equivocó al leer la escala, marcando cucharadas como mililitros y administró el volumen de cada cucharada como si fuera 1ml. Una cucharada equivale a 3,7ml, por lo que el paciente recibió una dosis de cerca de 75mg de morfina. El enfermo fue hallado muerto varias horas más tarde.
Los vasitos de medicación con más de una escala de dosificación pueden producir confusiones. En lugar de vasitos, la administración de soluciones orales debería hacerse usando las jeringas orales con escalas de medida en mililitros, y de forma ideal, estas solo deberían presentar la escala en mililitros.
Puesto que este error provocó una lesión grave o, en este caso, la muerte del paciente, se activó una alerta por parte de la National Alert Network para advertir de este riesgo a los profesionales de la salud. Consulte la alerta completa en http://www.ismp.org/NAN/default.asp
Los informes descritos en esta sección se reciben a travès del programa de notificación de errores de medicación ISMP. Informe de errores, casi errores o situaciones peligrosas al Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en el http://www.ismp.org, 1-800-FAIL Safe, o ismpinfo@ismp.org. Michael R. Cohen es miembro del comitè editorial de Nursing2015.