LAS ÚLTIMAS NOTICIAS sobre la contaminación del agua han concienciado a los pacientes no solo de las toxinas y productos químicos que pueden contaminar el agua de suministro, sino también de las infecciones transmitidas por el agua. Una de estas infecciones es la enfermedad del legionario, que se contrae al aspirar agua o al inhalar gotas de agua pulverizada que contengan la bacteria gramnegativa Legionella.
Las bacterias pueden infectar los pulmones y provocar neumonía1,2La mayoría de casos de enfermedad del legionario están causados por Legionella pneumophila serogrupo 1. Sin embargo, se han identificado más de 50 cepas de Legionella, y aproximadamente 30 son infecciosas para humanos1. La bacteria Legionella se encuentra naturalmente en agua dulce en muy bajos niveles con pocas probabilidades de causar enfermedades. No obstante, la bacteria se multiplica rápidamente en agua que no recibe buen tratamiento y que se conserva a una temperatura cálida.
La enfermedad del legionario no se contagia de persona a persona. Si en una zona geográfica se origina un brote, es porque varios individuos han estado expuestos a una fuente contaminada común2. El brote que bautizó la enfermedad apareció en una convención de legionarios en Filadelfia en 1976. Se han notificado otros brotes en Nueva York, Quincy, Illinois, San Quentin, California y Genesee County, en Michigan3.
Solamente el 5% de las personas expuestas a bacterias Legionella desarrollarán la enfermedad del legionario; el 90% desarrollará una versión más leve de la infección, llamada fiebre de Pontiac4. Finalmente, la enfermedad del legionario es mortal para el 5-30% de las personas que sufren la enfermedad2. Se han notificado índices de mortalidad de más del 40% entre las exposiciones asociadas con la asistencia sanitaria5,6.
EpidemiologíaAunque la enfermedad del legionario es una enfermedad de declaración obligatoria en todo los Estados Unidos, se diagnostica menos de lo que se debería1. De hecho, los datos extraídos de pruebas exhaustivas en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad llevaron a los investigadores a concluir que solo se notifica a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) el 5% de casos reales de enfermedad del legionario1. Aun con esta baja notificación de casos de la enfermedad, la cantidad de casos documentados se ha incrementado significativamente desde 2000. Esto puede reflejar un aumento de casos reales, mejoras en el diagnóstico y la notificación, o una combinación de factores6. El brote que dio nombre a la enfermedad apareció en una convención de legionarios en Filadelfia en 1976.
La incidencia de la enfermedad del legionario varía significativamente según la estación: un 62% de los casos ocurren en verano y a principios de otoño1. El aumento de casos nuevos de enfermedad del legionario se asocia con el aumento de la temperatura ambiental y de las precipitaciones a causa del cambio climático mundial7. Las personas con más riesgo son las mayores de 50 años, fumadoras o exfumadoras, con enfermedad pulmonar crónica y las que tienen el sistema inmunitario afectado o suprimido2.
NotificaciónLa enfermedad del legionario es de notificación obligatoria a las autoridades sanitarias en todos los estados de Estados Unidos. Se han implantado dos sistemas de vigilancia, el National Notifiable Disease Surveillance System y el Supplemental Legionnaires Disease Surveillance System, para controlar los brotes de la enfermedad3. La notificación ayuda a hacer un seguimiento de la carga de la enfermedad en diferentes poblaciones, así como a identificar qué brotes deben contenerse. La exposición asociada con la atención sanitaria es especialmente preocupante porque puede afectar a un gran número de personas en riesgo y se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad3,5. Por motivos informativos, pregunte a los pacientes si han estado expuestos a gotas de agua pulverizada, viajes u hospitalizaciones en los últimos 14 días6.
Signos y síntomasNormalmente los pacientes con enfermedad del legionario presentan neumonía en las observaciones clínicas y radiográficas de 2 a 10 días después de la exposición a las bacterias2. Puede darse un periodo prodrómico con cefalea, mialgia, fatiga y anorexia. A medida que avanza la enfermedad, es frecuente que haya tos, dificultad respiratoria y fiebre alta con bradicardia relativa. Estos son signos y síntomas típicos también de otras neumonías bacterianas, lo cual complica el diagnóstico y la notificación. No obstante, las manifestaciones intestinales y neurológicas de la infección indican que es por Legionella, sobre todo si el paciente ha estado en bañeras de hidromasaje, de viaje, o si recientemente ha estado ingresado en el hospital1.
Los pacientes que desarrollan una forma de Legionella más leve, la fiebre de Pontiac, tendrán fiebre y mialgia, normalmente al cabo de 3 días de la exposición, pero no desarrollan neumonía. La fiebre de Pontiac es más frecuente en personas jóvenes y por lo general es autolimitante2.
DiagnósticoA menudo el diagnóstico de la enfermedad del legionario incluye una radiografía torácica, cultivo de esputo y prueba de antígeno en orina. El cultivo de secreciones de vías respiratorias inferiores se sigue considerando la prueba de referencia para detectar esta enfermedad1. En algunas circunstancias, como cuando se requiere un diagnóstico urgente, el profesional puede recurrir al análisis de ADN de la reacción en cadena de la polimerasa6. Aunque en el 70-80% de los casos se utiliza la prueba de antígeno en orina, hay que tener en cuenta que a pesar de su alta sensibilidad (de 80% a 90%) para la enfermedad del legionario por L. pneumophila serogrupo 1, tiene mucha menos sensibilidad (inferior al 50%) para otras cepas6. Por lo tanto, la prueba de antígeno en orina no determina inequívocamente si se trata de la enfermedad del legionario o no.
TratamientoSi al paciente se le diagnostica enfermedad del legionario, hay que iniciar un tratamiento antibiótico según las directrices actualizadas para la neumonía adquirida en la comunidad3. Entre los antibióticos más eficaces se encuentran los recientes macrólidos (especialmente azitromicina), la doxiciclina y las quinolonas (especialmente levofloxacino) 1,8. Hay que estar atentos a los signos y síntomas de complicaciones como la insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y afectación del sistema nervioso central6. Los pacientes puede requerir asistencia respiratoria y oxigenación suplementaria. Es fundamental evaluar el estado de hidratación, sobre todo en pacientes con signos y síntomas gastrointestinales6. Hay que controlar de cerca la fiebre y no interrumpir el tratamiento con antibióticos hasta que el paciente esté normotérmico durante 48-72 horas6. Si los pacientes reciben el alta durante el tratamiento con antibióticos, hay que informarles de que es importante que lo completen. Como la enfermedad del legionario no se transmite de persona a persona, no es necesario tomar medidas de precaución de contagio1. Los pacientes con fiebre de Pontiac no suelen requerir antibióticos ni ingreso hospitalario. No obstante, cuando se detecta suele ser un indicativo de contaminación ambiental, por lo que las enfermeras deben atender al paciente con medidas rápidas de detección para evitar más casos de enfermedad del legionario1. Frecuentemente los brotes se asocian con la contaminación de redes hidráulicas complejas, incluidas las de los hospitales.
Para prevenir la enfermedad del legionario, las comunidades deben tratar y conservar adecuadamente las redes hidráulicas. Esto incluye el agua para beber y ducharse, las bañeras de hidromasaje, las fuentes decorativas y las torres de refrigeración que utilizan los grandes sistemas de aire acondicionado2. Las enfermeras deben asegurarse de utilizar solamente agua estéril en el equipo de terapia respiratoria en aerosol y de desinfectar este equipo adecuadamente6.
La evolución demográfica y los factores de riesgo medioambientales en los países desarrollados incrementan el número de personas en riesgo de infección1. Estos factores incluyen el envejecimiento de la población y el deterioro de las infraestructuras hidráulicas en este país. Los brotes se suelen asociar con la contaminación de los sistemas hidráulicos complejos, entre ellos los de hoteles, hospitales y barcos de crucero2. Los informes indican que la legionela se pueden detectar en el 12-70% de los sistemas de abastecimiento de agua caliente de los hospitales1.
Como la bacteria Legionella es un parásito intracelular, es incluso más resistente al tratamiento con cloro que la E. coli5. La corrosión del hierro de las tuberías viejas consume cloro y dificulta asegurarse de que el agua del grifo contiene el nivel de cloro adecuado9,10. Mantener el agua a menos de 20°C o a más de 50°C también puede ayudar a interrumpir la replicación de la bacteria en los sistemas hidráulicos1. Los planes de gestión de la seguridad del agua deben incluir análisis regulares y el tratamiento adecuado en todas las instalaciones. ■
La autora ha declarado no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.