INCLUSO LAS PACIENTES SANAS, de bajo riesgo, pueden sufrir emergencias obstétricas como una hemorragia posparto (HPP). Sin embargo, puesto que las emergencias obstétricas son poco frecuentes y muy sensibles al tiempo de abordaje, los miembros del equipo pueden tener dificultades en dar una respuesta eficiente y con la suficiente seguridad.
Este artículo describe cómo una organización empleó la simulación para entrenar al grupo en trabajo en equipo y comunicación eficaz, para responder de forma efectiva ante una paciente con HPP.
Comprender la cuestiónLa HPP se define como la pérdida de 1.000 ml de sangre o más en las primeras 24 horas después del parto y hasta la 12.ª semana del puerperio1. Esta urgencia vital es una de las principales causas de mortalidad materna. Puesto que el sangrado debido a HPP es difícil de cuantificar de forma precisa, generalmente se subestima.
El tratamiento se basa en las manifestaciones clínicas y el tipo de parto, y el objetivo principal es detener la hemorragia2.
La HPP se diagnostica cuando existe una pérdida de sangre de 1.000 ml o superior, junto con signos y síntomas de hipovolemia, que provoca inestabilidad hemodinámica en las primeras 24 horas después del expulsivo3,4. Puesto que la detección precoz es fundamental para mejorar los resultados clínicos, todos los profesionales del área materno-infantil deberían tener los conocimientos para identificar y tratar la HPP. La formación con simulación permite a los miembros de un equipo de salud realizar prácticas con situaciones de pacientes de alto riesgo y baja frecuencia, en un entorno controlado.
Un proyecto del hospitalLos miembros del equipo de un hospital materno-infantil de 152 camas, que quisieran responder ante una emergencia obstétrica, fueron invitados a participar en la simulación de un caso de HPP en la sala de partos. Se empleó como escenario un simulador materno-infantil de alta fidelidad, con una sesión posterior de debriefing. El simulador de alta fidelidad integra aspectos de la fisiología materno-fetal que se emplea para el entrenamiento en la atención al parto y otros escenarios, tanto frecuentes como excepcionales4.
La sala de partos del hospital tiene 15 habitaciones individuales, 4 camas de recuperación y 8 camas de cribado, y en todas se promueven los cuidados centrados en la familia. La planta genera unas 2.800 altas de bebés anuales y tiene una unidad propia de obstetricia de alto riesgo.
El programa general de simulación de esta institución es multidisciplinar y da servicio a todos los departamentos clínicos y académicos. El programa emplea tecnología de simulación y metodología de estandarización de pacientes para proporcionar experiencias de aprendizaje con simulación realista y de alta calidad.
Su visión es mejorar la preparación de los profesionales, tanto en lo propio de cada disciplina como en el trabajo interprofesional. Puesto que la infraestructura del programa se ha diseñado expresa y exclusivamente para dar servicio a toda la organización, se promueven y se facilitan las colaboraciones entre servicios clínicos y departamentos académicos.
Identificar la necesidadEl objetivo de este proyecto fue doble: contribuir a que el hospital pudiera acreditarse en la Certificación de Cuidados Perinatales de la Joint Comission y proporcionar formación práctica al personal de nueva incorporación a la sala de partos. Para conseguir la certificación, la Joint Comission pide que la organización demuestre su capacidad para prestar atención coordinada centrada en el paciente, identifique los embarazos o partos de alto riesgo y proporcione un adecuado manejo y tratamiento.
El entrenamiento multidisciplinar con simulación ofrece al personal las herramientas necesarias para cubrir estas exigencias5.
En septiembre de 2015, el director de gestión de calidad del hospital contactó con el programa de simulación para solicitar ayuda en la provisión de formación multidisciplinar con simulación. Antes de empezar la formación con simulación en la sala de partos, el equipo de entrenamiento y mejora de la ejecución se reunió para establecer el programa formativo, la programación, la logística y los objetivos de aprendizaje.
El equipo estaba formado por dos académicos (enfermeras doctoras), el director del programa de calidad, un obstetra, un ginecólogo, una enfermera de formación y un representante del banco de sangre. Se eligió, como primera opción, la HPP porque recientemente se había elaborado un protocolo de HPP en el centro y también porque la morbimortalidad materna por HPP es elevada. Desde 2014, se notificaron 65 casos de muerte materna, la mayoría de ellos a causa de una hemorragia6. Según el American College of Obstetrics and Gynecology, la morbilidad materna es un resultado no deseado en el proceso de parto que genera consecuencias a la madre, a corto o largo plazo7.
La preparación de los profesionales en el abordaje de la HPP era una preocupación importante para el obstetra que acudía a las reuniones del equipo de mejora de la ejecución del hospital. Debido al incremento en el número de enfermeras de reciente incorporación en la sala de partos, muchos miembros del equipo disponían de poca experiencia y desconocían cómo identificar y actuar ante una paciente con HPP. El equipo de mejora de la ejecución recomendó la formación con simulación para contribuir a identificar los déficits de formación de los profesionales y para facilitar que el personal temporal, las enfermeras y los profesionales del banco de sangre pudieran practicar en el manejo de la HPP según el nuevo protocolo de hemorragia materna desarrollado en el centro.
Un enfoque multidisciplinar in situSegún la Joint Comission, los errores de comunicación y de trabajo en equipo son la causa principal de los eventos adversos obstétricos8. La formación con simulación para los profesionales mejora las habilidades de comunicación y de trabajo en equipo9.
A diferencia de la formación con simulación en un laboratorio de prácticas, la simulación in situ se integra en el entorno clínico físico, lo cual proporciona un modo de potenciar la fiabilidad y la seguridad de los procesos y sistemas clínicos10. Se escogió la modalidad de formación con simulación in situ porque los métodos didácticos tradicionales no pueden proporcionar la experiencia clínica a los profesionales necesaria para mejorar la comunicación y el trabajo en equipo.
Las simulaciones in situ son adecuadas para los equipos y maximizan el aprendizaje, puesto que les permite practicar en un entorno familiar. Este enfoque también proporciona una forma de evaluar y analizar los aspectos de los sistemas que afectan a la atención al paciente11. Los modos de formación con simulación en laboratorio no serían tan efectivos, por las dificultades logísticas, especialmente las simulaciones del turno de tarde.
El abordaje de las pacientes con HPP requiere un enfoque multidisciplinar y la formación colaborativa es ideal pare ello. La formación práctica multidisciplinar implica a dos o más grupos profesionales, que aprenden con, de y entre ellos para mejorar la colaboración y construir un mejor sistema de atención centrada en el paciente12.
En la formación con simulación en el ámbito obstétrico había representantes de distintas disciplinas. Entre los miembros del equipo (N=48) había médicos residentes, enfermeras, personal del banco de sangre, profesionales de anestesia, terapia cardiorrespiratoria, farmacia, administrativos y secretarias de unidad.
Cuando había disponibilidad, también participaban estudiantes de medicina, enfermería y personal técnico. En una sesión de formación con simulación participaban unos siete u ocho profesionales del equipo y todos fueron invitados a participar.
Aunque el personal de farmacia no participa directamente en el escenario de la simulación, se les notificaba que se iba a realizar la simulación por si se requería preparar medicación simulada. El personal de admisiones tampoco asistía porque su rol en la simulación era esencialmente asegurarse de que los datos de ingreso de la paciente simulado se introducían el sistema.
Se esperaba que todos los miembros del equipo multidisciplinar aprendieran a manejar esta emergencia obstétrica y, a su vez, comprendieran el rol de cada miembro del equipo en su abordaje. Montgomery et al. concluyeron que la atención sanitaria es más efectiva si se presta en equipo13. La National Academy of Medicine (antes denominada Institute of Medicine) recomienda dotar de recursos la formación multidisciplinar y la colaboración interprofesional para fomentar el trabajo en equipo y la mejora de la ejecución en la práctica clínica14,15.
Formación y simulación en hemorragia pospartoUn mes antes de iniciar la formación con simulación, el formador de la unidad presentó a los profesionales la información sobre preparación y simulación en HPP a través del sistema de formación online del hospital (v. el cuadro Programa electrónico de formación con presimulación en hemorragia posparto). El objetivo de esta información era preparar al equipo para la formación con simulación y gestionar las expectativas sobre la simulación. El equipo de mejora académica y de la ejecución clínica quería ofrecer tiempo suficiente a los miembros del equipo clínico para que pudieran revisar la información antes de participar en la sesión formativa, por lo que se pactó un periodo de un mes.
El escenario de simulación se desarrolló empleando una experiencia clínica simulada de HPP preconfigurada. Con permiso de su desarrollador, fue modificada por el equipo académico. Se empleó un simulador de alta fidelidad para la formación con simulación. También se requirieron otros materiales y equipamientos, tales como una camilla, monitores fetales y uterinos, una sonda de taponamiento con balón uterino, una cureta uterina y otros utensilios específicos para el escenario, como medicamentos, productos sanguíneos y sueros simulados.
La formación con simulación se realizó en la sala de partos, con los equipos del turno de día y de noche.
El maniquí de simulación fue trasladado a la sala de partos y ubicado en una de las habitaciones. El profesorado explicó el funcionamiento del simulador y animó a los profesionales a plantear preguntas antes de empezar.
Posteriormente, los docentes proporcionaron información introductoria al equipo, como, por ejemplo, antecedentes de la paciente y situación clínica, incluyendo los signos vitales. Entonces, el equipo procedió a actuar, empezando con la valoración de la paciente, la inserción de un catéter venoso periférico, la administración de oxigenoterapia, la preparación de material, incluido un set de HPP, la preparación y administración de medicación, la comunicación telefónica con otros departamentos y el registro en la historia clínica electrónica de la paciente simulada.
Al finalizar cada escenario de simulación, los docentes y el obstetra realizaban una sesión breve de intercambio de impresiones con el equipo. Se animaba a los asistentes a ser honestos y directos en sus expresiones. Como resultado, se identificaron aspectos clave de mejora relacionados principalmente con la comunicación, tales como el lenguaje a emplear al contactar con el banco de sangre o la información que la enfermera necesitaba transmitir al médico residente a su llegada a la habitación. También se identificaron aspectos de mejora logísticos relacionados con el material y el aparataje, la programación y el personal. Se realizaron demostraciones de procedimientos cada vez que fue necesario; por ejemplo, el manejo de la sonda de taponamiento con balón uterino.
Información introductoria
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Hechos sobre la HPP
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Causas de la HPP
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Abordaje multidisciplinar para el tratamiento y cuidado de la HPP
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Importancia de la reposición con componentes sanguíneos
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Protocolo de transfusión masiva del centro
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Alerta obstétrica y ginecológica
Preparación para la simulación
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Objetivos y ventajas de la simulación
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Filosofía de la simulación
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Componentes de la simulación
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Trabajo en equipo
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Seguridad del paciente
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Calidad
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Respeto por los demás
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Consciencia situacional
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HPP: hemorragia posparto.
Los miembros del equipo multidisciplinar cumplimentaron el cuestionario de impresión del participante (CIP), que se empleó para registrar las impresiones de los participantes acerca de la formación con simulación y sobre su preparación para abordar la HPP. El CIP fue desarrollado por uno de los docentes y distribuido a los participantes después de la sesión de intercambio de impresiones.
La encuesta constaba de ocho preguntas con respuestas en formato de escala tipo Likert (1 significaba totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo). El CIP evaluaba la preparación que los miembros del equipo sentían que tenían entre ellos para abordar a una paciente con HPP, el grado de comprensión del protocolo del hospital y la efectividad de la simulación interprofesional. Una de las secciones de la encuesta permitía a los participantes redactar en texto libre lo que habían aprendido en la simulación y, también, aportar sugerencias para simulaciones futuras.
La tasa de respuesta de la encuesta fue del 100% (n=48). Los resultados del CIP reflejaron una predisposición positiva en relación con la formación interprofesional con simulador. Según el análisis del CIP, entre un 92% y un 94% de los miembros del equipo marcaron un 5 en la escala Likert en términos de sentirse mejor preparados para abordar la HPP, mejor preparados para trabajar con el resto de los miembros del equipo y haber adquirido más conocimientos sobre el protocolo del hospital. En términos de lo que se había aprendido en la sesión formativa con simulador, los miembros del equipo afirmaron haber mejorado sus conocimientos y habilidades en el uso de la sonda de taponamiento con balón uterino, las dosis de medicación, la localización del set de HPP y del documento del protocolo de hemorragia.
Basándose en el feedback de los participantes, la formación con simulación in situ se consideró como un programa formativo beneficioso y de valor en la preparación del equipo multidisciplinar para el abordaje de la HPP. Los miembros del equipo refirieron que este tipo de actividad formativa era más efectiva que las clases o los módulos de aprendizaje online, y recomendaron varios procesos de mejora que están siendo implementados. Por ejemplo, puesto que el fabricante de la sonda de taponamiento con balón intrauterino recomienda el empleo de 500 ml de suero, el personal ha incluido en el set de HPP una bolsa de 500 ml de suero fisiológico i.v. (cloruro sódico al 0,9%). Ello garantiza que el suero i.v. esté disponible y que se infunda la cantidad correcta en el globo de la sonda.
LimitacionesDurante este proyecto se identificaron dos limitaciones. Primero, puesto que la formación práctica con simulador se realiza in situ, pueden producirse suspensiones de la actividad debido a una alta ocupación o gravedad de las pacientes. Por ejemplo, si el equipo está atendiendo a una paciente de urgencia, no puede realizarse la actividad formativa.
En segundo lugar, debido a la programación, no todo el personal puede asistir a las sesiones formativas. Los miembros del equipo que no trabajaban los días de la simulación no pudieron asistir a la formación.
Proyectos futuros y conclusiónEl equipo de docentes de simulación y de mejora de la ejecución del hospital están explorando la forma de evaluar las mejoras de la calidad en el cuidado a las pacientes con HPP. Puesto que la HPP puede producirse en pacientes ubicadas en otras áreas del hospital, no solo en la sala de partos, se seguirá ofertando está actividad formativa en otras unidades, como la planta de obstetricia, la unidad materno-infantil y el centro de evaluación. Se identificarán otros posibles escenarios materno-infantiles y pediátricos a través del feedback de los participantes, así como necesidades de mejora de la calidad.
La planificación de formación interprofesional con simulación in situ contribuirá a la consecución de la certificación perinatal y a la mejora de la atención a las pacientes. La formación práctica interprofesional, como en el caso de la HPP, ofrece un modelo de entrenamiento clínico para aquellas instituciones cuyo objetivo también sea la excelencia en la atención perinatal. El objetivo final es que las pacientes se beneficien de unos cuidados de calidad proporcionados por profesionales informados y adecuadamente preparados independientemente de su disciplina. ■
En el programa de simulación de la Universidad de South Alabama en Mobile, Alabama, Anjanetta Davis es profesora asociada y directora adjunta de valoración y evaluación, y Alison Rudd es profesora asociada y directora adjunta de simulación. Jacqueline Lollar es profesora asociada en la Facultad de Enfermería de la University of South Alabama. Amy McRae es directora de gestión de la calidad y formación en el University of South Alabama Children's and Women's Hospital, también en Mobile, Alabama.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionados con este artículo.