LAS CAÍDAS de los pacientes son la mayor preocupación de seguridad para los centros sanitarios de Estados Unidos y de todo el mundo. Estas se definen como “cambios de la posición repentinos y accidentales que hacen que un sujeto termine en un nivel más bajo, sobre un objeto, el piso o el suelo”1. Las caídas aumentan la mortalidad y la morbilidad, así como los costes sanitarios, y pueden incrementar el tiempo de hospitalización en 6,3 días2–4.
Entre un 30% y un 35% de pacientes que sufren caídas se lesionan5. Hasta un 10% de las caídas originan lesiones graves2. La comisión mixta estima que el coste medio de una caída con lesión son 14.500 dólares. Los centros de servicios de Medicare y Medicaid ya no reembolsan los costes derivados de caídas en hospitales6,7.
En este artículo se describe un modelo de mejora del proceso hospitalario para cambiar la mentalidad y prevenir las caídas de los pacientes.
MétodoSe utilizó el proceso de la metodología DMAIC Seis Sigma, descrito a continuación, para identificar las causas y desarrollar soluciones destinadas a prevenir caídas de pacientes en un hospital de 188 camas de Nueva Jersey, uno de cuatro centros de cuidados intensivos del sistema sanitario. DMAIC, siglas que en inglés significan “definir, medir, analizar, mejorar y controlar”, es una estrategia de calidad basada en datos que se dedica a mejorar procesos y la eficacia y el rendimiento de procedimientos organizativos de diferentes sectores. Se puede utilizar para racionalizar recursos, aclarar objetivos y mejorar resultados8.
• Definir. A pesar de disponer de un plan de prevención de caídas, el hospital tuvo un índice de caídas de 3,53 por 1000 días/pacientes en el cuarto trimestre de 2012. En el primer trimestre de 2013 aumentó a 3,69 por 1000 días/pacientes, de las cuales el 4% fueron caídas con lesiones de moderadas a graves. En enero de 2013, un paciente que se cayó sufrió una fractura y tuvo que ser trasladado a otro centro.
La pasión, el entusiasmo y la comunicación sobre la prevención de caídas tenía que intensificarse. No todos los trabajadores del hospital conocían el plan de prevención de caídas. A lo largo de los años, se han implementado diferentes iniciativas para reducir las caídas, pero no se han mantenido. La literatura respaldó la introducción de estrategias adicionales de mejores prácticas para fomentar la seguridad de los pacientes.
Los datos revelaron oportunidades para cambiar la mentalidad y la actitud respecto a las caídas de los pacientes. Todos los trabajadores tenían que estar implicados en el proceso para fomentar la participación y asegurar la sostenibilidad. Muchos miembros de la plantilla no informaron sobre pacientes que tenían un alto riesgo de caerse o que habían sufrido caídas. El personal auxiliar no titulado no conocía el problema de las caídas ni las intervenciones para reducir el riesgo. Las comunicaciones y las reacciones ante caídas de pacientes no tuvieron la suficiente rapidez y atención para prevenirlas en el futuro.
El comité de prevención de caídas del hospital ya llevaba bastante tiempo inactivo. Dicho comité se reagrupó en enero de 2013 para iniciar su cometido de reducir las caídas y las caídas con lesión. Al principio, el equipo estaba formado por enfermeras clínicas, personal auxiliar no titulado y fisioterapeutas. El comité determinó los actores que eran fundamentales para crear un equipo multidisciplinar de colaboración. Invitaron a formar parte del comité a representantes de las áreas farmacéutica, nutricional, de transporte de pacientes y ambulatoria.
• Medir. El comité de prevención de caídas empezó a analizar datos posteriores a caídas de informes de incidencias y de evaluaciones de historiales médicos a partir del tercer y cuarto trimestres de 2012.
El personal detectó incongruencias, sobre todo en lo referente a la marcha y la movilidad, cuando evaluó el riesgo de caída del paciente utilizando la Escala de Morse y cuando implementó iniciativas de prevención de caídas adecuadas9. El comité elaboró un mapa de proceso para determinar cómo identificar el alto riesgo de caída a través de la Escala de Morse en un paciente.
Además, el equipo tomó nota del equipamiento disponible, incluidas las alarmas de cama y de silla de cada unidad. Se investigaron las prácticas e iniciativas del momento para evaluar su estado. Esto ayudó a identificar el apoyo adicional de otros departamentos y el liderazgo necesario para que el plan de implantación tuviera éxito.
• Analizar. Como las caídas de pacientes hospitalizados constituyen un problema complejo, se llevó a cabo una serie de breves sesiones de entrenamiento con el comité de prevención de caídas para identificar los temas fundamentales. Un entrenamiento es un proceso estructurado de resolución de problemas que tiene la finalidad de identificar estrategias de mejora8. El comité de prevención de caídas identificó las necesidades de los pacientes/familiares y del personal de enfermería elaborando un diagrama de parámetros cruciales para la calidad y luego priorizando los resultados. Esto ayudó a determinar el enfoque del proyecto. En una sesión adicional se identificaron los motivos por los que se solían producir caídas de pacientes basándose en la experiencia de los miembros del comité y en los datos de incidencias del hospital. A continuación, los motivos frecuentes se agruparon en categorías en forma de diagrama de espina de pescado para resaltar las áreas de interés, como necesidades de aseo, fármacos y movilidad. (Véase Diagrama de espina de pescado inicial: ¿Por qué sufren caídas los pacientes?).
En las sesiones del comité de prevención de caídas de principios de 2013 se investigaron otros motivos de caída de los pacientes. Además, el comité también repasó la literatura para identificar mejores prácticas, como el uso de alarmas de cama y de silla, las rondas de visitas a pacientes y las evaluaciones de riesgos de caída10,11.
• Mejorar. Si se desea mantener la seguridad de los pacientes en el hospital, es fundamental implementar iniciativas multifactoriales para la prevención de caídas7,12,13. Un plan basado en pruebas se centró en las estrategias para abordar los problemas detectados. Se introdujeron mejores prácticas en un enfoque indiferenciado que combinaba estrategias antiguas con nuevas iniciativas.
Las caídas en el hospital se producen por causas variadas, entre las cuales hallamos factores dependientes del paciente (como el diagnóstico, el estado mental, los fármacos y la movilidad) y factores ambientales (como el equipamiento, el piso húmedo y el desorden de la habitación)7,14,15. El paquete se centró en estrategias para fomentar la seguridad de los pacientes y pretendió llegar a todo el personal del hospital. Algunas de las mejores prácticas y recursos que se introdujeron fueron los siguientes:
• Alarmas de cama y silla para pacientes con alto riesgo de caída. Estas alarmas avisan al personal de que un paciente en riesgo de caída intenta levantarse14. En el hospital se utiliza una cama con una opción de alarma de tres zonas (sensible, moderadamente sensible y poco sensible) integrada en el sistema del timbre de llamada. Como estas alarmas se guían por el peso, las camas deben estar puestas a cero. El representante del fabricante de las camas y los miembros del comité de caídas realizaron sesiones de formación para personal en todas las unidades, incluso en las áreas de servicios quirúrgicos, para dar a conocer el proceso estándar de puesta a cero de las camas. El comité de caídas trabajó con la administración y con mantenimiento para adquirir los cables y conectarlos al sistema del timbre de llamada. El personal puede identificar fácilmente la cama desde la que se ha activado la alarma por la luz intermitente que hay encima del umbral de la puerta y por una alarma auditiva. Las alarmas de silla también se integraron en el sistema de timbre de llamada para los pacientes con alto riesgo de caída. Las alarmas de cama y de silla se activaron durante las primeras 24 horas de ingreso o traslado a una nueva unidad.
• Quedarse con los pacientes con alto riesgo de caída cuando van al aseo. Ir al baño supone el mayor riesgo de caída de todos. Para ayudar en la prevención de caídas, el personal debería acompañar y poder identificar a los pacientes con alto riesgo de caída cuando utilicen el baño17.
• Visitar cada hora. El objetivo es prevenir las necesidades del paciente y evaluar los riesgos ambientales que podrían dar lugar a caídas10,18. Las visitas cada hora se efectuaron con todo el personal de la unidad, prestando especial atención para satisfacer la necesidad de ir al baño, poner los objetos personales al alcance del paciente, cambiarlo de posición y evaluar el dolor.
• Bolsas de pasatiempos para pacientes confundidos con alto riesgo de caída. Estas bolsas pueden reencauzar a pacientes que presenten problemas cognitivos y de conducta, manteniéndolos entretenidos y seguros19. Disponibles en todas las unidades hospitalarias y elaboradas por expertos en prevención de caídas, estas bolsas contienen sopas de letras, cartas, papel y bolígrafos, cuadernos para colorear y lápices de colores.
• Creación de un juego estándar de recursos para la comunicación. La señalización puede servir para advertir al personal del riesgo de caída de un paciente14. Cualquier paciente que se considere con alto riesgo de caída tiene una estrella fugaz plastificada en el exterior de su puerta, un brazalete magenta con la leyenda “riesgo de caída”, una señal de STOP a la vista del paciente y de los familiares como recordatorio de que debe llamar antes de levantarse, y libros en la mesita sobre qué hacer en caso de caída. En la historia clínica y en el formulario de comunicación interdepartamental del paciente hay un adhesivo con la letra F. Todos los recursos para la comunicación están en un mismo envase para que el personal pueda cogerlos rápidamente.
• Reuniones diarias. Además de mejorar la comunicación, las reuniones pueden ayudar al personal a identificar problemas de seguridad en la unidad y rápidamente abordarlos y cambiar el volumen de trabajo20. Durante las reuniones del turno se habla de los pacientes con alto riesgo de caída de la unidad. También se abordan las conclusiones extraídas tras las caídas más recientes y sus informes correspondientes, así como las novedades del comité de prevención de caídas.
• Formación continua. Para mejorar los resultados hay que diseñar, asesorar y compartir datos10,21. La formación anual continuará en todos los departamentos para las iniciativas de prevención de caídas, los proyectos actuales del comité de prevención de caídas y los índices de caídas actualizados. El mensaje transmitido es el siguiente: “es tarea de todos mantener a los pacientes seguros”. Los comentarios surgidos en las sesiones de formación de todo el hospital se hacen llegar al comité de prevención de caídas para abordarlos y hacer lluvias de ideas. Los cambios realizados en el proceso se han basado en dichos comentarios.
Recientemente, las enfermeras también recibieron instrucciones sobre cómo rellenar la Escala de Morse utilizando documentación electrónica para conservar la coherencia. Se prestó una atención especial a las tres áreas clave identificadas como factores de riesgo de caída: movilidad, fármacos y necesidades del baño.
Los trabajadores nuevos reciben esta formación durante la orientación general. La Semana de Prevención de Caídas de Nueva Jersey, que se celebra cada año en septiembre, tiene un alto componente educativo. Este año, todos los asistentes firmaron un cartel para mostrar su compromiso con la seguridad de los pacientes y con la prevención de caídas.
• Acceso y formación con camas de altura regulable. Tener las camas de los pacientes en la posición más baja ayuda a prevenir caídas11. Actualmente se pueden alquilar camas que pueden bajarse a 23cm del suelo. Alrededor de la cama se colocan protecciones por si el paciente se cae. El personal recibió sesiones de instrucción sobre el funcionamiento de la cama, así como los criterios de uso recomendados.
• Actualización de la política de prevención de caídas. La política de prevención de caídas se actualizó para incluir todas las iniciativas, y además se añadió un manual sobre cómo rellenar la Escala de Morse. Los cambios de política se basaron en las mejores prácticas de la literatura. La política fija el estándar para la prevención de caídas e incluye el paquete de iniciativas.
• Creación de sociedades. Los programas de prevención de caídas requieren diferentes incorporaciones de diversos departamentos para poder compartir ideas y evidencias6,22. El comité de prevención de caídas se asoció con miembros de otras disciplinas para identificar áreas de mejora. Los departamentos de fisioterapia y farmacia tuvieron una función crucial a la hora de identificar pacientes en riesgo.
• Redacción de informes posteriores a las caídas. Redactar informes de situaciones complicadas sin un tono de amenaza puede ayudar a mejorar la continuidad de los cuidados y la seguridad de los pacientes a largo plazo23. La redacción debe efectuarse inmediatamente después de la caída y estabilización del paciente. Esta valiosa práctica fomenta un ambiente de aprendizaje en tiempo real y refuerza las iniciativas de prevención de caídas. En este ejercicio no punitivo, interactivo e interdisciplinario, el equipo comenta lo sucedido e identifica factores que pueden haber contribuido a la caída. Se invita a todas las disciplinas a que den su punto de vista con el objetivo de prevenir futuras caídas. El presidente y el vicepresidente del comité de prevención de caídas del hospital recogen datos de una herramienta que guía el debate10. Los datos se suman para fines tendenciales y para identificar los temas frecuentes. Los resultados se comparten con el equipo de liderazgo y en las reuniones del personal para seguir fomentando una mentalidad orientada a la seguridad.
El comité de prevención de caídas desarrolló el proceso y la herramienta de redacción de informes posteriores a las caídas. Elaboraron un vídeo en el que se mostraba cómo debía redactar dichos informes todo el personal de enfermería y de fisioterapia del sistema sanitario, incluso en el período de orientación de enfermería de todo el sistema.
• Controlar. El programa de prevención de caídas debe ser sostenible para fomentar una mentalidad de seguridad en los pacientes. El personal identificado debe hacer auditorías rutinarias del equipamiento para garantizar la disponibilidad de las cantidades adecuadas y para evaluar las iniciativas con el fin de asegurar que se han implementado correctamente10. Los datos que se extraigan de estas auditorías deben remitirse como corresponda a la autoridad y al departamento de calidad del hospital durante las reuniones del comité de prevención de caídas de todo el sistema.
Hacer una lluvia de ideas cada mes ayuda a identificar las necesidades de los pacientes y del personal. Las unidades con índices bajos de caídas o largos períodos sin caídas reciben premios de excelencia y al equipo de trabajo.
ResultadosUna vez implementadas estas iniciativas en el hospital, se analizaron los datos. Desde la implementación de las medidas de prevención, el índice de caídas se ha reducido en todo el hospital. En el primer trimestre de 2014, el índice de caídas del hospital descendió a 1,69 por 1000 días/pacientes en comparación con los 3,69 por 1000 días/pacientes del primer trimestre del año anterior, y en ninguna de estas caídas hubo lesiones. (Véase Índice de caídas por 1.000 días/pacientes). Desde entonces, aunque los índices de caídas han aumentado levemente, siguen siendo mejores que los índices previos a la implementación de las medidas.
La mentalidad de prevención de caídas también ha mejorado: ahora los trabajadores reconocen que todos son responsables de la seguridad de los pacientes. Los profesionales prestan más atención a las alarmas de cama y de silla: el personal de transporte y de nutrición reacciona a menudo cuando se activa una alarma y ayuda a garantizar la seguridad de los pacientes recordándoles que se esperen hasta que lleguen profesionales de la unidad.
Los índices de caídas mejoraron tanto que el personal de otros hospitales del sistema sanitario quisieron adoptar el mismo plan. El comité de caídas de todo el sistema inició el análisis del plan de prevención de caídas de cada hospital para perfilar las mejores prácticas. Este torrente de comunicación y la colaboración interdisciplinaria para reducir las caídas ha tenido un efecto positivo sobre la seguridad de los pacientes, ha reducido los costes y ha impulsado óptimos resultados en todo el sistema. Se creó un juego de herramientas de prevención de caídas para asegurarse de que el paquete se distribuía uniformemente por otros hospitales.
Los datos de todo el sistema han mejorado enormemente, con índices de caídas muy por debajo del 50.° percentil en tres de los cuatro hospitales en un corto espacio de tiempo. Además, en 2014 el Leap Frog Group concedió al hospital la calificación “A” en la puntuación de seguridad de hospitales. El Leap Frog Group otorga a los hospitales puntuaciones de la A a la F basadas en la transparencia, la calidad y la seguridad24. La calificación representa indicadores de calidad como los índices de caídas, úlceras por presión e infección. El paquete de iniciativas, así como las mejoras en las actitudes, la comunicación y las expectativas del entorno acerca de la seguridad y la prevención de caídas, ayudaron a reducir los índices de caídas.
DiscusiónCambiar la mentalidad de un lugar de trabajo puede ser una tarea ardua, ya que requiere mucha perseverancia y paciencia. El personal no mostraba la energía y el compromiso necesarios para el desarrollo de iniciativas hasta que lograron resultados positivos y empezaron a creer que las iniciativas prevendrían caídas. Al principio, las averías en el equipamiento conllevaron mucho tiempo de eliminación de barreras para el personal de asistencia. Por ejemplo, el hospital tuvo que lidiar con problemas con el cableado a causa del estado del viejo edificio.
Hay algunos factores clave que pueden contribuir a la sostenibilidad y al éxito de un programa nuevo:
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Implicar a actores fundamentales en la divulgación de la información y la implementación de nuevas estrategias.
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Fomentar la comunicación eficaz para asegurar que el mensaje estándar llega sistemáticamente.
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Mantener las iniciativas en primera línea e incorporarlas en la práctica y el debate diarios.
Se prevé que el número de caídas con lesión en hospitales de los Estados Unidos hacia 2020 llegará a ser de 17.293.000, con un coste de 85.400 millones de dólares25. Además del no reembolso de los costes de las caídas por los centros de servicios de Medicare y Medicaid, los pagos derivados de los litigios salen caros.
Necesidad de establecer asociaciones sólidas
Las iniciativas para la prevención de caídas están en evolución constante por los avances tecnológicos y por los cambios en las mejores prácticas. La colaboración con los pacientes y sus cuidadores es fundamental para completar el proceso y mejorar la seguridad del paciente7. En adelante, los proyectos del hospital y del comité de prevención de todo el sistema se centrarán en la colaboración con los pacientes y sus familiares. Se hará hincapié en la formación de pacientes sobre la prevención de caídas y la concienciación sobre la seguridad. El objetivo último es generar una sólida colaboración entre pacientes, familiares y equipos médicos. ■
Las autoras han declarado no tener ningún conflicto económicos relacionado con este artículo.