Prevenir la hipotermia perioperatoria

PREVENIR la hipotermia perioperatoria imprevista o involuntaria ha sido una medida de la calidad de la Joint Commission y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid desde 2009, cuando entró en vigor el Proyecto de Mejora del Cuidado Quirúrgico (Surgical Care Improvement Project)¹. Las investigaciones muestran que la hipotermia puede provocar una serie de problemas, entre los cuales pueden citarse problemas de cicatrización de la herida, efectos cardiovasculares adversos y coagulopatías². En este artículo se explica por qué la prevención de la hipotermia imprevista y la promoción de la normotermia (temperatura corporal normal) en el período perioperatorio ayuda a mejorar los resultados quirúrgicos y previene las infecciones del lecho quirúrgico, las coagulopatías y los efectos cardiovasculares adversos.

Regulación de la temperatura normal

La normotermia es una temperatura corporal central entre 36 y 38 °C³. La temperatura central es la temperatura de un compartimiento bien perfundido, formado por los principales órganos del tronco y la cabeza, y que no incluye la piel ni los tejidos periféricos⁴. La temperatura media normal es 37 °C, con algunas variaciones a lo largo del día. En condiciones fisiológicas normales, la temperatura central fluctúa según el sexo y los ritmos circadianos. La Organización Mundial de la Salud recomienda mantener la normotermia durante todo el período perioperatorio⁵.

El centro neurológico de la regulación de la temperatura es el hipotálamo, que recibe impulsos de retroalimentación de la piel y los órganos internos para mantener la normotermia. Cuando el hipotálamo recibe estas señales, envía señales eferentes para su regulación. Neurotransmisores como dopamina, acetilcolina y serotonina ayudan a mantener la temperatura dentro de unos límites estables. Si el paciente está demasiado frío, existen mecanismos de adaptación para conservar el calor como la vasoconstricción y la piloerección. Si el paciente está demasiado caliente, la vasodilatación y la transpiración ayudan a bajar la temperatura.

Existen diversos métodos invasivos y no invasivos de medición de la temperatura preoperatoria y postoperatoria. La temperatura central puede medirse directamente con un cateterismo cardíaco derecho. El control de la temperatura de la vejiga urinaria se utiliza con frecuencia en la UCI y en un entorno postoperatorio, sobre todo en pacientes a los cuales se les ha realizado cirugía cardíaca. La temperatura de la vejiga responde a cambios en la temperatura central de forma más rápida que las temperaturas rectal y cutánea, pero más lentamente que la temperatura esofágica⁶. La termometría esofágica es una medición de la temperatura intraoperatoria menos invasiva, pero es precisa en comparación con la del cateterismo cardíaco derecho⁷.

Después de la termometría esofágica, la oral es la mejor ruta no invasiva para medir la temperatura central⁴. Las lecturas de temperatura rectal, timpánica y axilar son también algunas de las opciones si la medición oral no es factible, aunque son menos precisas⁴.

La normotermia perioperatoria mejora la experiencia quirúrgica y disminuye las complicaciones postoperatorias.

Alterar la regulación de la temperatura normal

Los mecanismos de regulación de la temperatura normales pueden verse alterados durante la cirugía; desde hace mucho se ha reconocido que los problemas de termorregulación relacionados con la anestesia son una complicación quirúrgica. La anestesia general suprime las actividades hipotalámicas de regulación de la temperatura, lo que provoca una redistribución del calor central del cuerpo a la periferia⁴. Esta redistribución puede ser considerable en pacientes con poco tejido adiposo, que ofrece cierta protección frente a la pérdida de calor. La anestesia regional, como la anestesia espinal y epidural, produce patrones de pérdida de calor e hipotermia similares a los que provoca la anestesia general⁸. La combinación de anestesia regional y general aumenta considerablemente el riesgo de hipotermia intraoperatoria³.

Otros factores que pueden provocar o empeorar la hipotermia en el quirófano son^1,9:

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  Exposición de la piel y órganos viscerales.

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  Temperatura ambiente fría.

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  Administración i.v. de líquidos fríos o a temperatura ambiente.

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  Duración de la cirugía (cuanto más dure la cirugía, mayor será la probabilidad de que ocurra hipotermia).

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  Pérdida de sangre y de líquidos.

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  Edades extremas.

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  Comorbilidades que afectan a la regulación de la temperatura, como hipotiroidismo.

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  Medicamentos, entre los cuales se pueden citar algunos antipsicóticos y sedantes que pueden afectar a la capacidad del cuerpo para regular la temperatura.

La exposición de los órganos viscerales durante la cirugía abierta, en especial durante la cirugía abdominal o torácica, es un frecuente factor precipitante de hipotermia, pero la hipotermia intraoperatoria también puede ocurrir durante la cirugía laparoscópica¹⁰.

Complicaciones de la hipotermia

La hipotermia afecta negativamente a la circulación sanguínea y la función celular, y provoca cambios en todos los sistemas orgánicos. Por ejemplo, la hipotermia leve reduce la circulación sanguínea hepática y renal, disminuye el metabolismo y la excreción de anestésicos y alarga el tiempo de recuperación del paciente¹¹.

Las infecciones del lecho quirúrgico son la complicación más frecuente después de una cirugía, con tasas que alcanzan el 30%¹². La hipotermia contribuye a las infecciones del lecho quirúrgico principalmente de dos maneras: hipoxia tisular y deterioro del sistema inmunitario. La vasoconstricción hipotérmica reduce el suministro de oxígeno al tejido afectado, lo que a su vez provoca hipoxia tisular. La disminución de la tensión de oxígeno del tejido afecta a muchos aspectos de la cicatrización de heridas, como el entrecruzamiento de fibras de colágeno que es fundamental para que la herida soporte la tracción. La hipotermia también afecta negativamente a los componentes clave del sistema inmunitario, entre los cuales puede citarse la producción de anticuerpos y citocinas, así como la migración de varios subconjuntos de leucocitos que son importantes para controlar y eliminar contaminantes¹¹.

El sangrado causado por la hipotermia puede ocurrir como resultado de la alteración de la función plaquetaria y la reducción de la actividad enzimática de varios factores de coagulación, lo que aumenta la pérdida quirúrgica de sangre y la necesidad de transfusiones sanguíneas¹³. La hipotermia también podría ser la causa de la reducción de los activadores de plaquetas disponibles. La hipotermia también potencia la fibrinólisis, la desestabilización de la formación fisiológica de trombos y aumenta el potencial de sangrado¹³. Una disminución de la temperatura corporal central de por lo menos 1,6 °C puede aumentar la pérdida de sangre a 500 ml. La hipotermia también puede aumentar hasta el 22% la necesidad de transfusiones sanguíneas¹¹.

Intervenciones de enfermería para prevenir la hipotermia
Preoperatorio	• Implementar medidas de cuidados térmicos pasivos.
	• Mantener la temperatura ambiente a/por encima de 24 °C.
	• Establecer el calentamiento activo para los pacientes con hipotermia.
	• Considerar el calentamiento preoperatorio durante un mínimo de 30 minutos para reducir el riesgo de hipotermia intra/postoperatoria.
Intraoperatorio	• Limitar la exposición de la piel a temperaturas ambiente del entorno más bajas.
	• Iniciar un proceso de calentamiento pasivo con mantas de algodón, paños quirúrgicos, revestimiento de plástico, materiales compuestos y reflectantes.
	• Mantener la temperatura ambiente entre 20 y 25 °C.
	• Tener en cuenta el calentamiento de aire por convección forzada para los pacientes que se encuentran en un procedimiento con un tiempo de anestesia esperado superior a 30 minutos.
Postoperatorio	Si el paciente es normotérmico:
	• Implementar medidas de cuidados térmicos pasivos.
	• Mantener la temperatura ambiente a/por encima de 24 °C.
	• Evaluar el nivel de bienestar térmico del paciente en el momento del ingreso, al alta y con mayor frecuencia de lo que se indica.
	• Observar si hay signos y síntomas de hipotermia (escalofríos, piloerección y/o extremidades frías). •
	• Reevaluar la temperatura si se producen cambios del nivel de bienestar térmico en el paciente y/o signos o síntomas de hipotermia.
	• Medir la temperatura del paciente antes del alta.
	Si el paciente es hipotérmico, además de las intervenciones para pacientes normotérmicos, deben iniciarse medidas de calentamiento activo:
	• Aplicar el sistema de calentamiento de aire por convección forzada.
	• Tener en cuenta algunas medidas complementarias, como calentamiento de líquidos por vía intravenosa y oxígeno caliente y humidificado.
	• Evaluar la temperatura y el nivel de bienestar térmico cada 15 minutos hasta que se alcance la normotermia.
	• Enseñar al paciente los métodos para mantener la normotermia después del alta (líquidos calientes, mantas, calcetines, más ropa, aumento de la temperatura ambiente).

Fuente: Hooper VD, Chard R, Clifford T, et al. ASPAN's evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia: second edition. J Perianesth Nurs. 2010;25(6):346-365.

Los escalofríos son una respuesta termorreguladora autónoma a la hipotermia ya sea desde la vasodilatación relacionada con la anestesia o con una temperatura ambiente fría de la habitación. Los escalofríos pueden exacerbar el dolor del lecho quirúrgico, aumentar las presiones intracraneal e intraocular, y aumentar el consumo de oxígeno¹¹.

Un descenso de la temperatura central de 1,4 °C aumenta al triple la tasa de efectos adversos de miocardio¹¹. En general, un descenso de la temperatura de solo 1 °C aumenta la adrenalina endógena y los niveles de noradrenalina, y puede incrementar la carga de trabajo del miocardio, lo que predispone a que los pacientes sufran isquemia miocárdica. El aumento de los niveles de catecolaminas circulantes también puede provocar arritmias ventriculares, especialmente en adultos mayores¹¹.

Pueden citarse otras complicaciones, como la incomodidad del paciente, un factor importante en el período perioperatorio, tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios. En el futuro, el reembolso del seguro va a basarse en parte en las puntuaciones de satisfacción de los pacientes, lo que a su vez influirá en los cuidados enfermeros.

Tratar la hipotermia perioperatoria

Todas las intervenciones preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias son importantes en el tratamiento de la hipotermia. Entre las intervenciones disponibles se encuentran el calentamiento activo y pasivo, el aumento de la temperatura del quirófano y el uso de líquidos i.v. calentados en determinadas circunstancias. Los líquidos i.v. calientes solos no pueden prevenir la hipotermia, pero pueden ser eficaces en combinación con otras medidas de calentamiento⁹ (véase el cuadro Intervenciones de enfermería para prevenir la hipotermia).

Entre las intervenciones de calentamiento pasivo se pueden citar el uso de una sábana o manta y reducir al mínimo la exposición de la superficie corporal al entorno de la sala. Incluso una manta de una sola capa puede reducir el 30% de la pérdida de calor⁹. El precalentamiento preoperatorio o el calentamiento de los tejidos periféricos o de la superficie cutánea a una temperatura cercana a la central antes de la inducción anestésica, es otra intervención pasiva eficaz⁴.

El precalentamiento es la forma más eficaz de prevenir la hipotermia¹⁴. Con solo 2 horas de aplicación de esta medida, los pacientes pueden mantener las temperaturas centrales de 36 °C durante la primera hora de anestesia general¹. El precalentamiento promueve la vasodilatación y reduce el gradiente de temperatura central a periférica. El precalentamiento también puede ayudar a la inserción de un acceso venoso periférico y al bienestar del paciente. Los pacientes con precalentamiento a menudo informan de mayor comodidad y menos ansiedad durante su experiencia quirúrgica⁴.

Manejo de la temperatura postoperatoria

Fuente: Hooper VD, Chard R, Clifford T, et al. ASPAN's evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia: second edition. J Perianesth Nurs. 2010;25(6):346-365.

Entre las medidas de calentamiento activo se encuentran la aplicación de un sistema de aire caliente por convección forzada o un colchón con agua en circulación, mantas electrorresistivas, calentadores radiantes, sistemas de calentamiento de presión negativa y oxígeno inspirado calentado y humidificado⁴. Un estudio reciente encontró que una almohadilla de gel para todo el cuerpo calentada con agua y colocada en la mesa de operaciones proporcionaba temperaturas más altas a los pacientes durante todo el procedimiento quirúrgico que el calentamiento pasivo solo¹⁰. El dispositivo de calentamiento activo utilizado con más frecuencia en el quirófano es un sistema de aire por convección forzada, pero puede ser técnicamente difícil de usar dependiendo del tipo de cirugía, como en el caso de la cirugía cardíaca o gastrointestinal cuando una gran parte del cuerpo está al descubierto^10,14.

La temperatura del quirófano también es un factor importante en la prevención de la hipotermia por transferencia de pérdida de calor del paciente a la sala. En una revisión reciente de la bibliografía se encontró que el mantenimiento de la temperatura ambiente del quirófano entre 20 y 25 °C fue suficiente para evitar la hipotermia. Sin embargo, temperaturas superiores a 23 °C resultaban incómodas para los equipos quirúrgicos y de anestesia.

El tratamiento postoperatorio de la hipotermia incluye la evaluación frecuente de la temperatura del paciente. Si el paciente se encuentra en hipotermia en el momento de ingreso en la unidad de reanimación postanestésica (URPA) o en la UCI, debe evaluarse la temperatura del paciente cada 15 minutos hasta que se logre la normotermia y después cada hora hasta el alta de la URPA o según el protocolo hospitalario. Si el paciente es hipotérmico, deben iniciarse medidas de calentamiento activo. Si el paciente es normotérmico, debe continuarse evaluando el bienestar del paciente y observando los signos y síntomas de hipotermia, como escalofríos o extremidades que están frías al tacto, y debe intervenirse con medidas pasivas de calentamiento (véase el cuadro Manejo de la temperatura postoperatoria).

Calentamiento para sus pacientes

El mantenimiento de la normotermia siempre ha exigido un enfoque multidisciplinario y multimodal, que incluyera al personal de quirófano, a los cirujanos, a los farmacéuticos y a las enfermeras^15–18. Las enfermeras están a la vanguardia de esta lucha al interactuar con el personal quirúrgico y de anestesia, implementar medidas de calentamiento pasivo y activo, y controlar la temperatura ambiente del quirófano. Sus esfuerzos mejoran las experiencias quirúrgicas y reducen las complicaciones postoperatorias, incluyendo las infecciones del lecho quirúrgico, las coagulopatías y los efectos adversos de miocardio. ■