LA ACTUALIZACIÓN DE 2015 de las pautas de soporte vital básico pediátrico (SVBP) y las pautas de soporte vital avanzado pediátrico (SVAP) de la Asociación Americana del Corazón (AHA, American Heart Association) contiene recomendaciones basadas en la evidencia para los cuidados, respaldadas por las investigaciones más recientes. A efectos de esta revisión, un lactante es un niño de menos de 1 año aproximadamente; un niño es un menor desde una edad aproximada de 1 año hasta la pubertad, y un adulto es cualquier persona que haya pasado la pubertad. La pubertad está determinada por el desarrollo de las mamas en mujeres y la aparición de vello axilar en varones1.
En la actualización de 2015 de la AHA, las recomendaciones para el tratamiento del lactante o del niño con bradicardia sintomática, taquicardia de complejo ancho estable e inestable con pulso, probable taquicardia supraventricular estable e inestable con pulso, y taquicardia ventricular estable e inestable con pulso se mantienen sin cambios desde las recomendaciones de 20102. Las pautas de 2015 incluyen nuevas recomendaciones para el tratamiento del shock séptico, el uso de atropina como medicación preanestésica en lactantes y niños que requieran colocación de una sonda traqueal urgente y el tratamiento del retorno de la circulación espontánea (ROSC, return of spontaneous circulation).
A pesar de que hay pocos cambios en las pautas, la nueva información debe integrarse en los algoritmos existentes de SVBP y SVAP. Explore estos cambios en este artículo.
Soporte vital básico pediátricoEn 2015, la secuencia de SVB en el paciente pediátrico se mantiene como CAB: compresiones, airway (vías respiratorias) y breathing (respiración)1.
En primer lugar, el reanimador/socorrista siempre debe comprobar la seguridad del lugar con un análisis rápido de la ubicación y el entorno. Confirme la falta de respuesta del paciente y pida ayuda local. De la misma manera que se lleva a cabo con los pacientes adultos, las pautas de 2015 recomiendan el uso de dispositivos móviles cuando sea apropiado para movilizar a los servicios médicos de emergencia (SME). El uso de un dispositivo móvil para ponerse en contacto con el SME permite al rescatador permanecer junto al paciente, iniciar los cuidados de manera precoz y recibir instrucciones del teleoperador de urgencias médicas con el altavoz encendido3.
Compruebe si existe apnea o respiración anormal, como respiración boqueante, y de que hay pulso de forma simultánea. Evalúe la carótida o el pulso femoral en un niño y el pulso braquial en el caso de un lactante. La comprobación del pulso debería llevar menos de 10 segundos4.
Si el paciente no responde, pero respira con normalidad y tiene pulso, movilice a los SME si todavía no lo ha hecho. Vigile al paciente hasta que llegue el personal de los SME.
Si el paciente no respira, pero tiene un pulso de 60 latidos por minuto o más, continúe con la respiración de rescate (1 respiración/3-5 segundos o 12-20 respiraciones/minuto) y vuelva a evaluar el pulso del paciente cada 2 minutos.
Si el paciente no respira y no tiene pulso, o el pulso se mantiene en 60 latidos por minuto o menos con signos de mala perfusión, constate que ha presenciado el paro. Si ha sido testigo de este, el reanimador debe movilizar a los SME y utilizar un desfibrilador externo automático (DEA).
Si no ha sido testigo del paro, el reanimador debe iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP), movilizar a los SME con un teléfono móvil y utilizar el desfibrilador después de 2 minutos de RCP, si el reanimador todavía está solo. La proporción de compresiones torácicas y respiraciones es de 30:2 en caso de un único socorrista y de 15:2 si llega un segundo reanimador.
Calidad: la clave de la RCPEn 2015, se continúa haciendo hincapié en la RCP de alta calidad, que se asocia con mejores resultados para los pacientes. Presione fuerte y rápido. Ejerza compresiones sobre el pecho al menos en una tercera parte de su diámetro anteroposterior, que aproximadamente mide 4 cm en lactantes y 5 cm en niños. Para los pacientes que han alcanzado la pubertad, se recomienda ejercer la compresión profunda que se hace sobre los adultos de por lo menos 5 cm, pero no más de 6 cm.
Presione rápido (de 100 a 120 compresiones por minuto en el caso de lactantes y niños). Asegúrese de que el tórax se retrae por completo y evite una respiración excesiva. Las personas que realicen las compresiones deben rotarse cada 2 minutos para evitar el cansancio y reducir al mínimo las interrupciones de la RCP1.
Los médicos pueden pensar en realizar la RCP solo con compresiones. Las pautas de 2015 recomiendan tanto la administración de compresiones en el tórax como la respiración boca a boca a los pacientes pediátricos, ya que en los niños la mayoría de paros cardíacos son secundarios a paros respiratorios. Sin embargo, las pautas de 2015 recomiendan el uso de la RCP solo con compresiones a pacientes pediátricos si el reanimador es reacio o incapaz de realizar el boca a boca1.
El uso de un DEACuando llega el DEA, es posible analizar el ritmo cardíaco. Algunos DEA pueden suministrar dosis de choque para pacientes adultos y pediátricos, mientras que otros modelos de DEA suministran una dosis de choque reducida cuando se utilizan almohadillas pediátricas. Utilice las almohadillas pediátricas más pequeñas para lactantes y niños menores de 8 años o con un peso inferior a 25 kg si el DEA dispone de ellas. En caso contrario, aplique los electrodos para adultos, pero asegúrese de que no se superpongan. A continuación, administre la dosis de energía para adultos. Si las almohadillas para adultos del DEA son demasiado grandes, puede utilizarse una colocación anterior-posterior.
En el caso de los lactantes, es preferible un desfibrilador manual, pero se puede utilizar un DEA con atenuador de dosis pediátrica o sin él. Para pacientes de 8 años o mayores, utilice únicamente los electrodos para adultos4.
Los diferentes modelos de DEA funcionan básicamente de la misma manera. Después de abrir la unidad y colocarla al lado del paciente:
- 1.
Encienda el equipo. A continuación, la unidad solicita al reanimador que lleve a cabo el siguiente paso.
- 2.
Aplique los electrodos del DEA. Coloque una almohadilla a la derecha del esternón del paciente por debajo de la clavícula derecha del paciente y la otra en la línea axilar media izquierda, en sentido lateral al tejido de la mama, a la altura del pezón.
- 3.
Siga las indicaciones del DEA, interrumpa la RCP y analice el ritmo, pero asegúrese de que nadie toca o mueve al paciente.
- 4.
Reanude la RCP mientras que el DEA se carga. Una vez que esté cargado el DEA, asegúrese de que todas las personas se mantienen apartadas del paciente y de la camilla o la cama del paciente, y diga en voz alta: “¡TODOS FUERA!” antes de administrar la descarga. Adminístrela mientras pulsa el botón de descarga si el DEA recomienda que lo haga.
- 5.
Reanude la RCP, comenzando con compresiones cada 2 minutos después de administrar la descarga o si se recomienda ninguna descarga.
- 6.
Vuelva a evaluar al paciente cuando se lo indique el DEA4.
Cuando lleguen los médicos entrenados en SVAP, inicie el algoritmo del paro cardíaco pediátrico. Continúe con la RCP, administre oxígeno suplementario (con la concentración más alta disponible) y conecte un monitor/desfibrilador.
Si el ritmo es fibrilación ventricular (FV)/taquicardia ventricular sin pulso (TVp), desfibrile a una dosis inicial de 2 julios (J)/kg de energía monofásica o bifásica. Como se recomienda en las pautas de 2010, si no se sabe el peso del niño, puede utilizarse una cinta para medir el cuerpo marcada con dosis precalculadas en varias medidas2. Después de 2 minutos de RCP, puede administrar una segunda descarga de 4 J/kg si continúa la FV/TVp. Las siguientes descargas (que se alternan con 2 minutos de RCP) deben ser de 4 J/kg por lo menos, aunque se puede valorar la administración de niveles superiores de energía hasta un máximo de 10 J/kg o la dosis máxima de un adulto2.
Acceso vascular y de las vías respiratoriasObtenga un acceso venoso periférico o inserte un dispositivo intraóseo (i.o.). También debe valorarse una vía respiratoria superior (tubo endotraqueal [TET] o vía respiratoria supraglótica) para facilitar la respiración y la oxigenación si continúan los esfuerzos de reanimación. La vía respiratoria superior debe ser insertada por la persona con más experiencia en el manejo de las vías aéreas pediátricas, lo que limita las interrupciones de la RCP a 10 segundos.
Administre 0,01 mg/kg de epinefrina i.v./i.o. cada 3-5 minutos. Si el equipo no puede obtener acceso i.v./i.o, también se puede administrar epinefrina a través de un TET a una dosis de 0,1 mg/kg5.
Papel de la capnografíaSe recomienda utilizar la capnografía de onda continua que muestra las lecturas del CO2 espiratorio final (ETCO2) en mmHg para confirmar y supervisar la colocación del TET y la calidad de la RCP3. Los valores normales del ETCO2 están entre 35 y 40 mmHg. Durante la RCP, un valor de ETCO2 inferior a 10 mmHg indica la necesidad de mejorar la calidad de la RCP2. La ausencia de valores del ETCO2 después de la colocación de la vía aérea superior sugiere que el dispositivo de la vía aérea no está colocado correctamente y debe volver a valorarse con evaluación clínica y visualización directa2.
Una vez que la vía aérea superior esté en su lugar, suministre 1 respiración/6 segundos (10 respiraciones/minuto) con compresiones torácicas continuas5. Después de 2 minutos de RCP, vuelva a evaluar el ritmo cardíaco.
En caso de FV/TVp refractaria, proceda a desfibrilar. Aumente el nivel de energía a 4 J/kg, pero no supere los 10 J/kg o la dosis máxima de un adulto. Mientras continúa la RCP durante 2 minutos, administre 5 mg/kg de amiodarona i.v./i.o. Esta dosis se puede repetir hasta dos veces si la FV/TVp persiste. Como alternativa a la amiodarona, se puede administrar lidocaína i.v./i.o. (dosis de carga: 1 mg/kg) seguida de una perfusión de mantenimiento de 20 a 50 μg/kg/minuto. Un bolo de repetición de lidocaína puede estar indicado si la perfusión se inicia más de 15 minutos después de la dosis inicial de lidocaína en bolo de lidocaína5.
Si el ritmo cardíaco no es tributario de descarga (asistolia o actividad eléctrica sin pulso), continúe con la RCP. Establezca el acceso i.v./i.o. y administre epinefrina i.v./i.o. como se comentó para la FV/TVp. La epinefrina se puede repetir cada 3-5 minutos. Se debe valorar la necesidad de una vía aérea superior. Se debe iniciar la capnografía de onda continua para confirmar y supervisar la colocación del TET, así como para controlar la calidad de la RCP como se indicó anteriormente. Mientras continúan las compresiones, el ritmo de respiraciones con una vía aérea superior en su lugar es 1 respiración cada 6 segundos (10 respiraciones/minuto).
Después de 2 minutos de RCP, vuelva a valorar el ritmo. Si permanece inmóvil, continúe con la RCP durante 2 minutos. Utilice la opción de las H y las T para evaluar las causas reversibles2 (v. Causas potencialmente reversibles de paro cardíaco en pacientes pediátricos).
Cuidados después del paroEl ROSC se hace evidente con el regreso del pulso y la presión arterial. El ROSC también se manifiesta con un aumento repentino y sostenido del ETCO2 con la capnografía de onda continua y la aparición de ondas arteriales espontáneas si se utiliza un monitor intraarterial5,6. El tratamiento del ROSC incluye atención a la respiración y la oxigenación, tratamiento de la hipotensión e iniciación del control de la temperatura específica si está indicado.
El objetivo del tratamiento con oxígeno después del ROSC es la normoxemia y evitar la hipoxemia. Por tanto, el tratamiento con oxígeno se debe ajustar en la fase posterior a la reanimación a una saturación de oxihemoglobina de al menos el 94%, pero inferior al 100%. Los valores de oxígeno específicos, así como la PaCO2, deberían regirse por la situación específica del paciente5.
La disfunción miocárdica y la inestabilidad vascular son frecuentes en el ROSC. Se deben utilizar líquidos intravenosos y/o sustancias inotrópicas o fármacos vasoactivos para mantener una presión arterial sistólica de más del quinto percentil según la edad5.
El control de la temperatura específica también es una parte integral del tratamiento de pacientes con ROSC. En el caso de lactantes y niños en estado de coma después de un paro cardíaco fuera del hospital, mantenga 5 días de normotermia continua (de 36 a 37,5°C)o mantenga 2 días de hipotermia continua inicial (de 32 a 34°C), seguida de 3 días de normotermia continua con la medición continua de la temperatura por completo. Sin embargo, en caso de paro cardíaco en el hospital, se recomienda preferiblemente la normotermia al enfriamiento. La fiebre, que es frecuente, debe tratarse de forma agresiva después del ROSC5.
Se pueden llevar a cabo electroencefalogramas durante los primeros 7 días del paro cardíaco para ayudar a pronosticar el resultado neurológico en el momento del alta hospitalaria. Sin embargo, deben tenerse en cuenta varios factores al pronosticar el resultado del paciente5.
Shock sépticoLas pautas de 2015 incluyen nuevas recomendaciones para el paciente que se presenta con shock séptico compensado o descompensado (hipotenso). Entre estas están la administración de un bolo de líquido inicial de 20 ml/kg de cristaloides isotónicos o solución coloidal. Se hace hincapié en la necesidad de evaluar al paciente antes y durante el tratamiento con bolos de líquidos5.
Colocación de un tubo endotraquealLas pautas de 2015 no recomiendan el uso habitual de medicación preanestésica con atropina para inhibir la respuesta bradicárdica antes de la colocación de una tubo traqueal de urgencia4. Sin embargo, el uso de atropina es razonable en situaciones específicas en que el riesgo de bradicardia sea elevado, como cuando se utiliza el relajante musculoesquelético succinilcolina para facilitar la colocación de la tubo5,7.
Evalúe en los pacientes pediátricos con arritmias persistentes las siguientes H y T potencialmente reversibles e inicie las intervenciones adecuadas:
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Hipovolemia
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Hipoxemia
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Iones hidrógeno (acidosis)
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Hipoglucemia
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Hipo o hiperpotasemia
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Hipotermia
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Neumotórax a tensión
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Taponamiento cardíaco
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Toxinas
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Trombosis pulmonar
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Trombosis coronaria
Se están estudiando nuevas pautas para los períodos de reentrenamiento. La revisión de la investigación y actualización de las pautas de SVBP y SVAP será continua y no se limitará a ciclos de 5 años5. Se espera que las guías de la AHA cambien a medida que se disponga de más evidencia.■
Karen Jean Craig-Brangan es directora del centro de formación de la AHA de Temple University Health System en Filadelfia, Pa., y propietaria/presidente y directora general de EMS Educational Services en Cheltenham, Pa. Mary Patricia Day es enfermera anestesista en el Temple University Hospital en Filadelfia, Pa.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.