El consumo de antidepresivos en Estados Unidos ha aumentado considerablemente en las dos últimas décadas. Con el objetivo de determinar esta tendencia en el tiempo, los investigadores obtuvieron datos de la historia clínica electrónica de pacientes atendidos por médicos de familia en Quebec durante un periodo de 10 años (2006-2015), y hallaron más de 100 000 prescripciones de antidepresivos.
Las prescripciones se clasificaron como bien indicadas (uso del fármaco para indicaciones aprobadas) o mal indicadas (en indicaciones no aprobadas), en función de si el medicamento había sido aprobado para ese uso por el Canada Health o la Food and Drug Administration de Estados Unidos. Los investigadores hallaron que casi la mitad de las prescripciones de antidepresivos se habían indicado para otras enfermedades distintas a la depresión. Dos tercios de estas prescripciones estaban mal indicadas en problemas tales como insomnio, dependencia a la nicotina y bulimia.
El prescriptor no puede saber si un fármaco será eficaz en el tratamiento de una enfermedad para cuya indicación no ha sido aprobada si no se han realizado al medicamento los estudios pertinentes. Se requieren más ensayos clínicos para confirmar o descartar la eficacia de los fármacos que den soporte a una prescripción basada en la evidencia. ■
Fuente: Wong J, Motulsky A, Eguale T, Buckeridge DL, Abrahamowicz M, Tamblyn R. Treatment indications for antidepressants prescribed in primary care in Quebec, Canada, 2006-2015. JAMA. 2016;315(20):2230-2. Antidepressants not just for depression any more. HealthDay News. May 24, 2016.
Un ensayo clínico para evaluar la eficacia y la seguridad del inhibidor multicinasa midostaurina ha demostrado resultados prometedores. El fármaco ha sido diseñado para inhibir la mutación genética específica asociada a la mastocitosis, una neoplasia hematológica rara, con mal pronóstico y sin demasiadas opciones terapéuticas. En la mastocitosis sistémica avanzada, los mastocitos patológicos infiltran múltiples órganos extracutáneos, con o sin afectación cutánea.
De los 116 pacientes estudiados, 89 con lesiones orgánicas secundarias a la mastocitosis fueron considerados para su inclusión en el grupo de eficacia primaria; 16 con mastocitosis sistémica agresiva; 57 con mastocitosis sistémica con neoplasia hematológica asociada, y 16 con leucemia de células mastoides. La variable de resultado principal fue la mejora en la respuesta general; un 45% presentó una respuesta significativa a la intervención, definida como la resolución completa de al menos uno de los tipos de lesión orgánica secundaria a la mastocitosis. La supervivencia media global fue de 29 meses. Entre los 16 pacientes con leucemia de células mastoides, la supervivencia media global fue de 9,4 meses. Las reacciones adversas más frecuentes fueron las náuseas, los vómitos y la diarrea. ■
Fuente: Gotlib J, Kluin-Nelemans HC, George TI, et al. Efficacy and safety of midostaurin in advanced systemic mastocytosis. N Engl J Med. 2016;374(26):2530-2541. ClinicalTrials.gov. Efficacy and safety of midostaurin in patients with aggressive systemic mastocytosis or mast cell leukemia. 2016. https://clinicaltrials.gov/show/NCT00782067.
Castells MC, Akin C. Mastocytosis (cutaneous and systemic): epidemiology, pathogensis, and clinical manifestations. UpToDate. 2015. www.uptodate.com.
El uso incorrecto de antibióticos ha vuelto a disparar la alarma de la resistencia bacteriana –un grave problema de salud pública– puesto que se desconoce la magnitud de este mal empleo. En un estudio se pretendió estimar las tasas de prescripción de antibioterapia oral por diagnóstico, valorando si se requería un antibiótico mejor.
Los investigadores estimaron una tasa anual ajustada por población de visitas ambulatorias con prescripción de antibióticos basándose en las encuestas médicas nacionales (2010-2011). En la muestra de visitas (N = 184 032), el 12,6% de los pacientes recibieron prescripciones de antibióticos. Los diagnósticos asociados a una elevada prescripción de antibióticos fueron principalmente las enfermedades respiratorias agudas tales como sinusitis o faringitis. En función de los resultados, los investigadores estimaron que, por cada 1.000 pacientes, entre todas las enfermedades y edades, se prescriben 506 antibióticos anualmente, pero solo 353 (70%) están probablemente bien indicados.
La Infectious Diseases Society of America y la Society for Healthcare Epidemiology han publicado recientemente nuevas guías de práctica clínica basada en la evidencia, que contienen recomendaciones para orientar y mejorar la prescripción de antibióticos en la práctica asistencial1. Se precisa más investigación y evaluación para mejorar la prescripción en todos los ámbitos de la práctica. ■
Fuente: Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among us ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA. 2016;315(17):1864-73.
VACUNALos CDC consideran inefectiva la vacuna nasalEl Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (CAPI) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se decanta por no emplear la vacuna antigripal con atenuación (VAGA), la única vacuna no inyectable del mercado durante la estación gripal 2016-2017. La votación se basó en los datos preliminares que demostraban que la VAGA no tenía prácticamente efecto protector contra el virus de la gripe: solo se mostró efectiva en un 3% de los casos de participantes de edades comprendidas entre los 2 y los 17 años (intervalo de confianza del 95%).
Aunque la efectividad de las vacunas antigripales varía ampliamente de un año a otro, este nivel de protección está muy alejado del que la CAPI predijo. A modo de comparación, la efectividad de la vacuna antigripal inactivada (VAGI), que se administra mediante inyectable, es del 63%.
Datos recientes sugieren que la VAGA representa un tercio del total de vacunas administradas a los niños en la pasada estación gripal. En consecuencia, además de aquellos proveedores que ya pidieron vacunas para 2016-2017, la decisión de la CAPI afectará especialmente a los pediatras y otros profesionales de la salud que encuentran en el espray nasal un modo de administración vacunal más sencillo en niños.
Las recomendaciones deben ser revisadas y aprobadas por el director de los CDC antes de convertirse en normativas. La recomendación final anual sobre las vacunas antigripales se publicará en el informe semanal de mortalidad y morbilidad de los CDC a finales de verano o principios de otoño. Mientras tanto, los CDC continúan recomendando que todos los individuos mayores de 6 meses reciban la VAGI o la vacuna antigripal recombinante inyectable cada año. ■
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. ACIP votes down use of LAIV for 2016-2017 flu season. Media Statement. June 22, 2016. www.cdc.gov/media/releases/2016/s0622-laiv-flu.html
El American College of Cardiology, la American Heart Association y la Heart Failure Society of America han publicado recientemente una serie de recomendaciones para el uso de dos nuevos medicamentos para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) con disminución de la fracción de eyección, basándose en los resultados de un nuevo estudio. La actualización con respecto a las recomendaciones de 2013 añade a la lista de fármacos recomendados, un modulador del nodo sinoauricular (ivabradina) y un inhibidor de la neprilisina y de los receptores de la angiotensina (INRA) (valsartán y sacubitril).
Según esta actualización, el INRA debería sustituir a los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) o a los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II en pacientes con ICC, adecuada presión arterial y que toleran bien las terapias estándar. Los INRA no deben usarse concomitantemente con los inhibidores de la ECA ni administrarse en pacientes con antecedentes de angioedema.
La ivabradina puede reducir los ingresos en pacientes con ICC sintomática estable y disminución de la fracción de eyección que reciben el tratamiento recomendado.
Las organizaciones profesionales esperan que estas actualizaciones contribuyan a guiar la prescripción y ayuden a los profesionales de atención primaria a sopesar mejor los beneficios y los riesgos de estos nuevos fármacos. ■
Fuente: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al., 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure. J Am Coll Cardiol. [e-pub May 17, 2016]
Según un nuevo estudio realizado por el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, en 2012 y 2013, unos 10 millones de adultos estadounidenses hicieron un mal uso de las prescripciones de opioides. Esta cifra representa alrededor de un 4% de la población adulta, y a su vez un incremento considerable en comparación con los datos de 2001 y 2002, que muestran que solo un 1,8% de la población refería un mal uso.
La tasa de ciudadanos que refieren un uso no médico de las prescripciones de opioides en algún momento de sus vidas también ha aumentado más del doble, de un 5% a un 11%. Los hombres son más proclives a hacer un mal uso de los opioides que las mujeres. Otros factores que se asocian a un mal uso de las prescripciones de opioides incluyen: ingresos anuales bajos (menos de 70.000 dólares), estudios hasta ESO o inferior, y residir en el medio-oeste o el oeste.
Este problema de salud pública tiene graves consecuencias. Según la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, las visitas a urgencias por intoxicaciones por fármacos aumentaron en un 153% entre 2004 y 2011. La mortalidad relacionada se cuadriplicó entre 1999 y 2014. Algunos pacientes que hicieron un mal uso de las prescripciones de opioides se convirtieron en drogadictos y llegaron a consumir sustancias como heroína, con los riesgos añadidos de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana u otras infecciones transmisibles a través de la sangre. ■
Fuente: National Institutes of Health. Rates of nonmedical prescription opioid use and opioid use disorder double in 10 years. News & Events. June 22, 2016. www.nih.gov/news-events/rates-nonmedicalprescription-opioid-use-opioid-use-disorder-double-10-years. Saha TD, Kerridge BT, Goldstein RB, et al. Nonmedical prescription opioid use and DSM-5 nonmedical prescription opioid use disorder in the United States. J Clin Psychiatry. 2016;77(6):772-80.
ARTRITISLa inmunoterapia aumenta el riesgo de enfermedadLos pacientes con cáncer que toman inmunofármacos como el ipilimumab y el nivolumab pueden presentar un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes articulares y del tejido conectivo, según un pequeño número de informes de casos notificados por la Johns Hopkins Medicine.
El ipilimumab es un anticuerpo monoclonal, citotóxico, bloqueador del antígeno de los linfocitos T4 humanos (CLTA4), y el nivolumab es un anticuerpo bloqueante que se une al receptor de muerte programada 1 (PD1). Los hallazgos apoyan la sospecha de la comunidad médica de que estos agentes inmunoterapéuticos se asocian al desarrollo de enfermedades reumatológicas tales como la artritis reumatoide. Puesto que estos medicamentos afectan al sistema inmunitario en su totalidad, son capaces de desencadenar respuestas autoinmunes que provoquen enfermedades como la artritis reumatoide.
En este estudio de casos específico, los investigadores identificaron a 13 pacientes que tomaban uno o ambos medicamentos y desarrollaron un primer brote grave de artritis o de síndrome sicca, un conjunto de trastornos autoinmunes que provoca sequedad ocular y bucal, incluyendo el síndrome de Sjögren. Todos ellos habían recibido tratamiento por cáncer de pulmón o melanoma. Los pacientes requirieron dosis inusuales de corticoesteroides para controlar los síntomas autoinmunes.
En ensayos clínicos previos, estos fármacos se asociaron a un aumento del riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal crónica, inflamación pulmonar e inflamación autoinmune de las glándulas pituitaria y tiroidea.
La realización de más estudios y análisis de casos como estos es importante para contribuir a sopesar los riesgos y beneficios de las distintas opciones terapéuticas. ■
Fuente: Johns Hopkins Medicine. New cáncer immunotherapy drugs linked to arthritis in some patients. News and Publications. June 23, 2016. www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/new_cancer_immunotherapy_drugs_linked_to_arthritis_in_some_patients. Cappelli LC, Gutierrez AK, Baer AN, et al. Inf lammatory arthritis and sicca síndrome induced by nivolumab and ipilimumab. Ann Rheum Dis. [e-pub June 15, 2016]. Prescribing information. Yervoy (ipilimumab) injection, for intravenous use. http://packageinserts.bms.com/pi/pi_yervoy.pdf. Prescribing information. Opdivo (nivolumab) injection, for intravenous use. http://packageinserts.bms.com/pi/pi_opdivo.pdf