Mejorar las transiciones del paciente del hospital al domicilio: Consejos prácticos de las enfermeras

COMPARTIR EXPERIENCIAS entre distintos centros puede contribuir a mejorar los resultados de los pacientes y a disminuir los reingresos. Con el fin de obtener algunas orientaciones, las autoras de este artículo se pusieron en contacto con varios compañeros con muchos años de experiencia en atención domiciliaria. Realizaron un brainstorming que generó valiosas perlas de conocimiento acerca de las necesidades de los pacientes en atención domiciliaria, a compartir con los profesionales que les atenderán en el ámbito hospitalario.

Las enfermeras que no han trabajado en el extraordinariamente regulado ámbito de la atención domiciliaria pueden desconocer las normas y los estándares de la práctica en este contexto. Comprender los requisitos, evaluar la información clave sobre la gestión del paciente en el domicilio, y abordar de forma adecuada las expectativas puede facilitar la transición del paciente del hospital al ámbito domiciliario. Al final, la disminución de los reingresos en pacientes con enfermedades crónicas es un beneficio para todos los niveles del sistema sanitario y nos traslada a un entorno fuertemente basado en los valores de accesibilidad, calidad y sostenibilidad.

Este artículo describe los retos de la atención domiciliaria, su entorno normativo, y proporciona información práctica para ayudar a los pacientes a hacer una transición fácil y segura desde el entorno hospitalario al domicilio.

¿Cuáles son los retos?

Los hospitales, los dispositivos de atención domiciliaria, los centros sociosanitarios, los centros de atención primaria y otras organizaciones sanitarias comparten la gran responsabilidad de cuidar a las personas que enferman. Con frecuencia, se prestan cuidados en la fase aguda de la enfermedad, mediante una intervención sanitaria de corta duración. Con el incremento tan rápido de enfermedades crónicas en Estados Unidos, la prestación de cuidados es cada vez de mayor duración: Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en 2012 aproximadamente la mitad de las personas adultas del país tenían una o más enfermedades crónicas¹. Los procesos crónicos que con mayor frecuencia requieren hospitalización son la insuficiencia cardíaca, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)². Por ello, no sorprende que hospitales y profesionales de la salud estén ayudando a los pacientes a aprender cómo gestionar su enfermedad crónica, y la dificultad de hacerlo aumenta de forma exponencial con cada enfermedad crónica adicional que sufre el paciente.

Los avances tecnológicos y de la investigación, junto a los nuevos modelos de atención y las nuevas fórmulas de facturación, tienen un gran impacto en la prestación de los servicios de salud³. La presión continua por reducir la estancia media provoca un tránsito acelerado de pacientes que están en el hospital por muy poco tiempo, con lo que los profesionales no disponen de tiempo efectivo para abordar de forma completa las necesidades del paciente al alta⁴.

Para complicar más este asunto, una encuesta nacional sobre evaluación de la alfabetización en salud de la población adulta demostró que solo un 12% de los adultos tienen un nivel notable de conocimientos en salud⁵. La mayoría de los pacientes tienen, en el mejor de los casos, un nivel intermedio de comprensión de los aspectos necesarios para gestionar su salud y prevenir la enfermedad. Un bajo nivel de conocimientos y comprensión se asocia a unos peores resultados en salud, así como a unas tasas de reingreso superiores y una infrautilización de los servicios preventivos⁵. Además, un bajo nivel de conocimientos impacta en la comprensión del paciente de las recomendaciones al alta, así como en la comprensión por parte de familiares o cuidadores.

A lo largo de la última década, cada vez ha sido más evidente que los profesionales de la salud deben trabajar en colaboración entre los distintos niveles del sistema sanitario para asegurar la seguridad y el bienestar del paciente. Una de las causas es que cada vez hay más personas con enfermedades crónicas y una mayor esperanza de vida.

Según la American Association of Colleges in Nursing, las enfermeras son el grupo más numeroso de profesionales de la salud en el ámbito hospitalario⁶. Las enfermeras tienen una responsabilidad crítica en la seguridad y el bienestar de los pacientes ingresados por enfermedades agudas o exacerbaciones de enfermedades crónicas. La educación sanitaria a los pacientes sobre lo que necesitan saber para volver a casa de forma segura, gestionar su enfermedad crónica y evitar los reingresos no es una cuestión menor. La reducción de la estancia hospitalaria tiene impacto en el tiempo del que disponen las enfermeras para planificar y educar a los pacientes de cara al alta, lo que deja al paciente y a su familia con menor información de la que precisan para gestionar su enfermedad⁴.

La voz de la experiencia

En función de su experiencia, las enfermeras de atención domiciliaria pueden ofrecer consejos sobre lo que observan en el domicilio, que pueden ser útiles a las enfermeras hospitalarias, para gestionar los cuidados a estos pacientes de forma colaborativa.

Muchas enfermeras, como por ejemplo las que no tienen la titulación de grado, no han sido formadas en educación sanitaria o salud comunitaria, el ámbito que actúa de paraguas de la atención domiciliaria⁷. Más del 60% de las enfermeras que trabajan en el ámbito hospitalario no tienen o tienen poca experiencia en el ámbito de la comunidad, lo que les dificulta tener una visión global de las cuestiones relativas a la vida de los pacientes más allá de los episodios de enfermedad aguda. Después del alta hospitalaria, muchas de las cosas pueden escapar al control del paciente y pueden ir mal.

Las enfermeras deben persistir en la identificación de los pacientes que deben ser derivados a otros niveles asistenciales y proporcionar una planificación al alta adecuada⁴. Para hacerlo, es necesario que comprendan las normativas que regulan la atención sanitaria domiciliaria.

Requisitos normativos

Los pacientes deben cumplir ciertos criterios normativos para ser candidatos a cuidados domiciliarios, según lo establecido en las Condiciones de Participación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. La mayoría de las compañías de seguros siguen las mismas recomendaciones. Las enfermeras de hospitalización deben familiarizarse con los criterios clave que contribuyen a establecer un mejor plan al alta.

Según las recomendaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los pacientes deben tener un médico de referencia, deben estar en casa y precisar servicios enfermeros intermitentes⁸.

Tal como describen las recomendaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los pacientes deben estar “confinados” en casa, es decir, permanecer en su domicilio. Los pacientes deben tener una enfermedad o lesión cuyo abordaje requiere dispositivos de asistencia o transporte especial, o bien precisan la ayuda de otra persona para salir de casa. Estos enfermos también deben sufrir una incapacidad mínima para salir, lo que implica que dejar su casa les representa un esfuerzo considerable y agotador. Salir de casa debe ser una actividad poco frecuente, de corta duración, y principalmente vinculada a motivos sanitarios. Se acepta el hecho de salir para ir a la peluquería, a ceremonias religiosas o para atender eventos especiales como una graduación o un funeral⁸.

Puesto que las visitas enfermeras diarias no están incluidas en caso de necesidades a largo plazo, los pacientes pueden precisar prestación de cuidados enfermeros de forma intermitente⁸. Por este motivo, en todos los casos de enfermedades crónicas, es importante empezar con la educación sanitaria a los pacientes hospitalizados, sobre el proceso y el abordaje terapéutico de su enfermedad.

En ese momento, las enfermeras deben valorar la capacidad del paciente para el autocuidado en el domicilio. Algunos ejemplos de las preguntas que deben plantearse son por ejemplo cómo preparar la comida, cómo realizar las actividades de higiene y otras actividades de la vida diaria, como entrar y salir de casa, si disponen de cuidador que pueda ayudarles, y si pueden manejarse con la medicación que tienen que tomar de forma independiente. Las respuestas a estas cuestiones pueden contribuir a identificar signos de alarma indicadores de que el paciente requiere cuidados domiciliarios.

El último requisito normativo hace referencia a la temporalidad de los cuidados. Las condiciones de participación establecen que el centro de atención domiciliaria debe atender al paciente antes de las 48 horas de su derivación a menos que el profesional de referencia realice otra indicación con una fecha específica para el inicio del servicio a domicilio. Por ello, puede producirse una brecha temporal entre el momento del alta y la primera visita domiciliaria⁹. Con demasiada frecuencia, se informa a los pacientes de que la enfermera acudirá al domicilio el mismo día del alta o al día siguiente, pero no siempre puede ser así.

Este retraso puede ser problemático en pacientes con múltiples problemas y necesidades en la fase posterior al alta hospitalaria. Por ejemplo, puesto que la insuficiencia cardíaca es la principal causa de reingreso hospitalario a los 30 días del alta, en la última década han emergido múltiples intervenciones relacionadas con la transición al domicilio¹⁰. Algunos ejemplos son la valoración estandarizada del riesgo, las trayectorias clínicas de servicios agudos y subagudos, las llamadas de seguimiento, y la coordinación para la continuidad de cuidados entre hospital y atención primaria¹¹. A pesar de ello, muchos hospitales y otros niveles asistenciales aún necesitan de estrategias que contribuyan a reducir la tasa de reingresos hospitalarios y evitar las penalizaciones económicas. La prevención de reingresos se ha convertido en un reto para todos.

Aunque no consta en la normativa actual, la visita antes de las 24 horas del alta de los pacientes de mayor riesgo sigue siendo un importante asunto que abordar. El cumplimiento de este objetivo nacional se ha convertido en uno de los mayores retos de los centros de atención domiciliaria.

Defender el nivel de cuidados adecuado

Los pacientes disponen de múltiples opciones para la continuidad de cuidados después de la hospitalización. Con el impulso hacia la atención centrada en el paciente, los enfermos tienen la opción de no aceptar los servicios recomendados al alta, a veces en su propio detrimento. Nada como en casa —y muchos pacientes escogen la rehabilitación domiciliaria en lugar de en un centro sociosanitario, sin pensar en cómo obtendrán la medicación que precisan, prepararán la comida, compararán los alimentos o incluso si disponen de un baño seguro. Conversar con los pacientes, sus familias y el equipo de cuidados acerca de los beneficios de una corta estancia en un centro sociosanitario puede contribuir a evitar una transición hacia un dispositivo asistencial erróneo en aquellos pacientes que requieren altos niveles de cuidados. Debatir sobre los aspectos relacionados con los cuidados paliativos también puede contribuir a ayudar al paciente y a la familia sobre la elección del nivel asistencial más adecuado en el momento de afrontar la difícil decisión entre ir a casa o ser trasladado a una unidad de cuidados paliativos sociosanitaria. Si una enfermera de atención hospitalaria cree que el paciente no estará seguro en su domicilio en las primeras 48 horas, en donde será visitado por una enfermera domiciliaria, puede ser más correcto derivar al paciente a otro nivel asistencial.

A los pacientes que aun así deciden volver a casa, se les recomienda que tengan un cuidador con ellos, al menos hasta la primera visita en el domicilio, con el fin de garantizar su seguridad. Oriente a los pacientes y familiares sobre cómo programar la visita de seguimiento con la enfermera o el médico de familia, antes del alta hospitalaria.

Las posibilidades que los pacientes ven en el hospital también suelen verse con frecuencia en el ámbito de los servicios domiciliarios. Las enfermeras asistenciales que colaboran con el equipo de enfermeras de continuidad asistencial y la coordinación domiciliaria, si el centro dispone de estos servicios, pueden contribuir a aumentar las probabilidades de una transición segura al domicilio del paciente¹¹.

Procesos que deben abordarse en las transiciones de cuidados¹¹

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  Establezca reuniones de planificación del alta

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  Identifique las necesidades y objetivos de cuidados

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  Planifique la transición y el seguimiento, tanto en el envío como en la recepción de recursos profesionales y ámbitos

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  Prepare al paciente y a la familia para el autocuidado

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  Realice la conciliación de la medicación

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  Comunique y colabore para minimizar los obstáculos de la jerarquía sanitaria que puedan interferir con la seguridad del paciente y la continuidad de los cuidados.

Establecer unas expectativas realistas

Los pacientes deben ser conscientes de la diferencia entre los servicios de atención domiciliaria–como los que prestan los profesionales asistenciales, enfermeras, terapeutas ocupacionales, logopedas o fisioterapeutas–y los servicios domiciliarios no profesionales (SDNP) dispensados por personal de apoyo o de limpieza. Los servicios profesionales incluyen entre otros, la cura de heridas o la monitorización del estado del paciente con inestabilidad o enfermedad grave¹². Los servicios no profesionales incluyen la ayuda personal y la limpieza del hogar.

Muchos pacientes esperan disponer de los servicios domiciliarios el mismo día o al día siguiente del alta, pero esta expectativa no siempre puede cumplirse. Muchos de los enfermos en atención domiciliaria no son visitados hasta al cabo de 48 horas del alta.

La frecuencia de las visitas enfermeras, del fisioterapeuta o del equipo de soporte domiciliario depende de la necesidad de cuidados de cada paciente, y esta debe estar bien documentada en los registros asistenciales de historia clínica que realiza la enfermera domiciliaria. El centro de atención domiciliaria (que puede prestar servicios profesionales, no profesionales o ambos) actúa como “socio” del paciente y la familia y no suele ser el único proveedor de servicios de salud¹³. Los servicios no profesionales pueden ser contratados a una empresa privada de servicios de limpieza, pero ello implica un pago directo en la cuenta de gastos del paciente o la familia.

En el ámbito de los cuidados agudos, las enfermeras que conocen bien las normativas que regulan la atención domiciliaria pueden contribuir a gestionar de forma adecuada las expectativas de los pacientes y sus familiares, y mejorar así la comprensión de los servicios que los centros de atención domiciliaria ofertan. Así, paciente y familias pueden establecer un plan más realista.

Intervención de continuidad de cuidados

Según Dusek et al., las enfermeras son comunicadoras y colaboradoras clave en la coordinación para la continuidad de cuidados de los pacientes de un nivel asistencial a otro¹³. Las organizaciones sanitarias y los equipos asistenciales deben trabajar conjuntamente para establecer los roles y responsabilidades en el proceso de preparación ante una transición asistencial (v. Procesos que deben abordarse en las transiciones de cuidados). La identificación de aquellos pacientes que tienen mayor riesgo de reingreso mediante el uso de modelos predictivos durante la estancia hospitalaria, así como la comunicación del alta de estos pacientes a los servicios de atención domiciliaria, contribuye a reducir los reingresos.

En su revisión sistemática, Dusek et al. afirman que, aunque la literatura científica apoya el uso de múltiples estrategias para mejorar las transiciones asistenciales, se requieren más estudios que fortalezcan la evidencia sobre la mejora en los resultados de salud de los pacientes¹¹. La mayoría de los centros de atención domiciliaria priorizan las visitas de los pacientes de mayor riesgo, lo antes posible.

El abordaje al alta hospitalaria de pacientes con enfermedades agudas o crónicas depende en gran medida de la implicación enfermera y de su adecuada planificación para el alta¹¹. Por ejemplo, garantizar que se dispondrá de todo el material o aparataje necesario en el domicilio y que este estará en buenas condiciones, es un claro beneficio para la transición del paciente del hospital al domicilio. La enfermera domiciliaria seguirá con la valoración, la educación y la colaboración con el equipo asistencial para prevenir los reingresos.

Distintas organizaciones han implantado múltiples intervenciones para mitigar el efecto nefasto de “puerta giratoria” en la recurrencia de la hospitalización en pacientes con enfermedades crónicas. Considere las siguientes situaciones.

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  Cuando un paciente es ingresado en un hospital por una insuficiencia cardíaca descompensada, la enfermera debe averiguar si el paciente dispone de una báscula en casa que funcione adecuadamente. Si no es así, debe hablar con la familia para explicarles la importancia de disponer de ella antes de que el paciente se marche de alta, así como explicarles la importancia de seguir las recomendaciones del control de peso diario. Más concretamente, los pacientes deben pesarse cada mañana, a la misma hora, después de haber orinado, y llevando el mismo tipo de ropa. También deben ser conscientes del porqué es importante pesarse cada día y en qué casos deben contactar con la enfermera de referencia, como por ejemplo, si se observa un aumento de entre 1,4 y 2,4 kg en una semana. Los pacientes que no pueden realizarse el control ponderal diario, pueden precisar un mayor número de visitas de seguimiento¹⁴.

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  Si una persona con diabetes es ingresada por un cuadro de hiperglucemia, es fundamental averiguar si dispone de un glucómetro que funcione adecuadamente en casa, si sabe cómo emplearlo de forma correcta y cómo debe actuar en función de los valores obtenidos. El profesional puede prescribir el glucómetro en caso necesario, la familia puede asegurarse de que se dispone del dispositivo, y la educación sobre su uso al paciente y a los familiares puede empezarse durante el ingreso hospitalario. Dar de alta a un paciente sin glucómetro aumenta el riesgo de reingreso¹⁵.

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  Los pacientes con EPOC deberían disponer de un nebulizador en condiciones, tener conocimientos sobre el manejo de la oxigenoterapia y cómo emplear de forma correcta la medicación para el tratamiento de sus enfermedades agudas o crónicas, así como de la importancia de un abordaje precoz de las exacerbaciones de la EPOC. Las enfermeras hospitalarias pueden evaluar la capacidad del paciente para gestionar las cuestiones relativas a la respiración antes del alta, especialmente el uso correcto de los inhaladores.

Al plantear las preguntas, las enfermeras pueden empezar por averiguar lo que el paciente necesita para manejar su enfermedad al alta. Disponer de una báscula, un glucómetro o de suficientes conocimientos acerca del uso de la oxigenoterapia es esencial en el abordaje de las enfermedades crónicas citadas. Con frecuencia, los equipos de atención domiciliaria se encuentran con que no se dispone de ellos al llegar al domicilio. En consecuencia, los pacientes tienen que esperar varios días o semanas más hasta que se consigue obtener todo el equipamiento necesario, lo que incrementa el riesgo de complicaciones.

El rol de la telesalud

Las intervenciones de teleasistencia pueden también ser otra buena opción para los pacientes con enfermedades crónicas. Muchos centros de atención domiciliaria disponen de programas de teleasistencia. Esta modalidad puede indicarse estableciendo parámetros de monitorización específicos. Los dispositivos de teleasistencia pueden instalarse en el domicilio del paciente. Cada mañana el paciente debe pesarse, controlar su tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno, según precise. Los valores obtenidos se envían al centro de atención domiciliaria y son evaluados por una enfermera. Las enfermeras domiciliarias que se ocupan de la atención a estos pacientes reciben la información de los cambios ponderales y de los signos vitales de estos pacientes e informan a los médicos para evaluar posibles cambios de tratamiento necesarios para prevenir los reingresos.

Junto con la información educativa que deben revisar los pacientes, los dispositivos de teleasistencia también pueden disponer de parametrización específica por enfermedad, lo que contribuye a identificar precozmente exacerbaciones potenciales. Un estudio retrospectivo de Thomason et al. demostró que con el uso de la teleasistencia se consiguió una reducción de un 11% en la tasa de reingresos por cualquier causa¹⁶.

Las enfermeras de hospitalización deben ser conscientes del papel que puede tener la teleasistencia en la atención a los pacientes y el autocuidado de su enfermedad en el domicilio, así como tener conocimientos acerca de cómo esta opción puede beneficiar al paciente, especialmente a las personas con insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, un incremento agudo de peso sigue siendo un indicador importante de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Con los ajustes de tratamiento necesarios hechos a tiempo, se pueden prevenir los reingresos^14,17.

Mejorar la comunicación

Puesto que es infrecuente que las enfermeras de hospitalización y las de atención domiciliaria puedan interactuar directamente, la comunicación y la colaboración para una adecuada continuidad de cuidados es esencial para garantizar la seguridad del paciente en su hogar¹¹. Algunos hospitales disponen de servicios de enfermeras de enlace o coordinadoras de continuidad asistencial que contribuyen a abordar las necesidades de atención domiciliaria. Con independencia de si se dispone de estos servicios o no, una buena comunicación de traspaso empieza con el interés de la enfermera de hospitalización de garantizar el mejor estado de salud del paciente y su calidad de vida, profundizando en el conocimiento acerca de cómo este se manejará en el domicilio. Este concepto se explica con el término de relación terapéutica basada en las necesidades de cuidados y, concretamente, con el modelo de atención centrada en el paciente, o la forma en que el paciente y la familia sigan siendo el centro de la atención¹⁸.

Además, el abordaje de la enfermedad, la seguridad farmacológica y la conciliación medicamentosa son retos significativos con los que se encuentran las enfermeras de atención domiciliaria, según nuestras colegas de este ámbito. Muchas enfermeras confían en el listado que aparece en el informe de alta, los envases de medicación que encuentran en el domicilio y la memoria del paciente para establecer qué medicamentos debe tomar el paciente. Los enfermos con alteraciones cognitivas, incluso aquellos que disponen de cuidador que les gestiona los múltiples medicamentos, tienen mayor riesgo de errores de medicación en el domicilio¹⁹.

Una buena estrategia para minimizar las discrepancias es pedir a la familia o al cuidador que traiga todos los envases de medicación al hospital para poder realizar la intervención de conciliación terapéutica. La conciliación medicamentosa puede contribuir a identificar prácticas de manejo de la medicación poco seguras, susceptibles de ser mejoradas antes del alta hospitalaria. De forma ideal, la comunicación entre profesionales debería producirse en este margen de tiempo, pero con frecuencia no se produce, lo que aumenta el riesgo del paciente. La colaboración con los pacientes, sus familias y otros cuidadores puede contribuir a prevenir errores de medicación cuando el paciente vuelve a casa¹⁹.

Seguridad en casa

Muchos pacientes pueden precisar distintos niveles asistenciales a lo largo de su vida. Los profesionales de la salud, y especialmente las enfermeras, deben atender a los pacientes con independencia del ámbito asistencial. Conocer los recursos domiciliarios de los que dispone el paciente, junto con su capacidad para comprender las instrucciones y recomendaciones al alta hospitalaria, y para obtener la medicación prescrita y el equipamiento necesario es el primer paso para una transición segura del hospital al hogar.■