LA MALARIA ESTÁ PROVOCADA por un parásito que se propaga por la picadura de la hembra infectada del mosquito Anopheles, que vive en diversas regiones tropicales y subtropicales del mundo. En 2015, se notificaron alrededor de 214 millones de casos de malaria y 438.000 muertes en todo el mundo1,2. A pesar de que en la década de 1950 se declaró la erradicación de la malaria en Estados Unidos, se notifican 1.500 casos cada año, casi todos asociados con viajes recientes o con la inmigración desde una región endémica1,3,4. Sin embargo, las tres especies del mosquito Anopheles responsables de la transmisión de la malaria antes de la década de 1950 todavía se encuentran en Estados Unidos, por lo que aún existe la amenaza de transmisión en Estados Unidos continental. Aunque se están llevando a cabo ensayos experimentales de vacunas en los National Institutes of Health, actualmente no se dispone de ninguna vacuna efectiva5.
TransmisiónCuatro tipos del parásito Plasmodium provocan la mayor parte de la malaria que padecen los seres humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae4. P. falciparum es el tipo de malaria con mayor probabilidad de provocar una enfermedad grave y la muerte. Los Centers for Disease Control and Prevention estiman que el 90% de las muertes por malaria se producen en África subsahariana y el mayor número de muertes tiene lugar en niños de 5 años o menores4.
El parásito de la malaria se transmite cuando el mosquito Anopheles se infecta al picar a un ser humano previamente infectado con el parásito. El tiempo de incubación en el mosquito es de 10 a 18 días, tiempo durante el cual los esporozoítos pueblan las glándulas salivales del insecto y pueden inyectarlos cuando pica a una segunda persona. Es así como los parásitos microscópicos se liberan en el torrente circulatorio de este individuo6. Ya infectada, esta persona también puede transmitir la enfermedad a través de otro mosquito y así completar el ciclo de la infección4.
La malaria no se transmite directamente de persona a persona por contacto ocasional. Sin embargo, aunque es extraño, es posible la transmisión sanguínea porque el parásito se transporta en los glóbulos rojos de la persona infectada. Por consiguiente, la transmisión puede producirse durante una transfusión sanguínea, la donación de órganos y el uso compartido de agujas contaminadas4. También puede transmitirse de madre a hijo durante el parto (paludismo congénito)4.
De 1963 a 2015, se notificaron 97 casos de malaria transmitida por transfusiones en Estados Unidos. Se estima que dos terceras partes de estos casos podrían haberse evitado si se hubiera pospuesto la donación según las normas establecidas respecto a la donación de sangre que rechazan potenciales donantes que recientemente hayan viajado a áreas endémicas4.
Las personas que corren el mayor riesgo de contraer la enfermedad y de muerte por malaria son las personas con disminución de la inmunidad, como niños pequeños, inmunodeprimidos, adultos mayores y mujeres embarazadas. La malaria puede infectar la placenta durante el embarazo y provocar anemia materna, aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y malaria congénita7.
IncubaciónEl período de incubación de la malaria varía según la cepa: dura, aproximadamente, de 9 a 14 días en P. falciparum; de 12 a 18 días en P. vivax y P. ovale, y de 18 a 40 días en P. malariae. Hay excepciones, especialmente en P. vivax, que puede mostrar un inicio tardío de hasta 12 meses después de la infección. En algunas personas, los parásitos inactivos pueden reactivarse años después de la infección primaria7. Por estos motivos, un buen historial del paciente debe incluir preguntas específicas sobre viajes durante el año anterior, así como antecedentes de infecciones previas.
Síntomas y signosLos profesionales sanitarios deberían considerar la malaria como posible diagnóstico en pacientes con fiebre que viajaron o vivieron en áreas endémicas con malaria durante los últimos 12 meses y en aquellos que pudieron haber recibido productos sanguíneos, tejidos u órganos de alguien que haya estado en esas áreas. Los primeros síntomas y signos clínicos de malaria por P. falciparum, el tipo más peligroso de malaria humana, pueden parecerse a los de otras enfermedades febriles y, entre ellos, pueden citarse fiebre, diaforesis, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia, artralgia, debilidad muscular, vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal8. Los niños pueden estar irritables, negarse a comer y vomitar. Las manifestaciones de la malaria congénita se parecen a las de la sepsis neonatal, con fiebre y síntomas y signos inespecíficos, como falta de apetito, irritabilidad y letargo9.
Si el tratamiento se retrasa, la enfermedad progresa a una enfermedad más grave y, posiblemente, a la muerte. Las características clínicas de la malaria grave pueden incluir las anteriores más un nivel reducido de conciencia, que incluye coma, convulsiones, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal, shock, insuficiencia hepática, ictericia, anemia intensa y coagulopatía7,8. La mortalidad con tratamiento precoz alcanza el 0,3% en la malaria no complicada, pero aumenta del 15% al 20% después de que se produzcan complicaciones. Sin tratamiento, la malaria por P. falciparum casi siempre es mortal7.
Por lo general, el resto de malaria humana (P. vivax, P. ovale y P. malariae) no es potencialmente mortal. Los síntomas y signos casi siempre comienzan con malestar y fiebre durante varios días, seguidos de escalofríos, aumento de la fiebre, dolor de cabeza y náuseas, y profusa diaforesis. Los síntomas y signos pueden ser cíclicos, con intervalos febriles y afebriles que se producen a diario, en días alternos o cada 3 días. Una infección primaria no tratada puede durar un mes o más, y puede estar acompañada de postración, anemia y esplenomegalia con posible rotura esplénica7. Las recaídas pueden producirse varios años después de la infección primaria, especialmente en los casos de P. vivax y P. ovale9.
Pruebas diagnósticasLas pruebas analíticas incluyen un hemograma completo y un análisis bioquímico de la sangre para tratar de establecer la gravedad de la enfermedad. El análisis microscópico de frotis de sangre finos y gruesos después de la tinción debe mostrar los parásitos y el nivel de invasión; estas pruebas deben hacerse lo antes posible. Una prueba de diagnóstico rápido del antígeno de la malaria está disponible en algunos hospitales y laboratorios de análisis clínicos. Se recomienda su uso junto con la microscopia, pero quizá no esté disponible para utilizarla a su debido tiempo en muchos hospitales locales o comarcales7,10,11.
Después que los parásitos de la malaria se hayan identificado mediante frotis o una prueba de diagnóstico rápido, se puede realizar una prueba de reacción en cadena de la polimerasa para confirmar la especie del parásito. Se puede obtener sangre para serología (inmunofluorescencia o enzimoinmunoanálisis de adsorción [elisa]) aunque esto es útil solo para establecer la exposición pasada, no la infección actual. Se puede realizar una prueba de resistencia a los medicamentos, pero solo en laboratorios especializados. Se pueden obtener consejos para las pruebas a través de la línea directa de los CDC (v. Recursos contra la malaria)7,10,11.
Recursos contra la malariaLas consultas a los CDC pueden realizarse por teléfono. Los profesionales que necesiten ayuda con el diagnóstico o tratamiento de casos sospechosos de malaria deben llamar a la línea directa de los CDC para la malaria. Se puede realizar una consulta de urgencia fuera del horario de atención llamando al 770-488-7100 y solicitar hablar con un profesional clínico de los CDC especializado en malaria11.
Para obtener información sobre cómo aconsejar a los viajeros internacionales antes de un viaje, los profesionales siempre deben consultar la página web de los CDC (http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list) para obtener información actualizada sobre las recomendaciones de vacunas, la profilaxis de la malaria y cualquier posible brote12.
TratamientoEntre los medicamentos utilizados para tratar la malaria se pueden citar la cloroquina, atovacuona-proguanil, arteméter-lumefantrina, mefloquina, quinina, quinidina, doxiciclina o clindamicina (ambos se usan en combinación con quinina), y posiblemente artesunato, cuyo uso no está autorizado en Estados Unidos, pero puede estar disponible a través de los CDC. La elección del tratamiento farmacológico se basa en la especie que contagia la enfermedad y la posible resistencia a los medicamentos en función de la zona donde se produjo la exposición (si se conoce), antecedentes de infección previa con tratamiento como posible resistencia, gravedad de los síntomas y signos, edad del paciente y condición de embarazada13. La familiaridad con el tratamiento farmacológico es imprescindible, ya que las reacciones adversas a los medicamentos son frecuentes y varios medicamentos están contraindicados en el embarazo13,14.
El tratamiento agresivo de los pacientes con malaria grave puede incluir el uso de quinidina i.v., que debe iniciarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico. Se recomienda consultar con un cardiólogo y un médico con experiencia en el tratamiento de la malaria cuando se trata a pacientes con quinidina. Durante la administración está indicado el control continuo de la tensión arterial (TA), por si se produce hipotensión, y el control cardíaco, por si se produce dilatación del complejo QRS o prolongación del intervalo QTc, y los niveles de glucemia deben controlarse periódicamente para prevenir la hipoglucemia. Las complicaciones cardíacas pueden requerir un ajuste de la frecuencia o la interrupción de la perfusión13.
Los casos graves de pacientes con malaria por P. falciparum o aquellos que no pueden tomar medicamentos orales se deben tratar con perfusión intravenosa continua10. Un gráfico del tratamiento y un algoritmo de tipo árbol de decisión están disponibles en el enlace rápido de los CDC en www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/index.html13.
Cuidado enfermeromalaria consiste en la administración de antibióticos, líquidos por vía intravenosa y analgésicos según lo recetado. Dependiendo de la gravedad, el paciente puede ser ingresado en la UCI para control continuo cardíaco y de la TA, y tratamiento con medicamentos anticonvulsivos y, posiblemente, transfusiones sanguíneas. Deben iniciarse los cuidados en casos de convulsiones según corresponda.
La enfermera debe documentar cuidadosamente las subidas y bajadas de fiebre. Las precauciones de aislamiento no son necesarias, pero puesto que la malaria puede contagiarse a través de la sangre, se deben aplicar estrictamente las precauciones estándar y los protocolos de higiene de las manos. Debe incluirse y documentarse también la educación al paciente y a su familia.
PrevenciónLa prevención de la infección es un aspecto clave que debe controlarse cuando se viaja o se vive en una región donde la malaria es endémica. Los mosquitos Anopheles son más activos entre el anochecer y el amanecer, por lo que estar en lugares abiertos por la noche o dormir en habitaciones sin protección aumenta el riesgo. Aconseje a los pacientes que viajan a regiones endémicas que lleven camisas de manga larga, pantalones largos y sombreros cuando estén al aire libre, y que apliquen repelente para insectos en la piel expuesta15. El uso de una mosquitera tratada con insecticida en la cama por la noche ayuda a evitar que los mosquitos nocturnos se alimenten. Los mosquitos Anopheles ponen sus huevos en la superficie del agua y sus larvas y pupas viven en el agua, por lo que la eliminación de agua estancada permanente siempre que sea posible reduce los lugares de reproducción4,16.
La quimioprofilaxis antipalúdica es fundamental para las personas que viajan a áreas de paludismo y el tratamiento debe comenzar antes del viaje para asegurar niveles séricos adecuados y controlar las reacciones adversas al medicamento (dependiendo del medicamento utilizado) antes del viaje, con tiempo suficiente para cambiar el régimen de medicación si es necesario. Los consejos sobre los países que se consideran de riesgo y qué medicamentos se deben tomar para cada región en concreto pueden consultarse en el sitio web de los CDC y en los departamentos de sanidad estatales. Deben tenerse en cuenta aspectos como la salud, la edad y el embarazo, y adaptar el régimen profiláctico a cada persona en particular.
Eduque a los pacientes sobre la gravedad de la malaria y la importancia de seguir el régimen profiláctico, que se puede recetar para que dure hasta varias semanas después del regreso de la zona endémica. Se debe aconsejar a las mujeres en edad fértil que consulten con su médico sobre la posibilidad de retrasar el embarazo hasta que haya transcurrido un tiempo después del viaje, así como los posibles efectos de la quimioprofilaxis durante el embarazo7.
Objetivos ambiciososEl informe mundial sobre el paludismo de la Organización Mundial de la Salud de diciembre de 2015 mostró que eliminar la malaria en 35 países en 2030 y reducir el 90% del número de casos son objetivos ambiciosos, pero alcanzables17. La mortalidad por malaria ha disminuido el 60% a nivel mundial desde 2000. Las enfermeras pueden contribuir a mejorar las tasas de morbilidad y mortalidad al educar a sus pacientes sobre la prevención de la malaria y los cuidados personales.■