EL CATETERISMO INTERMITENTE, denominado también cateterismo intermitente limpio (no estéril) o CIL, no se enseña en muchas formaciones universitarias en enfermería; sigue siendo una habilidad que se aprende en sesiones de formación entre compañeros. Esto ha generado un problema para enfermeras que tal vez no tengan acceso a otras enfermeras con experiencia en CIL.
En 2010, Wellspect HealthCare seleccionó un grupo de médicos de urología, pediatría y/o rehabilitación con experiencia en CIL para formar el Comité Clínico Consultivo de Cateterismo Intermitente (CABIC, Clinical Advisory Board for Intermittent Catheterization). El grupo formaba parte de una iniciativa educativa para definir las mejores prácticas para enseñar a los profesionales sanitarios cómo educar a pacientes sobre el CIL y su ejecución. Uno de los objetivos era permitir el desarrollo de capacidades a profesionales clínicos, sobre todo a enfermeras que deben formar en CIL con métodos basados en investigaciones de evidencias, mejores prácticas y experiencias clínicas.
El recurso del CABIC CIC: Directrices para profesionales sanitarios (en inglés: CIC: Guidelines for Healthcare Professionals) es de tipo educativo y se utiliza en muchos contextos sanitarios1. En este artículo abordaremos el método educativo del CABIC y ofreceremos un resumen de las mejores prácticas para el CIL. La intención es formar a enfermeras en la ejecución de CIL, establecer un método educativo en CIL coherente, aumentar el éxito de los CIL y contribuir a la salud urológica de los pacientes.
Acerca del cateterismo intermitenteEl propósito del cateterismo intermitente es drenar la vejiga varias veces al día; es el método de tratamiento de la vejiga más eficaz para pacientes con retención urinaria2,3. El procedimiento consiste en introducir un catéter urinario en la vejiga a través de la uretra o una derivación urinaria continente en el depósito para drenar la orina. (Creada a partir de un segmento del intestino del paciente, una derivación urinaria continente es un depósito interno en forma de saco que almacena orina hasta que se pueda drenar4.) Una vez que se vacía el depósito o la vejiga, ya se puede retirar el catéter.
El cateterismo intermitente permite que la vejiga se llene normalmente antes de vaciarla de nuevo. Se ha notificado que el uso de catéteres intermitentes reduce el riesgo de infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (CAUTI) en comparación con los catéteres urinarios permanentes en pacientes quirúrgicos en el posoperatorio, además de mejorar la comodidad y la calidad de vida del paciente5.
El uso de cateterismo intermitente en el tratamiento vesical ha crecido en contextos de cuidados intensivos, ahora que Medicare ya no reembolsa a los hospitales por causa de CAUTI6. Dado que minimizar el uso de catéteres permanentes reduce el riesgo de CAUTI, deben considerarse diferentes métodos de vaciado y tratamiento de la vejiga para pacientes que siguen teniendo retención urinaria o vaciamiento incompleto de la vejiga. La alternativa preferida es el cateterismo intermitente7,8.
Revisión de la bibliografíaEl método del CABIC se desarrolló para dar respuesta a la falta de un modelo educativo estandarizado para el autocateterismo intermitente limpio. En 2010, el CABIC llevó a cabo una búsqueda bibliográfica para identificar directrices, mejores prácticas y procedimientos o políticas sobre la educación en cateterismo intermitente a profesionales sanitarios. En aquel momento no se encontró ningún proceso sistemático. Había información e instrucciones para pacientes elaboradas por los fabricantes tanto en versión impresa como por internet, pero la mayoría eran específicas para el catéter en cuestión. La formación en línea de los National Institutes of Health y de la Society of Urologic Nurses and Associates recomendaba técnicas que eran parecidas a las que en aquel momento seguían los profesionales sanitarios. Por entonces, las directrices incluían instrucciones sobre lavar y reutilizar catéteres. La última vez que se actualizaron estos sitios fue en 2006 y 2007, antes de que hubiera catéteres de un solo uso y/o cubiertos por el seguro. Como mencionamos más adelante, la mayoría de los catéteres que se fabrican hoy en día son de un solo uso9–11.
Newman y Wilson abordaron los estándares de buenas prácticas para CIL, describiendo indicaciones, complicaciones, prevención de CAUTI, diseño y materiales de catéteres, y frecuencia12. A la hora de debatir sobre el método de formación estándar, los autores observaron que la mayoría de las enfermeras utilizan prácticas basadas en la experiencia, no en las evidencias.
Le Breton et al. llevaron a cabo una revisión Cochrane sobre los programas educativos para el CIL13. Debido a la falta de estudios aleatorizados y de estandarización de la educación, desarrollaron un sitio web donde reunirse con expertos. Llegaron a la conclusión de que la necesidad de educación sobre autocateterismo intermitente es evidente, pero la estructura educativa y la disponibilidad de personal formado en esa especialidad no lo es.
La circunferencia externa de un catéter se mide según una escala métrica denominada “escala francesa” o “de Charrière” (Fr o CH); cada unidad equivale a 0,33mm. Cuanto mayor es el valor de Fr, mayor es el diámetro del catéter, lo que permite vaciar la vejiga con más rapidez. Para la mayoría de los adultos, el catéter más adecuado es el de 12 Fr a 16 Fr. Los embudos de catéter (el extremo de color del catéter) están codificados por colores en correspondencia con el tamaño FR, como se muestra más arriba.
Los lúmenes de los catéteres utilizados para cateterismo intermitente son mayores que los de los catéteres urinarios permanentes, porque no llevan un canal de llenado de agua. Si el proceso de drenaje de la vejiga dura demasiado, la persona que realice el cateterismo puede solicitar que aumenten el diámetro para que crezca el flujo. Si no se está seguro del grado de apertura deseada, hay que empezar siempre por el más pequeño e ir aumentando el diámetro según convenga.
Los catéteres también pueden tener diferentes longitudes y adaptarse a la longitud de la uretra o de la derivación urinaria continente (véase la tabla inferior). Debido a las diferencias anatómicas —concretamente, la longitud uretral—, las mujeres utilizan catéteres de 15 o 20 centímetros de largo, mientras que los hombres necesitan uno de 40 centímetros, porque con uno de 15 o 20 no llegan a la vejiga. Sin embargo, las mujeres pueden decidir utilizar un catéter de 40 centímetros de longitud en algunos casos, por ejemplo, cuando se hacen el cateterismo ellas mismas sentadas en una silla de ruedas. Otros factores para decidirse por un catéter más largo son el perímetro abdominal, el acceso difícil al perineo y si se trata de un cateterismo por estoma.
Un catéter Coudé tiene una punta curvada para pasar por zonas estrechas de la uretra que pueden tener hiperplasia prostática benigna, estenosis o cicatrices. Las enfermeras y pacientes deben recibir instrucciones sobre cómo insertar un catéter Coudé con la punta hacia arriba.
| Tipo | Características | Consideraciones sobre enfermería | |
|---|---|---|---|
| Catéteres no recubiertos | Policloruro de vinilo (PVC)/silicona/sin látex | • Hecho de plástico de calidad médica, como PVC o silicona• Disponible con punta Coudé | • Sin látex• Envasado y etiquetado para un solo uso• La dureza varía según el fabricante y el material• Necesita lubricación |
| Goma roja | El látex de caucho natural es muy suave y flexible• Disponible con punta Coudé | No es apto para pacientes con sensibilidad al látexSu flexibilidad puede dificultar la inserciónSe puede reutilizarRequiere lubricación | |
| Catéteres recubiertos | Hidrofílico | La superficie del catéter se lubrica al hidratarse con aguaPuede venir con una manga o un dispositivo de sujeción que facilita el agarreDisponible con punta Coudé | Puede ser resbaladizo si el catéter no dispone de manga o dispositivo de sujeción, porque esto le dificulta al paciente el agarre y la manipulación para la inserciónNo se puede reutilizar |
| Antibacteriano | Recubrimiento antibacteriano (como nitrofurazona) en la superficie de un catéter de silicona para producir actividad antibacteriana localAlgunos catéteres antibacterianos también son hidrofílicos | Aumenta el riesgo de superinfecciónEl paciente puede volverse sensible al recubrimientoPocos datos respaldan su eficaciaNo se puede reutilizar | |
| Sistemas cerrados | Gel hidrofílico gel antibacteriano/hidrofílico | Catéter previamente lubricado que se conecta con una bolsa de drenajePuede tener una punta de acceso protectoraViene dentro o con un kit que incluye guantes, funda, absorbente protector y producto antiséptico para limpiarPermite efectuar el cateterismo sin tocar el catéterUtilizado para la técnica estérilAlgunos tienen un diseño innovador que incluye dispositivos de ayuda para poder ser utilizados por pacientes con poca habilidad manual | Puede ser difícil de utilizar porque el catéter avanza a través de la bolsa de drenaje• No se puede reutilizar• Buena opción si es un familiar el que ejecuta el cateterismo |
En 2013, la European Association of Urology Nurses publicó directrices basadas en la evidencia para el cateterismo uretral en adultos14. Estas ofrecen información sobre educación de pacientes, selección de catéteres, frecuencia y métodos que se pueden utilizar para el cateterismo. Sin embargo, solo se dieron directrices generales y no se elaboraron pasos del procedimiento detallados para la técnica limpia, un método no basado en la evidencia (como mencionamos más adelante).
Bardsley informó de factores que pueden reducir el riesgo de CAUTI en mujeres que practican el autocateterismo15. Estos factores incluyen la formación adecuada de los pacientes, la conformidad de los pacientes, la selección del catéter y una técnica coherente.
Bickhaus et al. exploraron la viabilidad de enseñar el CIL a un grupo específico de pacientes mujeres antes de una cirugía en un contexto clínico ambulatorio16. Las sesiones formativas se programaron desde el principio hasta la inserción correcta del catéter. La mediana de tiempo fue inferior a 4 minutos. De las 51 participantes, 41 completaron el proceso del posoperatorio. De esas 41 participantes, 33 realizaron correctamente el procedimiento sin ayuda. No se describió ningún tipo de proceso educativo paso por paso; las participantes realizaron varias veces los cateterismos hasta que les salió bien.
| Posibles motivos | Soluciones | |
|---|---|---|
| Inserción difícil | El catéter encuentra resistencia o no puede avanzar | Hombres:Asegúrese de que el pene está en posición perpendicular al cuerpoConsidere utilizar un catéter con punta CoudéHaga que el paciente respire profundamente o tosa mientras pasa el catéter por el esfínter para que pueda relajar el esfínterMujeres:Asegúrese de que el catéter está en el lugar correctoSi sin darse cuenta se ha colocado en la vagina, déjelo ahí (para evitar meter el nuevo catéter en la vagina), hágase con otro y vuelva a intentar insertarlo en la uretra. Después de haber realizado el cateterismo uretral y vaciado la vejiga, retire los dos catéteres |
| No sale orina | El catéter no avanza bien | Haga avanzar más el catéter hasta la vejiga |
| Postura | Recoloque al paciente. Corrija el ángulo del pene hacia arriba o coloque una almohada debajo de la pelvis de la mujer | |
| Sedimento, moco, coagulación o piedras | Ejecutar una irrigación o aspiración en la vejiga si está indicado | |
| Vía falsa (el catéter insertado en la uretra crea un falso túnel en la luz de la uretra) | Con una vía falsa es probable que haya dolor y hemorragias. Póngase en contacto inmediatamente con el profesional sanitario | |
| Catéter insertado en la vagina | Si sin darse cuenta ha colocado el catéter en la vagina, déjelo ahí, hágase con otro y vuelva a intentar insertarlo en la uretra | |
| Incontinencia urinaria | Infección del tracto urinario | Administre los antibióticos según lo prescrito |
| Mayor volumen | Pruebe un catéter de diámetro más grande | |
| Incontinencia por rebosamiento | Aumente la frecuencia de los cateterismos | |
| Vaciado incompleto | Aumente la frecuencia de los cateterismos. Asegúrese de que la vejiga está totalmente vacía antes de retirar el catéter | |
| Vejiga hiperactiva | Administre medicación u otro tratamiento de estimulación nerviosa para la vejiga hiperactiva | |
| Hipoactividad del detrusor | Aplique presión en la zona suprapúbica | |
| Hemorragia asociada al cateterismo | Traumatismo uretral | Supervise al paciente. Esto puede ser normal al iniciar el cateterismo intermitente |
| Al pasar el catéter junto a cicatrices o estenosis | Póngase en contacto con un profesional sanitario para evaluar el posible traumatismo causado por cateterismo |
Lamin y Newman volvieron a revisar la práctica de CIL actual, los tipos de catéteres disponibles y la controversia sobre los catéteres de un uso y los reutilizables, incluyendo una discusión detallada sobre la incidencia de CAUTI asociadas al tipo de lubricación del catéter8. Su artículo incluye un apartado sobre mejores prácticas para prevenir infecciones del tracto urinario relacionadas con el cateterismo intermitente con algunos consejos útiles. Sin embargo, no hicieron ninguna recomendación sobre las mejores prácticas para la técnica de CIL.
¿Limpio o estéril?El uso del término “limpio” asociado al cateterismo intermitente fue introducido en 1972 por el urólogo Jack Lapides, que describió un método para llevar a cabo el procedimiento utilizando una técnica limpia y conjeturó que la reutilización de catéteres no estériles pero limpios no aumentaría el riesgo de infecciones del tracto urinario7. En consecuencia, el uso del mismo catéter para varios cateterismos, denominados “catéteres multiusos”, se convirtió en una práctica habitual. Sin embargo, como sugiere la revisión bibliográfica, limpiar el catéter cada vez no tiene base en investigaciones basadas en la evidencia y no se han desarrollado métodos de limpieza estandarizados8,17.
Park et al. notificaron cambios en la calidad de vida de los pacientes (n=38; 21 hombres:17 mujeres; media de edad: 21,7±5,3) con vejiga neurógena que cambiaron el catéter multiusos por un catéter de un solo uso para el autocateterismo18. Utilizando el cuestionario de autocateterismo intermitente modificado (mISC-Q)19,20, comprobaron que los catéteres de un solo uso eran significativamente más fáciles de utilizar que los catéteres multiusos (p=0,002). Los pacientes que practicaron el cateterismo por la uretra preferían los catéteres de un solo uso porque son fáciles de usar (p<0,001) y cómodos (p=0,011).
Actualmente, el cateterismo en contextos de cuidados intensivos o rehabilitación lo suele efectuar una enfermera de manera aséptica utilizando un sistema de catéter estéril cerrado o un kit de catéter estéril2,21. Sin embargo, se recomienda hacer uso de una técnica limpia cuando el paciente se inserta catéteres de un solo uso en casa.
Si un paciente ingresado tiene que hacerse el cateterismo intermitente en casa, antes de recibir el alta debe recibir instrucciones y demostrar que lo puede hacer bien. Si la retención urinaria se diagnostica en un ambulatorio, se deberá derivar al paciente a un urólogo para aprender a practicar el procedimiento.
Indicaciones para el CIL y qué dificulta su ejecución correctaLas condiciones que pueden requerir cateterismo intermitente son vejiga hipoactiva, hiperplasia prostática causante de obstrucción uretral, traumatismo, complicaciones posoperatorias y disfunción neurogénica del tracto urinario inferior como puede ocurrir con lesión medular o cerebral, esclerosis múltiple, ictus cerebral y algunas anomalías congénitas como la espina bífida2,21. La evaluación de pacientes debe incluir la causa de la retención urinaria y los antecedentes urológicos del paciente.
A la hora de obtener los antecedentes, la enfermera debe explorar problemas psicológicos, emocionales y sociales que pudieran obstaculizar un plan de tratamiento correcto, porque la capacidad y voluntad del paciente por seguir el plan de tratamiento son fundamentales para el éxito. Los factores psicológicos incluyen motivación, aceptación y madurez. Los problemas sociales y ambientales incluyen situación laboral, capacidad financiera y disponibilidad de parientes u otro apoyo asistencial.
El éxito de un paciente con un nuevo programa de autocateterismo también depende de factores como la disposición a aprender, la capacidad de llevar a cabo la tarea y el apoyo clínico12. Otras circunstancias que pueden afectar a la capacidad del paciente de efectuar el autocateterismo son las capacidades visuales, sensoriales y de postura, la destreza, la constitución corporal (p. ej., una barriga grande puede dificultar la vista del paciente o impedir que llegue al meato), la higiene y la capacidad cognitiva22. Si el paciente no puede realizar el autocateterismo intermitente, la enfermera debe tratar de identificar a un familiar u otro cuidador que esté dispuesto a aprender.
Consideraciones sobre el catéterLos catéteres utilizados para el CIL se encuentran en diferentes tallas y longitudes. Consulte en cuadro Todo sobre los catéteres y verá puntos que hay que considerar al elegir un catéter para un paciente.
Además, los catéteres pueden ser recubiertos, no recubiertos o estar dentro de un sistema cerrado (v. el cuadro Catéteres utilizados para cateterismo intermitente). Cada tipo tiene ventajas e inconvenientes. Para hacer la mejor elección para un paciente, la enfermera considera los factores siguientes:
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Fuerza manual: ¿el paciente puede abrir el paquete y pasar el catéter?
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Capacidades sensoriales: ¿el paciente tiene buen oído y buena visión?
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Destreza: ¿el paciente puede coger e insertar el catéter fácilmente?
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Problemas de movilidad: ¿dónde practicará el paciente el procedimiento, en la cama, en el cuarto de baño o en silla de ruedas?
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Alergias: ¿el paciente es sensible al látex?
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Expectativas: ¿el paciente comprende la necesidad del cateterismo intermitente?
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Problemas en la uretra: ¿hay estenosis o cicatrices? El cateterismo intermitente es la opción de tratamiento preferida para la dilatación de la estenosis.
El material del catéter puede variar y se encuentran desde catéteres de plástico sin lubricante hasta catéteres con cobertura hidrofílica. La elección del material adecuado depende de consideraciones como la presencia de estenosis o lesiones en la uretra, quejas del paciente por molestias continuas durante el cateterismo, episodios repetidos de hemorragia durante o después de los cateterismos e infecciones del tracto urinario recurrentes (v. el cuadro Consejos para la resolución de problemas).
Reutilización de catéteres: ya no se recomiendaDurante muchos años, reutilizar catéteres era la norma, sobre todo por motivos de reembolso: Medicare y la mayoría de las aseguradoras cubrían el coste de solamente cuatro catéteres cada mes23. Los pacientes recibían la instrucción de lavar y reutilizar el mismo catéter para varios cateterismos. No obstante, la reutilización de catéteres fabricados para uso intermitente es una práctica no aprobada, ya que estos dispositivos están pensados para ser utilizados una sola vez. Además, no hay directrices basadas en la evidencia sobre limpieza y eliminación de catéteres reutilizados.
Esta práctica ha cambiado, y ahora muchas aseguradoras proporcionan hasta 200 catéteres al mes para disminuir las infecciones del tracto urinario. Sin embargo, algunos planes de seguros y planes estatales de Medicaid requieren autorización previa para más de 30 catéteres al mes.
Basándonos en la evidencia, el método educativo del CABIC no recomienda reutilizar los catéteres. Krassioukov et al. llevaron a cabo un estudio en el que investigaron el uso del cateterismo y la frecuencia de infecciones del tracto urinario en los Juegos Paralímpicos de Londres en 2012 y en los Campeonatos Mundiales de Paraciclismo de 201324. Se dividió a los participantes (n=61) en países desarrollados y países en vías de desarrollo según el nivel económico. Los pacientes compartieron sus prácticas de cateterismo del momento. Los que provenían de países en vías de desarrollo tenían una tasa de reutilización de catéteres mucho mayor y sufrían el doble de infecciones del tracto urinario al año en comparación con los que no reutilizaban los catéteres.
La frecuencia del cateterismo puede ser de dos a seis veces al día según la recomendación del médico y según factores como la gravedad de la retención urinaria o del vaciamiento incompleto de la vejiga, el volumen de orina obtenido con el cateterismo y las pérdidas entre cateterismos. La American Urological Association recomienda a los pacientes que traten de mantener un volumen de la vejiga inferior a 500ml para proteger la función renal y prevenir infecciones en el tracto urinario25.
Técnica limpia frente a estérilCuando a un paciente se le practica un cateterismo en el hospital o en un centro de rehabilitación de pacientes hospitalizados, se utiliza la técnica estéril porque en dichas instalaciones hay muchas bacterias y requieren tomar más precauciones para prevenir infecciones. Las precauciones incluyen el uso de guantes estériles, soluciones de limpieza antisépticas y un sistema cerrado (o catéter sin contacto [touchless]) o kit de inserción de catéter estéril.
Como mencionamos anteriormente, cuando un paciente practica un autocateterismo fuera de un entorno sanitario, se recomienda la técnica limpia. Los pacientes que utilizan esta técnica no necesitan ponerse guantes y los catéteres no deben envasarse en un sistema cerrado. Se puede utilizar agua y jabón o toallitas de aseo para limpiar el estoma o meato uretral antes del cateterismo. Sin embargo, si un paciente tiene frecuentes infecciones del tracto urinario o un familiar o cuidador es quien hace el cateterismo, pueden recomendarse útiles de inserción estériles.
A la hora de realizar el CIL, el paciente puede colocarse en diferentes posturas. La más frecuente es de pie o sentado en el inodoro. Esto permite hacerlo en baños públicos, de modo que tienen la libertad de estar fuera de casa, lo cual mejora su calidad de vida.
Encontrará las diferentes posturas y todas las instrucciones para educar a pacientes en CIL: Directrices para profesionales sanitarios (en inglés: CIC: Guidelines for Healthcare Professionals), disponible en www.wellspect.us/∼/media/M3-Media/WELLSPECT/Urology/LoFric-Family/1224368-CABIC-Book.pdf. Estas directrices también incluyen dispositivos de adaptación y ropa para pacientes con necesidades especiales, como los que tienen lesiones medulares. Estos dispositivos se pueden obtener a través de empresas de dispositivos médicos, centros de rehabilitación locales o por internet.
Estándares para el éxitoTodos los profesionales clínicos deben utilizar un método estandarizado de enseñanza del CIL para contribuir a la experiencia educativa del paciente. Utilizando el modelo educativo del CABIC como plataforma, las enfermeras pueden mejorar el autocuidado del paciente, mejorar la práctica de enfermería y dar solidez a cualquier investigación futura. ■
European Association of Urology Nurses. http://nurses.uroweb.org/wp.
Le Danseur M, Stutzman SE, Wilson J, Sislak I, Olson DWM. Is the CABIC clean intermittent catheterization patient education effective? Rehabil Nurs. 2018;43(1):40-45.
Prieto JA, Murphy C, Moore KN, Fader MJ. Intermittent catheterisation for long-term bladder management. Neurourol Urodyn. 2015;34(7):648-653.
Lisa Beauchemin es jefa de enfermería clínica en Wellspect Healthcare en Waltham (NH, EE. UU.). Diane K. Newman es profesora adjunta de Urología para cirugía en la Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, en Filadelfia (Pa., EE. UU.). Maureen Le Danseur es enfermera clínica especialista en el Sharp Memorial Hospital de San Diego (California, EE. UU.). Angela Jackson es jefa de enfermería en la University of South Florida, Department of Urology, en Tampa (Fla., EE. UU.). Michael Ritmiller es auxiliar médico neurourológico en Chesapeake Urology Associates, University of Maryland Rehabilitation y Orthopaedic Institute de Baltimore (Md., EE. UU.).
Los autores quisieran dar las gracias a los miembros del comité clínico CABIC y a Wellspect HealthCare, concretamente Nikki McCormick y a Grant Friedrich.
Los autores declaran que no tienen ninguna relación económica relacionada con este artículo.