Involucrar al paciente mediante los niveles de comodidad y función

LOS HOSPITALES llevan tiempo comprometidos con el alivio óptimo del dolor y ahora están más incentivados por el requisito de estudiar las experiencias de los pacientes con el control del dolor en el hospital a partir de la encuesta de satisfacción sobre los servicios recibidos en el hospital. Sin embargo, en el contexto sanitario actual, a menudo los hospitales deben hacer frente a la falta de tratamientos eficaces para el dolor.

En este artículo se describe cómo un centro de cuidados intensivos de Texas asumió el reto de cambiar la mentalidad del personal de campo y del sistema sanitario en general respecto al dolor y a la comodidad del paciente. Se abordan los métodos utilizados para modificar la percepción que el personal tiene del dolor y del confort y para mejorar el uso de objetivos de comodidad y función con el fin de favorecer el manejo del dolor.

Cambiar la mentalidad

Establecer objetivos de comodidad y función requiere la interacción entre médico y paciente para fijar un nivel de comodidad que permita alcanzar los objetivos funcionales adecuados según el estado de salud actual del paciente. Por ejemplo, el paciente puede estar cómodo deambulando después de la cirugía si su nivel de dolor es de 3 sobre una escala de intensidad del dolor de 0 a 10¹.

En la bibliografía hay poca información sobre las mediciones del confort. En la literatura especializada para personal de enfermería de cuidados intensivos no se habla claramente de la importancia de que los profesionales sanitarios y los pacientes fijen juntos un nivel de comodidad y función^2–9.

El objetivo del programa de tratamiento del dolor para este centro era crear una iniciativa novedosa que reforzara el compromiso del personal con los pacientes para lograr un manejo del dolor más eficaz. Como el proceso de reconocimiento del dolor es fundamental para establecer niveles de comodidad y función eficaces, se encomendó al personal de enfermería que discutieran con los pacientes sus objetivos de comodidad y función al ingresarlos en el hospital⁷. Para medir estos objetivos se utilizó la escala horizontal numérica de 0 a 10. Se escogió este formato de calificación para reproducir la escala de calificación numérica de 0 a 10 que se utiliza actualmente en el hospital para medir la intensidad del dolor.

El personal de enfermería era el encargado de ayudar a los pacientes a establecer un nivel de comodidad y función adecuado para su estado clínico. Para fijar adecuadamente este objetivo, las enfermeras tenían que describir a los pacientes las actividades de recuperación fundamentales y explicarles la relación entre control del dolor y resultados positivos¹⁰. Los objetivos de comodidad y función se convirtieron en la base para cambiar el enfoque del programa y pasar del manejo del dolor al logro de la comodidad necesaria para obtener la máxima función.

Reto de involucrar al paciente

Dentro del programa de tratamiento del dolor, la idea de alcanzar el objetivo de comodidad y función fue el aspecto clave que reflejaba una intervención exitosa. Cuando el paciente dijera que el grado de dolor era igual o inferior al objetivo de comodidad y función, las enfermeras no necesitaban realizar ninguna intervención más para controlar el dolor. Por ejemplo, si un paciente había establecido un objetivo de comodidad y función de 4 para deambular y la puntuación del dolor actual era 2, la enfermera no tendría que intervenir.

Si el grado de dolor superaba el objetivo de comodidad y función, las enfermeras debían probar una intervención y supervisarlo en la hora posterior para asegurarse de que había funcionado. Con el mismo ejemplo utilizado, si un paciente había establecido un objetivo de 4 para deambular y el grado de dolor actual era 6, la enfermera intervendría con una o varias medidas de comodidad adecuadas, como medicación, friegas en la espalda, terapia de distracción o cambio de posición. Era crucial documentar el objetivo de comodidad y función, el grado de dolor, las intervenciones y el seguimiento para que la implementación del programa de tratamiento del dolor fuera eficaz.

Una vez iniciado el programa, era fundamental cambiar la percepción del médico y la del paciente y sus familiares para lograr el éxito. Con frecuencia en este centro, tanto las enfermeras como los pacientes empiezan fijando un objetivo de comodidad y función de 0. Sin embargo, un objetivo de 0 suele ser poco realista y difícil de alcanzar. Por ejemplo, los pacientes con dolor preexistente, como artritis grave, a los que se practica una cirugía, probablemente no alcanzarán un objetivo de comodidad y función de 0. Este objetivo debe fijarse individualmente basándose en los niveles de función normales del paciente. Establecer objetivos realistas e individualizados pasó a ser una empresa novedosa que requería que los médicos y los pacientes llegaran a un acuerdo sobre una puntuación del dolor realista basándose en el estado clínico del paciente.

Otro reto era documentar el proceso de tratamiento del dolor y comunicar los objetivos de comodidad y función. El hospital revisó su programa de tratamiento del dolor para centrarse en ayudar a los pacientes a tomar el mando a la hora de establecer sus propios objetivos de comodidad y función. El objetivo de comodidad y función se consideraba un nivel de comodidad fiable que el personal de enfermería pudiera aspirar a lograr en cuanto al manejo del dolor.

Se elaboró una política innovadora de manejo del dolor en enfermería que daba más importancia al criterio de la enfermera. Se implantó un algoritmo basado en pruebas en la historia clínica electrónica (HCE) según unos criterios englobados en la escala Samuels de calificación de la documentación para el tratamiento del dolor (SPMDRS, Samuels Pain Management Documentation Rating Scale).

La comunicación entre los profesionales sanitarios siguió siendo una oportunidad constante de mejora, porque asegurar que los datos se documentaran correctamente en la HCE era un reto. Encontrar el mejor lugar para comunicar el objetivo de comodidad y función entre turnos y personal de campo requería una atención especial. Hacer la documentación de los objetivos de comodidad y función en la habitación del paciente, y verificar los objetivos de manera regular obligó al personal a innovar.

La necesidad de documentar objetivos, intervenciones y resultados en la HCE llevó a incorporar una SPMDRS modificada, que requiere extraer datos de la evaluación del tratamiento del dolor, la intervención, la reevaluación y cualquier otra intervención del historial médico¹¹ (v. el cuadro Entender la Escala Samuels de calificación de la documentación para el tratamiento del dolor).

Este hospital estableció una medición de resultados exclusiva comparando un objetivo de comodidad y función con una puntuación de dolor. El hospital utilizó datos de la HCE para medir el porcentaje de tiempo que tardaba en alcanzarse el objetivo de comodidad y función del paciente.

Durante un periodo de 2 años, el centro se hizo experto en incrementar el porcentaje de tiempo para que el objetivo de comodidad y función fuera igual o superior al grado de dolor. Antes de utilizar la SPMDRS, el objetivo de comodidad y función se consideraba alcanzado con la atención ofrecida el 53% de las veces. Después de implementar la SPMDRS, ese objetivo se documentaba como alcanzado el 62% de las veces. El número de veces que las enfermeras documentaron el objetivo de comodidad y función y la puntuación del dolor aumentó de un 88% a un 95% al cabo del periodo de 2 años. El hospital se dio cuenta de la importancia de utilizar este objetivo con la puntuación del dolor para reflejar el proceso de tratamiento del dolor.

Entender la Escala Samuels de calificación de la documentación para el tratamiento del dolor

La Escala Samuels de calificación de la documentación para el tratamiento del dolor (SPMDRS) tiene seis niveles de graduación que van de 1 = excelente a 7 = muy malo. Esta escala se incorporó para dar coherencia a la evaluación del programa de tratamiento del dolor.

Se determinó que la herramienta tenía una fiabilidad entre evaluadores que llegaba a 0,95 y un coeficiente de correlación intraclase de 0,9611. Se requiere más investigación para confirmar la validez de la SPMDRS. Para avanzar con el programa, es fundamental investigar un programa de tratamiento del dolor que incluya la correlación del objetivo de comodidad y función con la escala del dolor junto a un proceso de HCE validado.

Muchos beneficios

El personal de campo de este centro ya sabe bien cómo tratar a cada paciente para ofrecerle comodidad. La participación del paciente en la fijación de objetivos de comodidad y función permite que el manejo del dolor se haga teniendo en cuenta las características de cada paciente. Como los pacientes deben trabajar con el personal de campo para fijar un objetivo realista para utilizarlo mientras esté en el hospital, la comunicación sobre las expectativas con el manejo del dolor ha mejorado. Los objetivos de comodidad y función están documentados en lugares muy visibles, en la tabla de mensajes de la habitación del paciente y en su historial médico, para que todos los miembros de la plantilla puedan utilizar la información para ayudar al paciente a manejar el dolor y la incomodidad. Es necesario seguir investigando para validarlo utilizando casos en los que se alcanzó el objetivo de comodidad y función como resultado de la eficacia del tratamiento del dolor.■