SHARON Y. IRVING, PhD, CRNP, FCCM, FAAN; PEGGI GUENTER, PhD, RN, FAAN, y NILESH M. MEHTA, MD
Resumen: El apoyo nutricional óptimo en niños en estado crítico se asocia con mejores resultados y reducción de la mortalidad. Los aportes nutricionales a menudo compiten con otras prioridades de cuidados en pacientes en estado crítico. Las pautas sobre el suministro y la evaluación del tratamiento de apoyo nutricional del paciente pediátrico en estado crítico de 2017 complementan los conocimientos clínicos e informan de las mejores prácticas sobre tratamiento nutricional en esta población de pacientes vulnerables.
Palabras clave: antropometría, pacientes pediátricos en estado crítico, nutrición enteral, pautas sobre el suministro y la evaluación del tratamiento de apoyo nutricional del paciente pediátrico en estado crítico, inmunonutrición, calorimetría indirecta, pautas nutricionales, apoyo nutricional, nutrición parenteral, pacientes pediátricos.
LA EVIDENCIA SOBRE LOS BENEFICIOS DEL APOYO NUTRICIONAL, en concreto la nutrición enteral (NE), en niños en estado crítico está aumentando. Muchas publicaciones describen la importancia de optimizar el aporte nutricional a niños gravemente enfermos y en estado crítico. Este tratamiento nutricional puede modificar la respuesta sistémica a una infección o lesión, atenuar la disfunción del sistema inmunitario, promover la reparación de tejidos, prevenir la pérdida de masa muscular magra y de peso corporal, o mejorar potencialmente los resultados del paciente1–4. Después de la estabilización inicial de un niño gravemente enfermo, los médicos deben centrarse en la prestación de atención multidimensional, en la cual se incluye el tratamiento nutricional. Después de abordar el ABC del paciente (vías respiratorias, respiración y circulación) durante la presentación de la enfermedad aguda, los médicos deben centrarse en la D (dieta).
Las enfermeras a menudo han dirigido el equipo clínico y han identificado la necesidad de apoyo nutricional en el momento del ingreso en la UCI. La evaluación continua de las enfermeras a menudo es clave para identificar la desnutrición de un paciente ingresado en la UCI. El uso de algoritmos de suministro de NE escalonados y dirigidos por enfermeras ha mostrado una disminución tanto del tiempo de inicio de la nutrición como de interrupciones evitables del suministro de nutrición5,6.
Sin embargo, las intervenciones nutricionales a menudo compiten con otras prioridades clave de tratamiento del niño gravemente enfermo. También hay lagunas de conocimiento sobre muchos aspectos del tratamiento nutricional en enfermedades graves pediátricas, por lo que gran parte de la práctica clínica está guiada por consenso o evidencia de bajo nivel. En este artículo se resumen los puntos clave de las pautas nutricionales de cuidados intensivos pediátricos recientemente publicadas y se dan algunos consejos prácticos para incorporarlos a la práctica clínica.
1Pautas nutricionales de cuidados intensivos pediátricosEn el entorno complejo y en constante evolución de la UCI, numerosas terapias y tratamientos opuestos, además de las perspectivas cambiantes sobre las mejores prácticas, pueden dificultar la actualización de las últimas recomendaciones y la nueva evidencia. Las pautas sobre el suministro y la evaluación del tratamiento de apoyo nutricional del paciente pediátrico en estado crítico, elaboradas en colaboración con la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), tienen como objetivo complementar y mejorar el conocimiento de los médicos sobre las mejores prácticas para el apoyo nutricional de niños en estado crítico7.
Durante una enfermedad grave, la estrategia de nutrición individualizada de un paciente incluye la evaluación de la necesidad energética, la elaboración de una receta de macronutrientes, la composición de la dieta y la duración y vía del suministro de nutrición. Reconocer la alteración del metabolismo y la utilización de nutrientes a causa de una enfermedad o lesión es primordial para iniciar el apoyo nutricional de niños gravemente enfermos8,9. La comprensión de la alteración de estos procesos metabólicos es clave para establecer las necesidades energéticas óptimas y de proteínas de cada paciente.
Durante la última década ha habido varios avances paulatinos en las mejores prácticas sobre el apoyo nutricional en el entorno de la UCI. Para apreciar estos avances, la SCCM y la ASPEN encargaron a un grupo de trabajo interdisciplinario que desarrollara pautas para el suministro de tratamientos nutricionales óptimos en la UCI pediátrica (UCIP). El equipo estaba compuesto por expertos que representaban las disciplinas de medicina, enfermería, nutrición y farmacia. Mediante la orientación de evaluación, desarrollo y valoración posterior de las directrices (GRADE, Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation), el equipo elaboró las preguntas que se enumeran a continuación para abordar ocho áreas de práctica importantes para el apoyo nutricional del niño gravemente enfermo10. La elaboración de las pautas incluyó una revisión rigurosa de más de 2.000 citas bibliográficas publicadas entre enero de 1995 y marzo de 2016 en las bases de datos PubMed/MEDLINE y EMBASE, que incluyen 16 ensayos de distribución aleatoria y 37 estudios de cohortes, para responder a las ocho preguntas clínicas identificadas7. La evidencia disponible para respaldar estas pautas tiene sus limitaciones. Por ejemplo, hay una gran variabilidad en el diseño del estudio. La mayoría de los estudios tenía un tamaño de muestra pequeño y una gran heterogeneidad de pacientes, lo que no es ideal para un análisis estadístico riguroso. A pesar de ello, el grupo elaboró recomendaciones para abordar las siguientes ocho preguntas7
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¿Qué repercusiones tiene el estado nutricional en el desenlace clínico de los niños gravemente enfermos?
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¿Cuáles son las necesidades energéticas recomendadas para niños gravemente enfermos?
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¿Cuáles son las necesidades proteínicas mínimas recomendadas para niños gravemente enfermos?
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¿Es factible la NE en niños gravemente enfermos?
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¿Cuál es el método óptimo para fomentar la NE en la población de la UCIP?
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¿Cuál es el mejor lugar para el suministro de NE: el estómago o el intestino delgado?
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¿Qué NE está indicada y cuál es el momento óptimo para introducir la nutrición parenteral (NP) en niños gravemente enfermos?
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¿Qué papel desempeña la inmunonutrición en pacientes gravemente enfermos?
Las recomendaciones de las pautas pueden ayudar a las enfermeras de la UCIP a promover estrategias óptimas para la introducción, el fomento y la evaluación de la tolerancia del apoyo nutricional para niños en estado crítico. Consulte el cuadro Consejos para la práctica para obtener una guía abreviada de atención nutricional que las enfermeras de la UCIP deben incorporar a sus planes de cuidados del paciente.
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Es fundamental realizar un seguimiento preciso del peso y la talla del paciente durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP). Obtenga mediciones antropométricas (por lo menos, el peso y la altura/longitud) como parte de la evaluación nutricional al ingreso y luego en serie durante el curso de su estancia en la UCIP para realizar una evaluación nutricional continua.
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Los datos recientes sugieren que es posible que los niños gravemente enfermos no necesiten un suministro energético muy elevado y la administración de dos terceras partes de este es un objetivo energético razonable. El uso de ecuaciones inexactas para hacer una estimación de las necesidades energéticas puede provocar desequilibrios acumulativos. Si está disponible, la calorimetría indirecta (CI) es el método de evaluación precisa preferido para obtener las necesidades energéticas de niños en estado crítico.
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Asegurar el suministro proteínico óptimo es fundamental para mantener un balance positivo de nitrógeno y puede mejorar los resultados del paciente. El inicio temprano de la NE y la minimización de la interrupción de la alimentación ayudarán a optimizar el suministro de proteínas enterales durante la enfermedad grave.
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La NE es la vía preferida de administración de nutrición en niños gravemente enfermos con un aparato gastrointestinal (GI) intacto y funcional. El uso de la NE y la optimización del suministro se pueden mejorar mediante el conocimiento por parte de las enfermeras de la factibilidad y los beneficios de la NE. Las enfermeras deben promover una NE temprana y segura, y son determinantes para limitar el número y la duración de las interrupciones de la NE, y para evaluar la tolerancia a la alimentación. Los algoritmos de suministro de NE dirigidos por enfermeras han optimizado con éxito la alimentación enteral en muchas UCI.
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La introducción temprana de la NE en niños gravemente enfermos se ha asociado con la disminución de la mortalidad y la mejora de los resultados del paciente.
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Cuando la NE no es posible o es insuficiente, el equipo clínico debe considerar el uso de la NP. Sin embargo, su uso no se recomienda en las primeras 24 horas después del ingreso en la UCIP. El uso suplementario de la NP debe evaluarse cuidadosamente y personalizarse para cada paciente.
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Actualmente no existe evidencia para apoyar la inmunonutrición en niños gravemente enfermos.
La importancia del estado nutricional y de la evaluación de la desnutrición no se puede descartar en el cuidado de niños en estado crítico. La prevalencia de la desnutrición puede llegar a alcanzar el 40-65% en esta población de pacientes y se ha asociado con una hospitalización más larga, mayor duración de la ventilación mecánica, un aumento general de la utilización de los recursos y mayor mortalidad11–15. Las pautas recomiendan obtener el peso y la estatura iniciales, medidos en el momento del ingreso a la UCIP. Las puntuaciones z del índice de masa corporal (IMC) ajustadas por edad detectan a los pacientes con desnutrición y pueden utilizarse para recomendar tratamientos oportunos7,16. Si el paciente tiene menos de 2 años, se utiliza el peso según la longitud en lugar del IMC. Si no se conoce la longitud/altura o no se puede obtener, se puede utilizar una puntuación z de peso según la edad para evaluar el estado nutricional7. Las puntuaciones z del IMC y las puntuaciones z del peso según la edad (en el caso de niños desnutridos y sobrealimentados), así como las evaluaciones antropométricas regulares son necesarias para evaluar y detectar a los niños con desnutrición y orientar la prescripción del tratamiento nutricional. Es importante tener en cuenta que el peso durante una enfermedad grave puede no ser fiable debido a la sobrecarga de líquidos. El uso de un enfoque sistemático para la evaluación de la nutrición y la documentación del estado nutricional puede ayudar a identificar a los niños que están desnutridos cuando se presentan y que corren el mayor riesgo de una disminución del estado nutricional durante un ingreso en la UCIP.
Además de la antropometría, la evaluación nutricional debe incluir una anamnesis de los hábitos alimenticios, la determinación del peso y la longitud/altura previos a la enfermedad, el estado funcional y una exploración física centrada en la nutrición7. Las herramientas de detección que incorporan la antropometría con preguntas simples se han elaborado y utilizado en el ingreso hospitalario para detectar pacientes vulnerables en peligro de desnutrición. Actualmente, no existe ninguna herramienta de cribado validada para la evaluación nutricional de niños en estado crítico.
Se desconocen las necesidades proteínicas específicas para mejorar los resultados clínicos en niños en estado crítico.
3Necesidades energéticas frente a necesidades energéticas específicasLa bibliografía actual respalda el uso de la calorimetría indirecta (CI) para medir el gasto energético y establecer las necesidades energéticas de pacientes en estado crítico. Con mediciones del consumo de oxígeno y de la producción de dióxido de carbono en el límite del intercambio de gases respiratorios, la CI ofrece una idea del estado metabólico y la utilización del sustrato. Juntos, el gasto energético medido con la CI, el estado clínico del paciente y una evaluación nutricional fundamentan una receta individualizada con los objetivos óptimos de la ingesta de energía.
Si se tiene en cuenta el método más preciso para establecer las necesidades energéticas, las mediciones de la CI requieren un carro metabólico, personal con formación específica y experiencia tanto en la ejecución de la prueba como en la interpretación de los resultados para ofrecer recomendaciones de prescripción. Como tal, el uso de la CI quizá no sea factible para muchas UCIP. Además, es posible que los niños con respiración mecánica con elevadas concentraciones de oxígeno inspirado o aquellos con vías respiratorias naturales que requieren oxigenoterapia no sean aptos para la CI. En lugar de las mediciones de CI, las ecuaciones de probabilidad pueden determinar las necesidades energéticas de niños gravemente enfermos. Las ecuaciones de probabilidad se elaboraron con mediciones de niños sanos y es posible que no sean precisas cuando se aplican a niños en estado crítico. Las pautas recomiendan las ecuaciones de Schofield o de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura/Organización Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU) en entornos donde la CI no está disponible7. Sin embargo, las pautas advierten de que estas ecuaciones (o cualquier ecuación de probabilidad) pueden generar recomendaciones de una alimentación insuficiente o excesiva. Las pautas en particular no recomiendan el uso de las ecuaciones de Harris-Benedict o la cantidad diaria recomendada (CDR) para establecer las necesidades energéticas de niños en estado crítico. Tanto si se usa la CI o una ecuación de probabilidad, se recomienda un enfoque sistemático con evaluaciones en serie de las necesidades energéticas y una evaluación nutricional continua.
Los datos recientes sugieren que el suministro de, por lo menos, dos terceras partes de las necesidades energéticas prescritas para el día 4 o 5 de la enfermedad puede estar asociado con mejores resultados en niños gravemente enfermos3,7. La ingesta de hasta dos terceras partes de las necesidades energéticas prescritas puede ser adecuada para apoyar al paciente de la UCIP cuyas necesidades metabólicas se reducen por la respiración mecánica, la sedación con o sin bloqueo neuromuscular y la movilidad limitada4. La evaluación en serie de las necesidades generales y la ingesta de nutrientes permitirá la detección temprana y la reducción de los desequilibrios energéticos acumulativos en las enfermedades graves.
4Necesidades proteínicas y suministroLas recomendaciones actuales de proteínas según las pautas de la CDR están destinadas a niños sanos y en crecimiento. Se desconocen las necesidades proteínicas específicas para mejorar los resultados clínicos en niños en estado crítico. No hay reservas proteínicas en el cuerpo y debe proporcionarse a través de fuentes exógenas. En pacientes con enfermedad o lesión aguda o grave, la respuesta al estrés metabólico provoca la descomposición del músculo esquelético en aminoácidos libres utilizados para la reparación de tejidos, la producción de enzimas y la síntesis de glucosa17,18. Un período prolongado de ingesta inadecuada de proteínas durante una enfermedad grave tendrá como resultado la pérdida de peso y una disminución de la masa muscular magra. Por tanto, es necesario proporcionar una fuente de proteínas por vía enteral o parenteral. El suministro de proteínas para satisfacer las necesidades metabólicas combinado con una ingesta adecuada de energía se ha asociado con un balance positivo de nitrógeno y una disminución de la mortalidad7,19,20. Las pautas recomiendan una ingesta mínima de proteínas de 1,5g/kg/día para evitar un déficit de proteínas y un balance negativo de nitrógeno en niños en estado crítico7. Es importante tener en cuenta que los bebés y los niños pequeños pueden necesitar dosis que excedan de este mínimo. Dosis elevadas de proteínas, como 3g/kg/día en niños mayores de 30 días pueden provocar niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre y deben ser controladas de cerca7. Se necesitan más estudios para establecer la dosis óptima y la mejor vía para el suministro de proteínas. Siempre que sea posible, se preferirá la vía enteral. Los aminoácidos parenterales se asociaron recientemente con malos resultados cuando se administraron mediante una estrategia agresiva que consistía en comenzar la NP durante las 24 horas posteriores al ingreso en la UCIP21.
5Nutrición enteralSegún la bibliografía disponible, en el niño con un tubo digestivo intacto y funcional, se prefiere la vía enteral para el suministro de apoyo nutricional7,9. La evidencia actual ha asociado la NE temprana con mejores resultados para los pacientes, reducción de los días de respiración mecánica y una estancia más corta en la UCI1,3,4. La bibliografía apoya el uso de la NE en niños en estado crítico con diagnósticos médicos y diagnósticos quirúrgicos (como resección intestinal o funduplicatura de Nissen), incluidos aquellos que reciben perfusiones de medicamentos vasoactivos2. El uso de la NE en niños en estado crítico es rentable, se tolera bien fisiológicamente y tiene ventajas, como el mantenimiento de la integridad de la mucosa gastrointestinal, la reducción de la respuesta al estrés y una respuesta inmunológica mejorada a enfermedades y lesiones22,23. Estudios recientes han demostrado una descenso de la mortalidad de los pacientes que reciben NE en comparación con los que reciben NP3,18.
Aunque la NE es la vía preferida para el apoyo nutricional a niños en estado crítico, el suministro de la NE continúa siendo un reto en algunos casos. Entre las barreras más frecuentes para el suministro de la NE se encuentran el retraso en la prescripción, la introducción y el fomento de la NE, el ayuno prolongado antes y después de las intervenciones, interrupciones potencialmente prevenibles en el suministro del apoyo nutricional y falta de conciencia entre los médicos sobre los beneficios de la NE en esta población7. Otras barreras son la restricción de líquidos, la inestabilidad hemodinámica y la ambigüedad en las definiciones de intolerancia alimentaria22. Aunque no existe una definición basada en la evidencia de la intolerancia alimentaria, a menudo se describe en términos de episodios de emesis, diarrea, elevado volumen gástrico residual después de alimentaciones intermitentes o distensión gástrica. La posible intolerancia a la alimentación puede provocar la interrupción o el abandono de la alimentación hasta que se considere que el paciente puede tolerar la alimentación enteral.
6Introducción, fomento y lugar de administración de la nutrición enteralLas respuestas a las preguntas sobre cuándo comenzar la NE en niños en estado crítico dependen de los conocimientos, el nivel de comodidad y las preferencias del médico, el acceso enteral y el estado clínico del paciente. Una enfermedad o lesión grave puede provocar una derivación de sangre del lecho vascular esplácnico y poner al paciente en riesgo de isquemia intestinal, lo que puede conducir a una lesión grave de la mucosa. La evidencia ha demostrado que el retraso que se produce hasta que se decide alimentar un intestino intacto durante una enfermedad grave puede reducir el espesor de la mucosa intestinal y, en última instancia, contribuir a la disfunción intestinal9. Según la evidencia disponible y la opinión de los expertos, las pautas recomiendan el inicio de la NE en niños con un aparato gastrointestinal intacto que, de lo contrario, cumple los criterios para la NE en las 24-48 horas posteriores al ingreso en la UCIP7. Además, las pautas recomiendan el uso de algoritmos sobre el suministro de la NE gradual y pautas del centro para dirigir tanto la introducción como el ritmo de aumento de la NE. En un estudio, la introducción y el suministro de, por lo menos, una cuarta parte del objetivo prescrito de la NE en las 48 horas posteriores al ingreso en la UCIP se asoció con una reducción de la mortalidad1. El uso de algoritmos de suministro de la NE, protocolos o pautas para el fomento está de acuerdo con el inicio temprano de la NE. La evaluación de estas herramientas ha acreditado un inicio más temprano de la NE, un suministro mejorado de la NE, una disminución de las interrupciones de la alimentación, menor uso de la NP y el logro temprano de los objetivos de alimentación5,6,24–28.
Las preguntas sobre alimentación gástrica frente a pospilórica y continua frente a intermitente continúan como una fuente de variación relacionada con el suministro de NE a niños en estado crítico. Más allá de identificar claramente la NE como la vía preferida para el suministro de nutrición, la evidencia disponible es limitada en cuanto a la orientación sobre el lugar y el modo de administración de la NE. Aunque las alimentaciones gástricas intermitentes son fisiológicamente más adecuadas, alguna evidencia sugiere que la administración continua de NE pospilórica tiene como resultado el suministro de mayor proporción de la energía y las proteínas prescritas29. Sin embargo, el inicio de la NE pospilórica puede retrasarse debido a la necesidad de colocar adecuadamente la sonda de alimentación en sentido distal al píloro. Las sondas de alimentación colocadas en una ubicación pospilórica (duodenal o yeyunal) no son inmunes a los problemas mecánicos que, a su vez, pueden retrasar o interrumpir el suministro de NE. Debido a la escasez de evidencia para el suministro de la NE gástrica frente a la pospilórica, y para la alimentación continua en comparación con la alimentación intermitente, las pautas no recomiendan ningún modo de alimentación enteral por encima de otro. Sin embargo, recomiendan una evaluación frecuente y coherente de las prácticas de alimentación para establecer qué método es más factible para el centro en cuestión.
7¿Cuándo es adecuada la nutrición parenteral?Los niños para quienes la NE no es factible o es inadecuada cuando se trata de cumplir con las necesidades energéticas y proteínicas deben comenzar a recibir NP al menos durante el cuarto o quinto día de la enfermedad para satisfacer las necesidades nutricionales y metabólicas7. Hasta este momento, solo existe un ensayo de distribución aleatoria relacionado con el momento de la NP en niños gravemente enfermos21. Este estudio, un gran ensayo internacional que contaba con más de 1.400 pacientes pediátricos, demostró menos infección, reducción de la estancia en la UCIP, menos días de respiración y menor mortalidad entre los niños que comenzaron con la NP el octavo día de su estancia en la UCIP (NP tardía) en comparación con los niños que comenzaron la NP en las 24 horas posteriores al ingreso en la UCIP (NP temprana)21. La mayoría de los niños del estudio recibieron una NE importante el cuarto día y podrían haber cumplido completamente con las necesidades energéticas y proteínicas a través de la vía enteral si se hubiera utilizado un algoritmo de alimentación como parte del protocolo del estudio. Además, a más del 70% de los niños se les dio de alta de la UCIP antes del octavo día y no estaban presentes para recibir la fase de NP tardía del ensayo. Según los resultados de este estudio, las pautas no recomiendan comenzar la NP en las 24 horas posteriores al ingreso en la UCIP7.
Además, las pautas recomiendan una cuidadosa consideración del mejor momento para iniciar la NP suplementaria cuando la NE es insuficiente o está contraindicada. La NP suplementaria debe individualizarse según el estado nutricional y el estado clínico del paciente. Las pautas proponen un enfoque gradual para optimizar el suministro de NE siempre que sea posible. La NP suplementaria puede ser necesaria de forma temprana en pacientes vulnerables, como recién nacidos y niños gravemente desnutridos; sin embargo, se necesita un enfoque de equipo para personalizar el tratamiento nutricional de estos pacientes7.
8InmunonutriciónLa inmunonutrición, la dieta mejorada con inmunonutrientes y la nutrición inmunomoduladora describen dietas enriquecidas con micronutrientes en varios elementos y cantidades que se han utilizado para reponer o complementar los micronutrientes agotados debido al estrés causado por enfermedades o lesiones graves. Sin embargo, los ensayos que evalúan la inmunonutrición no son similares y no se ha demostrado la superioridad de las formulaciones de nutrición inmunomejorada sobre los preparados normales. Según la evidencia disponible actualmente, las pautas no respaldan el uso de la inmunonutrición en niños en estado crítico7.
9Promover el apoyo nutricionalLas pautas sobre el suministro y la evaluación del tratamiento de apoyo nutricional del paciente pediátrico en estado crítico se basaron en unos pocos ensayos de distribución aleatoria, grandes estudios de observación y de cohortes, y estudios en poblaciones heterogéneas con variabilidad en la gravedad de las enfermedades. Como resultado, estas pautas, que se basan en la evidencia y se combinan con la opinión de los expertos, ofrecen orientación práctica sobre muchos aspectos del tratamiento nutricional a la cabecera del paciente. La enfermera de la UCIP desempeña un papel fundamental en la promoción y la garantización de tratamientos nutricionales óptimos para el niño gravemente enfermo y puede ser el principal defensor de una buena práctica nutricional en la UCIP.
La enfermera de la UCIP puede promover el apoyo nutricional a niños gravemente enfermos introduciendo y contribuyendo a las reuniones con el equipo clínico relacionado con el apoyo nutricional, ayudando en las evaluaciones del estado nutricional, identificando a pacientes vulnerables y desnutridos, ayudando a establecer el modo adecuado y el lugar de la introducción y fomento de nutrientes, facilitando la colocación eficiente y precisa de dispositivos de suministro de nutrición enteral, evaluando continuamente la tolerancia del paciente a la NE y ocupándose de la documentación precisa. Una vez que se han abordado los ABC, la enfermera de la UCIP está en una posición única para centrar la reunión del equipo de atención en la D (dieta). Las pautas son una herramienta útil para que las enfermeras promuevan los cuidados nutricionales a los niños en estado crítico.