A una persona mayor con mieloma múltiple se le diagnosticó fractura desplazada en espiral de la diáfisis humeral tras intentar abrir la tapa de seguridad a prueba de niños del envase de un medicamento. El simple acto de apretar la tapa hacia abajo e intentar girarla produjo una fractura en el hueso debilitado.
Las enfermeras y los farmacéuticos deben hablar periódicamente con los pacientes de los problemas que tienen cuando intentan abrir los medicamentos que les han recetado. Informe a los pacientes de que pueden solicitar que los medicamentos que les han recetado se distribuyan en envases sin tapa de seguridad. Dígales también a los pacientes que el riesgo de envenenamiento accidental de los niños aumenta cuando las tapas de seguridad no están en su lugar e instrúyales sobre el almacenamiento seguro de los medicamentos.
MEDICAMENTOS LÍQUIDOS POR VÍA ORALEnvases similares contribuyen al riesgo de errorSe había programado que un paciente hospitalizado recibiera 400 mg/10ml de megestrol en suspensión oral, pero el dispensador automatizado se surtió por error con 10 mg/10ml de metoclopramida. Pharmaceutical Associates distribuye los dos productos. El megestrol está indicado para el tratamiento de la anorexia, la caquexia o la pérdida importante de peso sin explicación en pacientes con sida. La metoclopramida está indicada para el tratamiento del reflujo gastroesofágico sintomático y la gastroparesia. La enfermera que extrajo el medicamento para administrárselo al paciente reconoció el error de la carga del dispensador e informó a la farmacia.
Puede contribuirse al error de dispensación cuando los líquidos orales de megestrol y metoclopramida se almacenan en la farmacia en recipientes que están uno justo al lado del otro. Además, la dosis de los dos medicamentos es 10ml y se presentan en cápsulas de dosificación muy similares, con etiquetas con mucha información con un tamaño de letra pequeño y en color azul sobre fondo blanco, lo que puede contribuir a una mezcla de medicamentos como se muestra a continuación.
Etiquetas similares en las cápsulas de dosificación de megestrol (izquierda) y metoclopramida (derecha) provocan confusión.
Después de este incidente, el hospital comenzó a buscar fabricantes alternativos. Un envase con un diseño diferente para cada uno de los medicamentos ayudaría a los médicos a distinguirlos. Además, el hospital dejó de almacenar estos medicamentos uno junto al otro e inició el escaneo del código de barras en la farmacia y a la cabecera del paciente.
PLUMAS DE INSULINALos pacientes tienen dudas sobre la dosis adecuadaAlgunos productos de insulina con una concentración más alta solo están disponibles en pluma. Entre estos pueden citarse Toujeo U-300 (insulina glargina), Tresiba U-200 (insulina degludec) y Humalog U-200 (insulina lispro). Humulin R U-500 (inyección de insulina humana) también está disponible en pluma, aunque también se pueden encontrar frascos-ampollas en el mercado. Es posible que los pacientes no comprendan la dosis adecuada ni la medición de la dosis con estas concentraciones más altas de productos de insulina.
A un paciente que antes usaba Lantus (insulina glargina) U-100 se le sustituyó por Toujeo U-300 y se le entregaron agujas de pluma para usar con Toujeo. Una vez en casa, decidió usar el cartucho de la pluma de insulina como un frasco-ampolla y preparó una dosis con una de las jeringuillas U-100 que le sobraban. La rellenó hasta la marca de 100 unidades, la dosis diaria de Lantus que había estado tomando. A continuación, se administró una dosis de 300 unidades de Toujeo, lo que le provocó hipoglucemia que requirió hospitalización.
Aunque la práctica no es segura, los profesionales sanitarios que administran insulina también han utilizado cartuchos de la pluma de insulina como frascos-ampollas, a veces incluso con autorización del hospital. Como ilustra este caso clínico, el uso de una jeringuilla U-100 para medir la insulina de mayor concentración puede causar una sobredosis grave.
Con los diversos productos de insulina de alta concentración disponibles en la actualidad en plumas, tanto los pacientes como los profesionales sanitarios deben ser conscientes de los riesgos que corren y utilizar los dispositivos para el uso al cual están destinados, no como frascos-ampollas. ■
Los informes descritos en Errores de medicación se reciben a través del ISMP Medication Errors Reporting Program. Informe de errores, situaciones extremas o peligrosas al Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en www.ismp.org, 1-800-FAIL Safe o al correo electrónico ismpinfo@ismp.org. Michael R. Cohen es miembro del consejo editorial de Nursing2016.