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Vol. 34. Núm. 2.
Páginas 9 (Marzo - Abril 2017)
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Errores de medicación
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Michael R. Cohen, presidente del Institute for Safe Medication Practices
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TAPONES DESINFECTANTESUso con precaución en niños

En muchos hospitales, se emplean tapones desinfectantes de color impregnados con alcohol isopropilo al 70%, diseñados para una desinfección continua pasiva de las luces de los catéteres (véase imagen), y se aplican a todos los conectores o llaves de cierre para contribuir a prevenir las bacteriemias de catéter. Estos tapones pueden representar un peligro para los niños. En un caso, un tapón que acababa de ser retirado de una luz para administrar medicamentos, rebotó accidentalmente al interior de la boca de un niño después de que este realizara un movimiento brusco con el brazo, lo que provocó que la enfermera soltara el tapón de su mano. El niño se tragó el tapón, que quedó alojado en el esófago. Afortunadamente pudo retirarse sin complicaciones. Este y otros casos similares recientemente notificados subrayan la necesidad de emplear con la máxima precaución estos dispositivos en niños.

En niños, el tapón de desinfección puede convertirse en un cuerpo extraño.

VASOS DOSIFICADORESFácil de leer, aplausos para la escala en mililitros

El Institute for Safe Medication Practices (ISPM) ha insistido a lo largo del tiempo en la eliminación de las marcas medidoras en las cucharas soperas, cucharillas de café y los vasos dosificadores en aquellos dispositivos empleados para determinar la dosificación de la medicación líquida. En línea con esta recomendación, Comar ha empezado a distribuir vasos dosificadores con una escala solo en mililitros, fácil de leer (véase imagen). Distribuidos por Medi-dose, estos vasos están disponibles en tres tamaños: 20, 30 y 60mL de capacidad.

El uso de un vaso dosificador con una sola escala en mililitros contribuye a prevenir errores de medicación líquida oral.

Muchos vasos dosificadores tienen escalas en relieve difíciles de leer o con varias escalas, en mililitros y en cucharas de café. Estos defectos de diseño pueden contribuir a que se produzcan confusiones y errores de medicación. ■

BIBLIOGRAFÍA
[1]
K.O. Tawfi k, C.M. Myer 4th, T. Shikary, K.R. Goldschneider.
The catheter hub disinfection cap as esophageal foreign body.
Laryngoscope., 125 (2015), pp. 2820-2822
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