Un paciente con edema pulmonar y posible neumonía estaba a punto de ser trasladado de urgencias a la UCI cuando su estado general empezó a deteriorarse. Los médicos decidieron intubarlo e iniciar ventilación mecánica.
Se le prescribieron 100mg de ketamina como fármaco inductor para una secuencia de intubación rápida. Una de las enfermeras cargó el volumen total de 5mL (500mg) de un vial de 100mg/mL de ketamina por si había de administrar dosis incrementales. Aunque pretendía administrar sólo 1mL (100mg), administró sin darse cuenta todo el contenido de la jeringa con los 500mg. El paciente entró en paro cardiorrespiratorio y no pudo remontarse.
Los hospitales deben abordar la práctica de alto riesgo de cargar un vial entero de medicación en una jeringa como forma de anticipación a la necesidad de posibles dosis adicionales en un mismo paciente. En este caso, la práctica de aspirar todo el contenido del vial no estaba recogida en ninguno de los protocolos del centro, pero la enfermera no se desvió de lo que había sido una práctica de riesgo, pero frecuente en este hospital: cargar una jeringa con una cantidad extra de medicación “por si acaso” el médico indicaba más dosis durante el procedimiento.
Se dan casos similares en las unidades de recuperación posanestésica, en las que en ocasiones se administran pequeñas dosis incrementales de opioides porque las enfermeras no quieren invertir tiempo en la gestión de los envases y el registro de los opioides administrados.
Además del riesgo de sobredosis, esta práctica puede producir contaminación de la medicación remanente en la jeringa. Siempre que sea posible, deberían emplearse jeringas precargadas, preparadas en farmacia o comercializadas, que contienen la dosis exacta.
SEGURIDAD DE PACIENTESErrar (aún) es humanoUn grupo de expertos reunido por la Fundación Nacional para la Seguridad de los Pacientes reflexionó sobre la seguridad de los pacientes 15 años después de la publicación del informe paradigmático, Errar es humano (To err is human) del Institute of Medicine. El informe de la Fundación Nacional para la Seguridad de los Pacientes deja claro que los problemas de seguridad clínica siguen siendo un asunto grave para la salud pública que requiere una respuesta más contundente. Haciendo un llamamiento a agencias gubernamentales, profesionales de la salud, legisladores y otros grupos sociales para priorizar la ciencia y la implementación de la seguridad de pacientes en la práctica, este informe emite ocho recomendaciones, incluyendo:
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Garantizar que los gestores establecen y mantienen una cultura de seguridad clínica.
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Crear programas de seguridad centralizados y con supervisión coordinada.
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Abordar la seguridad en todo el continuum asistencial.
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Dar soporte a los profesionales asistenciales.
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Trabajar conjuntamente con pacientes y familiares para unos cuidados más seguros.
El informe ha recibido el apoyo de múltiples organizaciones relacionadas. Puede consultar el informe completo en: http://www.npsf.org/free-from-harm ■