Este artículo analiza la colonización frente a la infección por Clostridium difficile (ICD), las normas que rigen la presentación de informes sobre ICD, los diversos tipos de métodos de prueba de ICD disponibles y el importante papel que desempeñan las enfermeras en la cuidadosa presentación de muestras de heces para la prueba de C. difficile.
LA IDENTIFICACIÓN Y PREVENCIÓN de la infección por Clostridium difficile (ICD) en pacientes hospitalizados forman un gran y complejo rompecabezas. La incidencia de ICD ha aumentado más del 200% desde el año 2000 y ahora es una de las principales causas de infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS) en Estados Unidos1. Entre los motivos del incremento de ICD se encuentra el aumento de adultos mayores hospitalizados con múltiples comorbilidades. Además, se recetan más antibióticos de amplio espectro que nunca y los entornos de atención médica tienen problemas para ofrecer las medidas adecuadas de prevención de infecciones2.
Aunque la prevención de la ICD es la máxima prioridad, no está claro cuál es la mejor manera de hacerlo. Desde la introducción de las pruebas rápidas y precisas de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) de la ICD, los estudios de investigación plantean inquietudes sobre el sobrediagnóstico. ¿Son los índices de aumento un reflejo de que la RCP capta la colonización asintomática de C. difficile, así como la verdadera enfermedad? Dependiendo de su nivel de conocimiento sobre las implicaciones del método de prueba, los médicos pueden diagnosticar erróneamente ICD en pacientes que están colonizados por C. difficile, pero que no presentan síntomas ni signos de infección, ni requieren tratamiento1.
En un intento por encontrar algunas de las piezas ocultas del rompecabezas que puedan ayudar a crear una imagen más clara de la verdadera ICD en la atención sanitaria, este artículo explica qué es realmente la infección por C. difficile, las normas que rigen la presentación de informes sobre ICD, los diversos tipos de métodos de prueba de la ICD disponibles y el importante papel que desempeñan las enfermeras en la cuidadosa presentación de muestras de heces para la prueba de C. difficile.
1Crecimiento excesivo de la microbiota intestinal habitualC. difficile forma parte de la microbiota intestinal habitual de los seres humanos. Las bacterias anaeróbicas más dominantes mantienen a raya su crecimiento excesivo3. Como se explica en detalle a continuación, la ICD se desarrolla cuando un aumento anormal de C. difficile en el intestino grueso provoca síntomas y signos de infección gastrointestinal.
En su estado infeccioso, C. difficile produce toxinas y esporas que resisten al calor, al ácido, y a muchos antisépticos y antibióticos. Las esporas de la bacteria C. difficile se transmiten por las heces y se propagan a los alimentos, las superficies ambientales y los objetos cuando las personas no realizan una higiene de manos eficaz con agua y jabón. En los centros sanitarios, la deficiente limpieza ambiental de las habitaciones y los equipos compartidos aumentan el riesgo entre los pacientes4,5.
La ICD provoca inflamación intestinal, secreción de líquido y mucosidad, y colitis6. Los síntomas y signos pueden variar desde diarrea leve hasta colitis fulminante. El paciente también puede presentar fiebre, dolor abdominal y leucocitosis. Si no se trata, la ICD puede provocar sepsis, megacolon tóxico, colectomía y muerte. Identificar y tratar la ICD lo antes posible es imprescindible para prevenir estas nefastas consecuencias4. Sin embargo, una persona puede estar colonizada por C. difficile sin presentar ICD.
2¿Infección o colonización?La colonización se produce cuando las bacterias que hay en el cuerpo, como en la piel o en la boca, los intestinos o las vías respiratorias, se acumulan, pero no provocan enfermedad7. En su actualización de 2017 de las Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children, la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) comunicaron que entre los pacientes adultos que se encuentran ingresados en hospitales de agudos, la incidencia de colonización asintomática con C. difficile está entre el 3% y el 26%8.
Las toxinas A y B, los principales factores de virulencia producidos por la bacteria C. difficile, conducen los síntomas y signos de infección en los pacientes. Estas toxinas estarán presentes en las heces de aquel paciente con ICD. Lo más probable es que no se encuentren en las heces de un paciente que está colonizado, pero no infectado por C. difficile8. En un estudio, el 21% (293 de 1.416) de los adultos hospitalizados a quienes se les realizaron pruebas de detección de C. difficile dio positivo en las pruebas de RCP, pero solo se identificaron toxinas en el 44,7% de esos pacientes (131 de 293)1.
El diagnóstico de C. difficile sin infección verdadera conlleva un aumento de los costes, precauciones de aislamiento innecesarias y tratamiento con antibióticos innecesarios9. Todos estos pueden provocar daños no deseados al paciente.
3La pieza reguladora del rompecabezasEn la muy valiosa búsqueda de los mejores resultados para los pacientes, los hospitales de agudos y otros centros de atención sanitaria hacen un seguimiento de grandes cantidades de datos sobre las medidas de seguridad del paciente. En 2011, la Ley sobre Atención Sanitaria Asequible/Compras de Servicios de Calidad exigía que todos los hospitales de agudos informaran sobre las ICD identificadas en el laboratorio (LabID) frente a las ICD identificadas en clínica a través de la base de datos de la Red Nacional de Seguridad en la Atención Sanitaria (NHSN, National Healthcare Safety Network)10. En 2017, la ICD de inicio hospitalario se convirtió en una medida de calidad que determina una parte del reembolso de Medicare a un hospital. Estos datos también están públicamente disponibles para ser examinados con atención en sitios web como Hospital Compare y en los de departamentos de salud y servicios humanos específicos de cada estado11.
Las definiciones que da la NHSN establecen si las ICD son epidemiológicas (no clínicas) y se basan en un solo resultado positivo de prueba de laboratorio de C. difficile. Los resultados positivos de laboratorio se envían a la NHSN y se clasifican en tres categorías12:
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Inicio en la comunidad(IC): muestras positivas de C. difficile recolectadas en un paciente hospitalizado o en un paciente ambulatorio 3 días o menos después del ingreso en el centro (días 1, 2 o 3 después del ingreso). Esta categoría no afecta al reembolso de Medicare o a la información pública.
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De inicio en la comunidad, pero relacionada con el centro sanitario(IC-RCS): recolectadas en una ubicación para pacientes hospitalizados 3 días o menos después del ingreso en el centro (específicamente, los días 1, 2 o 3 después del ingreso), o recolectadas en una ubicación para pacientes ambulatorios, en la cual el paciente no procede de un lugar de hospitalización dentro del mismo centro, donde fue dado de alta 28 días o menos antes de la fecha real de recolección de la muestra. Esta categoría tampoco afecta al reembolso de Medicare o a la información pública.
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Inicio en el centro sanitario(ICS): las muestras de C. difficilepositivas se recolectaron más de 3 días después del ingreso en el centro (en o después del cuarto día tras el ingreso hospitalario). Esto se considera una IRAS y es el tema de este artículo. Esta categoría afecta al reembolso de Medicare y aparece reflejada en los sitios web públicos sobre IRAS.
La ICD es la única IRAS cubierta en los informes y la vigilancia de la NHSN donde, a pesar del examen público minucioso, las tasas no mejoran considerablemente. En algunos estados, las tasas incluso han empeorado13.
A la luz de las estrictas definiciones reguladoras de ICD ICS y la responsabilidad de los centros sanitarios de tratar con medicamentos solo cuando sea necesario, debemos realizar las pruebas de ICD correctamente. Llegar a comprender la manera en que los centros realizan la prueba de ICD podría ayudarnos con esta pieza del rompecabezas.
4¿Cuál es la mejor prueba?Las autoridades sanitarias se han esforzado por obtener las mejores pruebas de ICD durante muchos años. Actualmente, no se aceptan de forma generalizada las mejores prácticas en las pruebas de ICD. Varios factores determinan la utilidad clínica de una prueba diagnóstica de ICD.
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Sensibilidad: la capacidad de una prueba para identificar correctamente a las personas que verdaderamente padecen una enfermedad determinada. En otras palabras, ¿un resultado positivo realmente indica la existencia de enfermedad?
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Especificidad: la capacidad de una prueba de descartar correctamente a aquellas personas que no tienen una enfermedad determinada. En otras palabras, ¿un resultado negativo realmente indica ausencia de enfermedad?
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Tiempo de respuesta: ¿es intensivo el trabajo y con qué rapidez se dispone de resultados?
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Coste: ¿cuánto cuesta adquirir el equipo para la prueba y realizar la prueba?
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Disponibilidad: ¿puede el laboratorio realizar la prueba? No todos los laboratorios disponen del equipo o el personal necesario para realizar ciertas pruebas de laboratorio9.
Como se mencionó anteriormente, las toxinas A y B son los principales factores de virulencia producidos por la bacteria C. difficile y estarán presentes en las heces de un paciente con una ICD. Por consiguiente, cualquier método eficaz de prueba de ICD debería apuntar a la existencia de estas toxinas para identificar la infección verdadera en un paciente9. tabla 1
Escala de heces de Bristol
| Tipo 1 | Trozos duros separados, como nueces (que pasan con dificultad) | |
| Tipo 2 | Como una salchicha compuesta de fragmentos | |
| Tipo 3 | Con forma de morcilla con grietas en la superficie | |
| Tipo 4 | Como una salchicha o una serpiente, lisa y blanda | |
| Tipo 5 | Trozos de masa pastosa con bordes definidos | |
| Tipo 6 | Fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregulares y consistencia pastosa | |
| Tipo 7 | Acuosa, sin pedazos sólidos, totalmente líquida. |
Fuente: Gyawali CP. Gastroenterology Subspecialty Consult. 3rd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. Adapted from Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-924.
Las primeras pruebas de ICD se desarrollaron en los años setenta y ochenta del siglo pasado. El ensayo de neutralización de la citotoxicidad celular y el cultivo toxigénico detectaron toxinas de C. difficile en un medio de cultivo celular. Aunque eran muy sensibles, estas pruebas carecían de especificidad aceptable, tenían un tiempo de respuesta muy largo y no todos los laboratorios disponían de ellas9.
A principios de la década de 1990 se desarrolló el inmunoanálisis enzimático (IAE) de las toxinas A y B de C. difficile. Los IAE poseen un tiempo de respuesta rápido, son económicos y están ampliamente disponibles. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el IAE de las toxinas A y B tiene poca sensibilidad (entre el 45% y el 60%) y no se recomienda como prueba independiente para detectar la ICD9.
En 2006 salió al mercado un IAE de glutamato-deshidrogenasa (GDH), un antígeno producido por C. difficile. Aunque esta prueba posee una buena sensibilidad y un buen tiempo de respuesta, detecta todos los C. difficile, incluidas las cepas que no producen toxinas, por lo que no es tan específico para detectar la verdadera ICD14.
Algunos laboratorios utilizan el IAE y la GDH en un método de dos pasos: en primer lugar, la GDH para el examen inicial; luego, si la GDH es positiva, el IAE para detectar la presencia de toxinas. Sin embargo, este tipo de prueba puede generar resultados conflictivos que pueden ser difíciles de interpretar y puede requerir pruebas adicionales para confirmar una verdadera ICD9.
En 2009 se pusieron a la venta las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN), que incluyen pruebas de RCP. Las PAAN detectan uno o más genes específicos de cepas toxigénicas; el gen decisivo es tcdB, que codifica la toxina B. Esta prueba es rápida, produce resultados en horas en lugar de hacerlo en días, es muy sensible (del 80% al 100%), específica (del 87% al 99%) y ahora fácil de conseguir por todos los laboratorios9. Sin embargo, comenzaron a surgir estudios que vinculaban posiblemente los informes de elevadas tasas de incidencia con esta tecnología de prueba. La PAAN detectan la existencia de genes responsables de la posible producción de toxinas, pero no detecta la existencia de toxinas activas en muestras de heces, lo que significa que, si se utiliza como prueba independiente para detectar la enfermedad, podría detectar tanto la colonización por C. difficile como la infección por C.difficile9. Los autores de un estudio encontraron numerosos falsos positivos con la RCP y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) descubrieron que la incidencia de ICD aumentó del 43% al 67% en los hospitales que cambiaron de IAE de toxinas a pruebas de RCP de la ICD15.
Últimamente, una RCP de perfil de patógenos gastrointestinales (PPGI) fecales está clínicamente disponible. Al requerir solo una muestra de heces, el PPGI analiza muchas infecciones gastrointestinales, incluida la ICD. El PPGI puede detectar marcadores genéticos de toxinas A y B y parece que es muy sensible y específico. Sin embargo, el medio de transporte recomendado para la recolección de muestras de heces licua la muestra de heces, lo que dificulta establecer si la muestra recolectada eran heces consistentes o líquidas (como se explica a continuación, las pruebas de ICD deben realizarse en muestras de heces que no sean consistentes). En un estudio de 2014, Khare et al. recomendaban un estudio adicional para establecer si los resultados positivos del PPGI indicaban enfermedad o colonización16.
La SHEA, la IDSA y el American College of Gastroenterology (ACG) han publicado pautas clínicas para la identificación y pruebas de ICD. Aunque se diferencian en los tipos de pruebas que recomiendan, todos están de acuerdo en que la ICD es un diagnóstico clínico definido por un conjunto de síntomas y signos (diarrea la mayoría de las veces) y (no “«o”) una confirmación de prueba de laboratorio positiva17. Un estudio de Dubberke et al. concluyó que la presentación clínica es importante cuando se interpretan las pruebas de ICD y que se necesitan criterios validados para indicar cuándo debe realizarse la prueba de ICD18.
5Las enfermeras promueven las pruebas adecuadasCada vez más centros sanitarios descubren que la presentación adecuada de heces para las pruebas de ICD es la clave necesaria para identificar correctamente la verdadera ICD en sus instituciones. Muchos recurren a las enfermeras para promover este esfuerzo.
Por razones obvias, las enfermeras no suelen ser quienes toman las decisiones cuando se trata de elegir el tipo de prueba de laboratorio para la ICD que utilizará un centro determinado. Sin embargo, las enfermeras pueden ser grandes impulsoras del tipo de heces que se envían para la prueba. La enfermera conoce el cuadro clínico del día a día de los pacientes mejor que casi ninguna otra persona del equipo interdisciplinario y probablemente será la primera en establecer la conexión entre los síntomas y signos y la posible ICD. Como la pieza que le falta al rompecabezas de la ICD, las enfermeras pueden ser las facilitadoras del oportuno y reflexivo planteamiento para la presentación de muestras de heces para la prueba de C. difficile en función de la historia clínica del paciente, los síntomas y signos actuales y el historial reciente de medicación.
6¿Qué le dice la diarrea?Muchas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas pueden provocar un episodio aislado de diarrea. Según la SHEA y la IDSA, la diarrea aguda se define como tres o más deposiciones sueltas o acuosas en 24 horas8,17. La mayoría de los investigadores, el ACG y la Organización Mundial de la Salud utilizan esta definición o una variante semejante al recopilar datos o al ofrecer bibliografía u orientación sobre la identificación y el tratamiento de enfermedades diarreicas.
Así pues, en la práctica, ¿se evalúa la diarrea clínicamente importante para la ICD? Un estudio de 2015 sugiere que tal vez no. Esta investigación retrospectiva mostró que del 36% al 50% de los pacientes hospitalizados a los que se les realizó la prueba de C. difficile no tenían diarrea clínicamente importante, definida como tres o más deposiciones sueltas en 24 horas6.
¿Qué ocurre con la consistencia de las heces? La orientación de la NHSN sobre la recolección de heces para la identificación de la ICD en pruebas de laboratorio es una fuente de precisión. Esos expertos afirman que la muestra de heces que se envía para la prueba debe ser “una muestra de heces que no sea consistente y que se ajuste al recipiente”. Esta consistencia de las heces es más probable que indique infección o inflamación en lugar de colonización10. La escala de heces de Bristol es una herramienta que puede ayudar a guiar a las enfermeras en la identificación de la consistencia de las heces infecciosas que justifica la recolección y la identificación en el laboratorio (v. el cuadro Escala de heces de Bristol).
En la escala de heces de Bristol se representa visualmente la manera en que los trastornos de la defecación se relacionan con la consistencia de las heces. Las enfermeras utilizan esta herramienta para lograr que los pacientes describan la consistencia de sus heces con una vergüenza mínima al pedirles que “señalen la que más se parece a la de sus heces”. Esto ofrece una orientación sobre la documentación coherente del tipo de heces en la historia clínica electrónica para promover el envío adecuado de las heces para las pruebas de ICD.
7Plantearse unas vacaciones laxantesTambién debe tenerse en cuenta el modo en que el uso de laxantes puede afectar a las heces de los pacientes. Muchos estudios han demostrado que el estreñimiento es un desafío en la creciente población de adultos mayores; algunos estudios han demostrado que entre el 50% y el 74% de los residentes de centros de larga estancia siguen un régimen laxante19. El tipo y la dosis de un laxante pueden alterar la consistencia de las heces. ¿Los médicos están enviando deposiciones sueltas o acuosas para las pruebas de ICD de pacientes cuya diarrea fue provocada por laxantes? Dos estudios recientes revelaron que del 20% al 44% de los pacientes a los cuales se les realizó la prueba de ICD seguían un régimen laxante, que puede haber sido la verdadera causa de su diarrea15.
Muchos entornos sanitarios ya tienen en cuenta los medicamentos del paciente y suspenden la administración de laxantes durante 24-48 horas para ver si la diarrea se resuelve antes de la presentación de las heces para la prueba de ICD. Estas vacaciones laxantes podrían reducir potencialmente la identificación errónea de la colonización por C. difficile no infecciosa como ICD, lo que podría dar paso a un tratamiento innecesario.
8Adoptar medidas para prevenir la transmisiónUna higiene óptima de las manos y el uso adecuado de los guantes continúan siendo la piedra angular para prevenir la transmisión de C. difficile a través de las manos de los trabajadores sanitarios. Antes de entrar en contacto con un paciente con ICD, las enfermeras y otros trabajadores sanitarios deben realizar la higiene de las manos y luego ponerse guantes. Después del contacto con un paciente con ICD, el personal sanitario debe quitarse los guantes y a continuación realizar la higiene de las manos. Siga estas pautas para reducir los riesgos20–22.
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Puesto que el alcohol no mata las esporas de C. difficile, el uso de jabón y agua para la higiene de las manos es más efectivo que el gel hidroalcohólico para las manos. Sin embargo, según los CDC, algunos datos sugieren que, incluso con agua y jabón, la eliminación de las esporas de C. difficile es más difícil que la eliminación o inactivación de otros patógenos comunes. Además, los productos a base de alcohol son más efectivos que el jabón y el agua para inactivar las bacterias no formadoras de esporas20.
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Cualquier beneficio teórico del establecimiento de un protocolo de higiene de manos con agua y jabón debe compararse con la posibilidad de una disminución del cumplimiento como resultado de una rutina de higiene de manos más compleja. En consecuencia, aunque la higiene de las manos con agua y jabón o con un producto hidroalcohólico es aceptable en situaciones habituales, se prefiere agua y jabón durante un brote de C. difficile para prevenir la transmisión de esporas. Además, se recomienda la higiene de las manos con agua y jabón después de cualquier cuidado de enfermería que pueda involucrar contaminación fecal20,21.
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Los pacientes con ICD conocida o sospechada deben tomar precauciones de contacto en habitaciones privadas con aseos exclusivos. Si los cuartos privados son limitados, se debe dar prioridad a los pacientes con incontinencia fecal. Si no hay habitaciones privadas disponibles, los pacientes pueden ubicarse en habitaciones con otros pacientes con infección por C. difficile (cohorte). Realice o asegúrese de que se realiza la limpieza adecuada de cualquier equipo médico compartido.
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Póngase guantes y bata antes de entrar a las habitaciones de los pacientes y quíteselos antes de abandonar el entorno del paciente. Realice la higiene de las manos después de quitarse los guantes22.
Continúe tomando estas precauciones hasta que cese la diarrea. Puesto que los pacientes eliminan microorganismos durante días después que desaparece la diarrea, algunos centros continúan el aislamiento habitual durante varios días después de la desaparición de los síntomas o hasta el alta, según el contexto y la duración media de la estancia21.
9Ver el cuadro en su totalidadResolver el rompecabezas de la ICD en la asistencia sanitaria es complicado. Entre los muchos desafíos se encuentran la identificación ajustada y no clínica por parte del laboratorio, la definición reguladora, los diversos métodos de prueba de ICD disponibles y la evaluación subjetiva de los síntomas de ICD, como la diarrea. La identificación precisa de la ICD por parte del laboratorio aumenta las posibilidades de que los pacientes reciban tratamiento solo por la infección de ICD, no por la colonización. También crea una imagen precisa de la ICD en los centros sanitarios, lo que permitirá a aquellos que examinan y evalúan esos datos reaccionar con intervenciones que son útiles e importantes.
El reconocimiento precoz es, a veces, la pieza que falta del rompecabezas. Sin embargo, las enfermeras perspicaces pueden reconocer los síntomas y signos de ICD y defender la presentación de muestras de heces adecuadas para realizar pruebas de manera oportuna y asegurarse de la identificación y el tratamiento tempranos de los pacientes. Al seleccionar cuidadosamente las heces para la prueba de ICD y tener en cuenta el estado clínico del paciente, la diarrea clínicamente importante y el uso de laxantes antes de la prueba, las enfermeras pueden ayudar a confirmar la verdadera ICD en los centros sanitarios con mayor precisión.
¿Podría estar en posesión de la pieza que falta del rompecabezas de la ICD en su centro?
Christie Chapman y Catherine Foley son especialistas en prevención de infecciones en el Departamento de Prevención de Infecciones y Epidemiología Clínica de la University of California San Diego Health, San Diego, California.
Las autoras y los editores han declarado no tener ningún conflicto de intereses potencial, económico o de otro tipo relacionado con este artículo.