TAMBIÉN CONOCIDA COMO arteritis de la temporal, la arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis crónica que afecta a los vasos medianos y grandes, frecuentemente ramas craneales de las arterias que se originan en el cayado aórtico1,2. Afecta a adultos de 50 años o más, es la vasculitis que se presenta con más frecuencia en los países occidentales, con la incidencia más alta en los países escandinavos y en el estado de Minnesota, según algunos informes3–5. En estas poblaciones, que comparten un origen étnico del norte de Europa, la ACG presenta una incidencia anual de, aproximadamente, 20/100.000 adultos mayores de 50 años6.
La ACG tiene propensión por las ramas craneales de la arteria carótida externa y la interna, incluidas la arteria superficial temporal y la arteria oftálmica (v. el cuadro Arterias superficiales temporales: objetivos de la arteritis de células gigantes)7. La ceguera irreversible, la complicación más temida de la ACG, se puede prevenir si el trastorno se trata de inmediato, incluso antes que se confirme el diagnóstico. En consecuencia, la ACG es una urgencia médica6,8. Este artículo repasa la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la ACG.
Proceso inflamatorio causado por antígenos
La ACG afecta de dos a cuatro veces más a las mujeres que a los hombres y tiene una incidencia máxima entre los adultos de 75 a 85 años3,4,6,9. Se cree que su patogenia es una combinación de exposiciones ambientales y polimorfismos genéticos, pero la causa específica permanece, en gran parte, desconocida3.
La ACG es un proceso inflamatorio causado por antígenos. Por motivos desconocidos, los antígenos estimulan la liberación de anticuerpos que se adhieren a las paredes internas de las arterias de mediano y gran tamaño, incluidas las arterias superficiales temporales y las arterias oftálmicas. Los anticuerpos reclutan macrófagos que liberan componentes inflamatorios, incluidos péptidos y proteínas, que se combinan en complejos inmunes y granulomas. A continuación, se forman células gigantes multinucleadas, lo que provoca disfunción de los vasos sanguíneos a partir de la hiperplasia de la íntima y lesión vascular. Ello provoca un engrosamiento y un estrechamiento de la luz arterial, lo que reduce la circulación sanguínea y provoca isquemia (v. el cuadro Una mirada más profunda a la arteritis de células gigantes). También pueden formarse trombos, los cuales obstruyen aún más el flujo arterial3. Cuando la AO se ve afectada, la isquemia y el infarto del nervio óptico pueden provocar pérdida temporal de la visión o ceguera permanente en el ojo afectado10.
Manifestaciones clínicasEl inicio de los síntomas y signos de la ACG puede ser agudo o crónico. Entre los síntomas y signos generales o inespecíficos se pueden citar dolores de cabeza, pérdida de peso, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, tos seca, cansancio, mialgia, artralgia, depresión y malestar general. Aunque la ACG representa solo el 2% de todos los casos de fiebre de origen desconocido, representa el 16% de los casos de fiebre de origen desconocido en los mayores de 65 años y con frecuencia se asocia con escalofríos y sudores10.
Entre los síntomas y signos específicos o clásicos asociados con la ACG se encuentran cefalea unilateral repentina o abrupta, sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación de la mandíbula y cambios en la visión4,10. Los pacientes pueden referir sensibilidad en el cuero cabelludo al peinarse o cepillarse el cabello7,11.
Puesto que la arteria superficial temporal pasa por detrás de la mandíbula, la mecánica de la masticación comprime la arteria y provoca una dolorosa claudicación mandibular. Los pacientes desarrollan un dolor importante en la mandíbula, por lo que evitan terminar las comidas y se produce pérdida de peso11.
Si la arteria oftálmica se ve afectada, los pacientes pueden sufrir alteraciones de la visión, como visión borrosa, diplopía, pérdida de visión temporal o fugaz en un ojo (amaurosis fugaz) o ceguera permanente. La amaurosis fugaz es un signo preocupante que indica isquemia del nervio óptico; si no se trata, puede provocar ceguera permanente. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que, en la población general, la amaurosis fugaz suele ser un síntoma de la enfermedad de la arteria carótida aterosclerótica, no de la ACG8.
Según los informes, la incidencia de afectación ocular y pérdida de la visión en la ACG varía mucho, entre el 6% y el 70%3. Puesto que la ceguera asociada con la ACG puede llegar a producirse en el 30% de los pacientes, cualquier alteración visual conocida o que se sospeche que pueda estar asociada con la ACG es una urgencia médica que requiere tratamiento inmediato para prevenir mayor pérdida de visión en el ojo afectado o la afectación del otro ojo. Como se explica más adelante, el tratamiento con esteroides debe iniciarse cuando se sospecha ACG, incluso antes que se confirme el diagnóstico1,12.
Indicadores de diagnósticoDebido a la combinación de síntomas y signos inespecíficos y específicos de ACG, el diagnóstico es difícil. Los médicos deben evaluar las arterias temporales agrandadas, nodulares o no pulsátiles y auscultar para detectar un soplo que indique circulación reducida. Sin embargo, no todos los pacientes con ACG presentan estos signos. En algunos pacientes, quejas inespecíficas como la pérdida de peso, la fiebre, el cansancio y la anorexia son las únicas manifestaciones de la ACG13.
Si el médico sospecha una ACG en función de la presentación clínica, la edad y el historial del paciente, está indicada la prueba de evidencia de inflamación. Tanto la velocidad de sedimentación globular (VSG) como la proteína C reactiva (PCR) son biomarcadores de un proceso inflamatorio sistémico; la elevación del pretratamiento en los niveles de VSG y PCR son indicadores útiles que respaldan el diagnóstico de ACG1.
El American College of Rheumatology (ACR) enumera la VSG elevada como uno de los criterios fundamentales necesarios para diagnosticar ACG (v. el cuadro Criterios del American College of Rheumatology para diagnosticar arteritis de células gigantes). Casi todos los pacientes con ACG presentan una VSG considerablemente elevada, con un promedio de unos 100 mm/h (valores normales: <20-30 mm/h tanto para hombres como para mujeres). Sin embargo, muy raramente la VSG puede ser normal en un paciente con ACG; por ejemplo, si el paciente está tomando inmunosupresores, como pueden ser los esteroides.
La mayoría de los pacientes con ACG sufren anemia normocítica normocrómica leve; la fosfatasa alcalina sérica está elevada en el 20-30% de los pacientes. El recuento leucocitario suele ser normal, lo que ayuda a distinguir la ACG de la infección o malignidad10.
Confirmación del diagnósticoLa prueba de referencia para confirmar un diagnóstico de ACG es la biopsia de la arteria temporal (BAT), que se debe realizar en todos los pacientes en quienes se sospecha ACG4,14. El procedimiento, que generalmente se puede llevar a cabo con anestesia local, se debe realizar 1-2 semanas después de comenzar el tratamiento estándar con esteroides15. Los informes sugieren que los resultados de la BAT se mantendrán positivos durante 2-6 semanas después de comenzar el tratamiento con esteroides1,4,14.
Se pueden producir falsos negativos de la BAT por múltiples factores, como un error de muestreo debido a lesiones irregulares o separadas, un tamaño de muestra demasiado pequeño o la existencia de una enfermedad no asociada con la ACG. Estos pacientes pueden sufrir una ACG que involucre únicamente a vasos grandes (como la arteria subclavia, la aorta o la carótida) sin participación de los vasos craneales. La afectación de la arteria subclavia provoca claudicación del brazo; la afectación aórtica produce aneurismas y disección. En los casos en que el resultado de la BAT sea negativo, pero exista una importante sospecha clínica de ACG, puede repetirse la BAT en el mismo lado o en el opuesto4.
La resonancia magnética (RM) es una opción para evaluar la existencia de ACG aislada de grandes vasos no asociada con las arterias craneales16. Además, otros estudios de diagnóstico por la imagen, que incluyen la ecografía y la tomografía por emisión de positrones, se están evaluando como herramientas auxiliares en el diagnóstico de la ACG. Estos estudios no reemplazan a la BAT como pruebas confirmatorias de la ACG y se necesita más investigación para definir su función. Sin embargo, la ecografía puede revelar un signo de halo alrededor de los segmentos afectados de la arteria temporal, que indica el área del vaso que debe biopsiarse8,16,17.
La angiografía con fluoresceína puede ayudar a distinguir la ACG de trastornos no arteríticos al no mostrar llenado o mostrar un llenado notablemente tardío de la circulación de la retina y puede poner de manifiesto anomalías de la perfusión retiniana antes de la pérdida permanente de la visión8,17.
Opciones de tratamientoAunque no se han llevado a cabo ensayos clínicos para comparar los regímenes de tratamiento, los esteroides continúan siendo la piedra angular del tratamiento de la ACG y deben prescribirse inmediatamente cuando se sospeche una ACG. Los esteroides actúan como un antiinflamatorio y pueden controlar eficazmente los procesos inflamatorios, tratar los síntomas y prevenir las manifestaciones isquémicas, como claudicación mandibular y pérdida de visión asociada con la ACG1,4,8,9. En la mayoría de los casos, los esteroides ofrecen alivio sintomático completo en 24-48 horas6.
En casos en que se sospeche pérdida de visión o en que se sepa que esta se debe a la ACG, por lo general se prescribe metilprednisolona i.v. a dosis altas seguida de un régimen oral con un glucocorticoide como la prednisona4. La duración total de la prednisona a dosis altas generalmente se rige por la respuesta clínica, como la resolución de los síntomas y la mejora de las anomalías de las pruebas analíticas. Si los síntomas continúan controlados y la VSG y otros biomarcadores de la inflamación se mantienen en un nivel aceptable, puede ajustarse la dosis diaria1,4.
Para un diagnóstico de arteritis de células gigantes (ACG), el American College of Rheumatology (ACR) recomienda que los pacientes cumplan, al menos, tres de estos cinco criterios:
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Edad ≥ 50 años.
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Nuevo inicio o nuevo tipo de dolor localizado en la cabeza.
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VSG elevada ≥ 50 mm/h (por el método Westergren). Nota: la VSG es uno de los marcadores más útiles de ACG. Con un valor normal de VSG, la ACG es poco probable, pero no se descarta.
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Sensibilidad de la arteria temporal a la palpación o disminución de la pulsación no relacionada con la arteriosclerosis de las arterias cervicales.
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Muestra de biopsia que presenta vasculitis caracterizada por infiltración mononuclear o inflamación granulomatosa, por lo general con células gigantes multinucleadas.
La duración y la dosis óptimas del tratamiento con esteroides varían según el paciente al igual que la necesidad de añadir otros fármacos inmunodepresores para controlar la actividad de la enfermedad y reducir la toxicidad de los esteroides6. Los pacientes que corren el riesgo de sufrir reacciones adversas a un glucocorticoide pueden beneficiarse de la adición de metotrexato. La ciclofosfamida y el tocilizumab, bloqueador de la interleucina 6, también son opciones válidas para estos pacientes y para aquellos que no responden bien al tratamiento estándar. Sin embargo, se ha llevado a cabo poca investigación sobre la efectividad de estos medicamentos en pacientes con ACG2.
La mayoría de los pacientes necesitará tratamiento con esteroides durante meses o años, y algunos, de manera indefinida, lo que subraya la importancia de una supervisión estrecha y la formación del paciente para prevenir y tratar las reacciones adversas relacionadas con los esteroides. La carga de esteroides a dosis altas es considerable, especialmente en adultos mayores, pues representan más del 80% de los pacientes que experimentan reacciones adversas importantes relacionadas con el tratamiento6. En un informe, Proven et al. detectaron un gran número de reacciones adversas importantes relacionadas con el uso de glucocorticoides a largo plazo en pacientes con ACG, entre las cuales pueden citarse catarata subcapsular posterior (41%), fracturas óseas (38%), infecciones (31%), hipertensión (22%), diabetes mellitus (9%) y hemorragia gastrointestinal (4%)18.
Puesto que las fracturas por compresión vertebral, el tipo más frecuente de fractura osteoporótica, se desarrollan en una tercera parte de los pacientes que siguen un tratamiento con esteroides, la prevención y el tratamiento de la osteoporosis deben formar parte de la terapia inicial19. Se debe animar a los pacientes a mantener una ingesta adecuada de calcio y vitamina D en la dieta, con suplementos de calcio y vitamina D como se ha indicado anteriormente. Debe valorarse el uso de bisfosfonato. Las dosis bajas de aspirina pueden reducir el riesgo de episodios isquémicos y la incidencia de pérdida de visión, tanto en la presentación como en el seguimiento de pacientes con ACG1,4. Los inhibidores de la bomba de protones se pueden recetar para la protección gastrointestinal en pacientes con un tratamiento con esteroides a largo plazo, aunque la evidencia de la eficacia es escasa6,20.
La ecografía doble puede ayudar a rastrear el estado de la enfermedad durante el tratamiento. Debe observarse una tendencia hacia la normalización de las velocidades del flujo sanguíneo después del tratamiento con esteroides en pacientes con ACG1.
Los casos publicados y los pequeños estudios describen la angioplastia para las lesiones observadas en la ACG, pero los resultados han sido contradictorios; algunos estudios informan del éxito y la resolución de los síntomas cuando se utiliza una prótesis intravascular o angioplastia junto con esteroides; en otros se habla de que hasta el 50% de los pacientes necesita procedimientos adicionales, como el bypass vascular7. Además, en un caso publicado sobre intervenciones intravasculares se hablaba de disecciones arteriales que complicaron 16 de 40 angioplastias8.
Es necesario un seguimiento a largo plazo para conocer la progresión de la ACG y detectar recidivas tardías, incluidos el inicio tardío de aneurismas aórticos torácicos con regurgitación aórtica, insuficiencia cardíaca y disección aórtica1. Algunos médicos recomiendan radiografías de tórax anuales para controlar los aneurismas aórticos torácicos asintomáticos2.
Cuidados continuosSe recomienda consultar a un reumatólogo. En cada visita, se deben realizar los siguientes análisis: hemograma completo, VSG, PCR, nitrógeno ureico en sangre (BUN), electrolitos séricos y glucemia para controlar la diabetes provocada por esteroides. Al menos cada 2 años se debe realizar una radiografía de tórax al paciente para controlar el aneurisma aórtico; también están indicadas otras pruebas más detalladas con RM y ecocardiografía, y una prueba de la densidad mineral ósea4,6.
Los tiempos de seguimiento pueden variar. Por ejemplo, la British Society of Rheumatology recomienda una estrecha vigilancia durante las semanas 0, 1, 3 y 6, y luego durante los meses 3, 6, 9 y 12 del primer año. Se recomiendan visitas no programadas en caso de recaída4,12.
La formación del paciente es fundamental para promover la comprensión de las manifestaciones clínicas, los tratamientos (especialmente el cumplimiento de la administración de medicamentos), la importancia de las citas de seguimiento, la conciencia de las complicaciones que sugieren fracaso o recaída del tratamiento, y las instrucciones para responder a una urgencia médica. Entre las instrucciones específicas se encuentran la descripción de síntomas y signos de la ACG, como dolor de cabeza unilateral, claudicación de la mandíbula, dolor articular y muscular, y sensibilidad en el cuero cabelludo. La formación del paciente debe incluir una explicación de los trastornos visuales asociados con la ACG.
Los complejos inmunes asociados con la arteritis de células gigantes (ACG) pueden diseminarse a través del sistema circulatorio y acumularse en las articulaciones, incluidos los hombros y las caderas, lo que provoca una afectación generalizada y dolorosa conocida como polimialgia reumática (PMR). La PMR se caracteriza por rigidez matutina, dolor y disminución de la amplitud de movimiento en hombros, cuello y pelvis.
Del 40% al 50% de los pacientes con ACG también presentan PMR y alrededor del 15% de los pacientes con PMR también tienen ACG. Sin embargo, aunque los dos trastornos a menudo se producen juntos, su relación no está clara. Las recaídas o exacerbaciones, tanto de la ACG como de la PMR, son frecuentes incluso durante el tratamiento.
Los pacientes deben ser conscientes de que la mejora de los síntomas puede tardar unos días desde que se inicia el tratamiento médico y de que la duración del tratamiento médico varía, pero puede continuar durante 1 año o más. Se prescribirán suplementos como calcio, vitamina D y, posiblemente, un inhibidor de la bomba de protones para tratar posibles reacciones adversas asociadas con el uso de esteroides a largo plazo.
Las enfermeras deben hacer hincapié en que es fundamental cumplir con las citas programadas para controlar la progresión de la enfermedad, la respuesta y la efectividad de las intervenciones, y con las indicaciones de modificación del plan de tratamiento.
Revise los síntomas de los cuales debe informar, como la aparición de nuevos dolores de cabeza, fiebre y especialmente alteraciones de la visión. Puesto que la ACG puede afectar a las arterias sistémicas, incluida la aorta, enseñe a los pacientes a reconocer todos los síntomas y signos que indiquen una urgencia médica.
Un buen ejemploD.K., de 72 años, mujer de ascendencia escandinava, acude a su médico de atención primaria (MAP) para explicarle que ha sufrido cambios recientes en la visión, como diplopía, visión borrosa y pérdida transitoria de la vista en el ojo derecho. También refiere otros síntomas inespecíficos que le han causado molestias durante los últimos meses, como cansancio, malestar y mialgias y artralgias que afectan principalmente a los hombros. Ella explica que el dolor es peor por la mañana y dificulta las actividades de la vida diaria. Su historial médico incluye hipertensión y osteoartritis. Las constantes vitales se encuentran dentro de los límites normales.
D.K. refiere que los cambios de visión en el ojo derecho son nuevos, constantes y empeoran. La visión con su ojo izquierdo no ha experimentado ningún cambio.
Cuando se le pregunta sobre las sensaciones en el cuero cabelludo, D.K. describe una sensibilidad considerable en el lado derecho del cuero cabelludo, que es más notable cuando se cepilla el cabello. Cuando el MAP palpa el área, D.K. refiere sensibilidad sobre la arteria temporal superficial derecha, pero el MAP no encuentra nódulos ni soplos palpables que indiquen reducción de la circulación sanguínea. D.K. explica que ha sentido dolores de cabeza del lado derecho de moderados a intensos, así como dolor en la mandíbula del lado derecho, en especial al masticar, lo que le impide terminar sus comidas.
D.K. ha disminuido la amplitud de movimiento de las articulaciones principales y se queja de rigidez y tensión, especialmente en hombros, caderas y rodillas, lo que empeora por la mañana. También comunica un dolor muscular más importante que aquel al cual está acostumbrada por su osteoartritis.
El MAP sospecha que la ACG es la causa de los síntomas de la visión del paciente y contribuye a muchos de sus otros síntomas, y le administra inmediatamente metilprednisolona i.v. y le receta prednisona oral durante 4 semanas17. También le receta un antiinflamatorio no esteroideo para el dolor muscular y articular.
El MAP solicita análisis de sangre que incluyen hemograma completo, perfil metabólico completo, creatina cinasa, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Puesto que sospecha que se trate de una ACG, también solicita pruebas para marcadores inflamatorios sistémicos, incluidos PCR y VSG.
D.K. vuelve a su domicilio con instrucciones sobre los medicamentos. La enfermera le enseña qué debe hacer si los síntomas empeoran y le indica que haga un seguimiento con un oftalmólogo.
D.K. visita a su oftalmólogo más tarde esa misma semana. En ese momento, sus análisis de laboratorio muestran que la VSG se ha elevado a 100 mm/h y su PCR también está elevada. El resto de resultados de los análisis de laboratorio está dentro de los límites normales.
La exploración oftalmoscópica no revela ninguna anomalía. Sin embargo, debido a la pérdida de visión transitoria de D.K. (amaurosis fugaz), el oftalmólogo sospecha que sufre ACG y señala que D.K. cumple 4 de los 5 criterios del ACR para el diagnóstico. Puesto que sabe que la existencia de claudicación mandibular y diplopía pronostica claramente la ACG, el oftalmólogo le indica a D.K. que continúe tomando dosis altas de esteroides orales y la programa para BAT.
La BAT es positiva y confirma el diagnóstico junto con otros hallazgos clave: edad de inicio > 50 años, origen étnico del norte de Europa, nuevo tipo de cefalea y VSG > 50 mm/h. Se envía a D.K. a un reumatólogo para que realice el seguimiento, que incluye instrucciones sobre el mantenimiento de los esteroides y cuándo y cómo debe reducirse la dosis. El oftalmólogo también receta dosis bajas de aspirina al día, un inhibidor de la bomba de protones y suplementos de calcio/vitamina D, con bisfosfonatos semanales para la protección ósea mientras que D.K. continúe tomando esteroides. La glucemia se controlará como vigilancia de la diabetes provocada por esteroides.
D.K. realiza el seguimiento con el reumatólogo en las semanas 1, 3 y 6, y luego en los meses 3, 6, 9 y 12. Su análisis de sangre, que incluye hemograma completo, VSG, PCR, BUN, electrolitos y glucosa, se controlará en cada cita.
Puesto que se espera el uso de glucocorticoides a largo plazo, a D.K. se le debe realizar una densitometría ósea cada año. Se le realizarán radiografías de tórax para controlar posibles cambios, como el desarrollo de un aneurisma aórtico. En el futuro, es posible que sean necesarias otras pruebas de diagnóstico específicas, como un ECG o RM.
D.K. recibe instrucciones para que vaya a ver a su reumatólogo de inmediato si tiene síntomas y signos de una recaída, como dolor de cabeza unilateral, claudicación mandibular, dolor en las articulaciones y los músculos, y sensibilidad en el cuero cabelludo. La enfermera insiste en que debe comunicar inmediatamente todo déficit de visión para minimizar el riesgo de pérdida permanente de la visión. D.K. entiende la importancia de mantener las citas programadas, estar alerta a los síntomas y signos asociados con el uso prolongado de glucocorticoides, y cumplir con el régimen farmacológico.
D.K. mejora con el tratamiento oral con glucocorticoides y se le receta un programa de reducción gradual a menos que experimente una exacerbación de los síntomas. Si sufre una recaída, se reiniciará el régimen a una dosis más alta a corto plazo durante varias semanas, seguido de un calendario similar de disminución lenta basado en la respuesta clínica, los resultados de la VSG y el control de los síntomas.
D.K. responde bien al régimen de tratamiento, y los cambios de visión y otros síntomas se controlan con esteroides y tratamientos profilácticos. Para que tenga la mejor oportunidad de tratamiento a largo plazo de su ACG y para el control de los síntomas y la progresión de la enfermedad, a D.K. se le seguirá estrechamente durante el resto de su vida. ■