Dar respuesta a los padres que rechazan la inmunización infantil

LOS PROGRAMAS de inmunización infantil han prevenido con éxito grandes brotes de enfermedades que pueden prevenirse con vacunas y han reducido las tasas de morbimortalidad grave asociadas con estas enfermedades¹. A pesar de los beneficios evidentes para la salud pública que generan dichos programas y de los mandatos políticos que los promueven, las enfermeras de atención pediátrica habitualmente se encuentran ante padres que rechazan las vacunas infantiles recomendadas por motivos no médicos.

El rechazo de la vacuna puede ser frustrante para las enfermeras, sobre todo después de haber expuesto detenidamente a los padres las ventajas de administrar a sus hijos las vacunas correspondientes para cada etapa. A veces las enfermeras llegan a pensar que los padres que rechazan una y otra vez las vacunas infantiles recomendadas están cuestionando su profesionalidad o incluso su compromiso con el bienestar del niño. Esto puede generar tensión en la relación entre los profesionales pediátricos y las familias, y con ello afectar negativamente al cuidado del niño.

Normalmente, el hecho de rechazar vacunas por motivos médicos, como cuando el niño tiene el sistema inmunitario débil o ha sufrido una reacción adversa documentada a una vacuna concreta, no conlleva ninguna polémica. Pero ¿cómo deberíamos actuar ante el rechazo de la inmunización por motivos no médicos, como la objeción religiosa o la creencia de que se administran demasiadas vacunas en una sola visita? En este artículo exploramos algunas cuestiones éticas que surgen cuando los padres rechazan alguna o todas las vacunas infantiles recomendadas por motivos no médicos y abordamos la forma en que las enfermeras y otros profesionales de la salud pueden reaccionar de manera ética y eficaz ante dicho rechazo.

¿Deberían derivarse a otro profesional las familias que se niegan a vacunar a sus hijos?

Algunos médicos de familia prefieren no hacerse cargo de estos casos y prefieren derivarlos a otro médico cuando estos se niegan a que se les administre las vacunas infantiles recomendadas. Un estudio de 2005 reveló que el 28% de los médicos de familia estadounidenses encuestados indicaron que se negarían a hacerse cargo de familias que rechazasen vacunas concretas, y el 39% afirmó que no se harían cargo de una familia que rechazara todas las vacunas recomendadas². Un estudio europeo de 2011 arrojó resultados similares: el 27% de los médicos encuestados señalaron que pensaban que los padres que rechazaban todas las vacunas infantiles recomendadas deberían dirigirse a otro médico³. Estos datos indican que una proporción significativa de médicos de familia tienden a no querer hacerse cargo de familias que rechazan la administración de vacunas, sobre todo si fracasan las intervenciones educativas.

Actualmente no disponemos de suficientes datos sobre las percepciones y actitudes de las enfermeras como grupo diferenciado, a pesar de que a menudo las enfermeras pediátricas informan a las familias de los beneficios de la vacunación, administran las vacunas a los niños y entablan conversaciones con los padres que rechazan algunas o todas las vacunas recomendadas. A su vez, las enfermeras y los equipos de atención primaria tienen que decidir si continúan ofreciendo o no atención a un niño cuando sus padres rechazan las vacunas. Aunque las enfermeras clínicas especializadas pueden ser las que toman decisiones ante casos de rechazo de vacunas por parte de las familias, las enfermeras clínicas también intervienen en la toma de decisiones sobre las políticas de manejo del rechazo de vacunas.

¿Qué consideraciones éticas abogan por negar la atención a las familias que rechazan vacunas? Quizás el motivo principal es que seguir ofreciendo atención a estas familias aumenta el riesgo de transmisión de enfermedades, que pueden prevenirse con vacunas, a otros pacientes que acuden a las consultas, las habitaciones de los pacientes y a las salas de espera⁴. Los más vulnerables son los pacientes que son demasiado jóvenes para recibir algunas vacunas o que no pueden recibir vacunas por motivos médicos. Como defensoras del bienestar de todos sus pacientes, las enfermeras deben velar por tener un entorno clínico tan seguro como sea posible; si siguen ofreciendo atención a familias que rechazan vacunas, podrían poner en riesgo ese entorno.

Otra preocupación es que el rechazo de vacunas puede generar tensión y desconfianza entre los padres reacios a las vacunas y el equipo sanitario, sobre todo en las enfermeras que han dedicado tiempo, emoción y energía para entablar esa relación. La frustración por el rechazo continuo, especialmente si hay cierta ansiedad por el bienestar del niño no vacunado y por los riesgos para otros pacientes, puede afectar negativamente a la capacidad de la enfermera de ofrecer atención de alta calidad a un niño⁵. En tales casos, quizás lo más habitual sea pensar que lo mejor sería que esa familia cambiase de consultorio.

Pero ¿está justificada éticamente la negación de la atención?

Hay motivos éticos sólidos para no atender en la consulta a las familias que rechazan vacunas. En primer lugar, es importante recordar que el cuidado se centra en el niño, que no es el responsable de las decisiones que tomen sus padres sobre su inmunización. Los casos de rechazo de la vacunación no son como las situaciones en las que un paciente es agresivo, ofensivo o representa un riesgo grave para la salud del profesional sanitario. Para dichas situaciones se recomienda romper la relación entre médico y paciente. Pero en los casos en que los padres rechazan vacunas, los médicos deben recordar que el paciente no es el culpable de la frustración en la relación clínica y que los riesgos recaen sobre el niño que no ha recibido la o las vacunas. Se podría decir que el médico tiene aún más responsabilidades en el cuidado del niño porque este es más vulnerable.

Además, negar la atención a una familia que rechaza la vacunación no asegura una mejor atención para el niño. Los padres pueden buscar un médico que pueda ayudarles a tomar una decisión sobre la vacunación o que comparta sus valores en gran medida. Si el niño queda sin vacunar o con menos vacunas de las recomendadas, negarle la atención no resolverá el problema fundamental.

Otro efecto que puede tener la negación de la atención es la merma de la confianza de los padres en los profesionales de la salud, porque podrían considerarla un incumplimiento del compromiso profesional con el apoyo y acompañamiento de los pacientes. El sentimiento de traición puede hacer a los padres reacios a buscar otro médico para el niño, con lo que este podría quedarse sin la atención pediátrica adecuada. La atención pediátrica integrada ofrece muchas ventajas aparte de las vacunas, entre ellas la exploración física y de salud, el tratamiento de enfermedades no relacionadas con el rechazo de la vacuna y la rápida intervención ante trastornos del desarrollo y de la conducta. La exclusión de un consultorio de los niños con menos vacunas de las correspondientes podría tener el efecto indeseado de impedir que un niño goce de estos beneficios adicionales⁵.

Otras consideraciones más amplias de justicia y obligaciones profesionales con los compañeros sanitarios también son importantes a la hora de decidir si se retira la atención a una familia que rechaza vacunas. Aunque negar la atención pueda reducir el riesgo de transmisión de enfermedades contagiosas en el propio centro, si esa familia se traslada a otro centro, el riesgo simplemente se transfiere a otra población pediátrica. Además, transferir el riesgo es cargar a otros colegas con las responsabilidades clínicas asociadas con la atención a las familias que rechazan las vacunas. En territorios en los que hay una gran falta de médicos o índices de inmunización comparativamente bajos, esa carga puede ser significativa.

Si tenemos en cuenta los diferentes puntos éticos y prácticos relacionados con el rechazo de las vacunas por los padres, negar la atención a familias solo por su rechazo de las vacunas no parece tener justificación ética ni responsabilidad profesional.

Es importante recordar que el cuidado se centra en el niño, que no es el responsable de las decisiones que tomen sus padres sobre su inmunización.

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¿Cómo podemos reducir el riesgo?

Sin embargo, los médicos tienen derecho a creer que los padres que rechazan todas o algunas de las vacunas recomendadas están privando a sus hijos de beneficios, a la vez que están estableciendo un riesgo para el niño y otros pacientes del centro. Sin dejar de atender a las familias que rechazan las vacunas, los médicos tienen la obligación de mitigar este aumento de riesgo, aunque el riesgo solo aumenta progresivamente donde los índices de inmunización son elevados y la prevalencia de enfermedades es baja. Para reducir este riesgo, algunos profesionales sanitarios han recomendado que los niños sin vacunar lleven mascarillas cuando estén en la sala de espera del médico, o que se esperen en el vehículo de su familia hasta que llegue el momento de pasar a la consulta⁵. Si bien esto puede reducir el riesgo de exposición de otros pacientes a enfermedades prevenibles con vacunas, y tal vez incluso convencer a los padres del beneficio de las vacunas, los médicos deben considerar si estas medidas podrían afectar negativamente al niño desde un punto de vista emocional y social, así como dañar la confianza entre la familia y el equipo sanitario. Quizás haya otras maneras de reducir el riesgo para otros pacientes con menos probabilidades de producir estos daños a familias que rechazan vacunas.

¿Bastará con la educación?

Una reacción frecuente ante padres indecisos con las vacunas es creer que necesitan información sobre la seguridad y los beneficios de la vacunación, asumiendo que las intervenciones educativas alentarán a estos padres a aceptarla. Aunque algunos padres indecisos por las vacunas pueden tener ideas erróneas sobre su seguridad, el riesgo y la eficacia, estudios recientes demuestran que los padres indecisos y los que rechazan vacunas suelen tener más conocimientos sobre la fabricación, composición y riesgos que los que aceptan la inmunización correspondiente sin más problema^6,7. Además, algunas pruebas muestran que las meras intervenciones educativas tienden a disuadir a los padres indecisos, lo que indica que el rechazo de las vacunas no siempre, ni frecuentemente, se debe a la falta de información sobre inmunización⁸. Estos datos indican que se debe implementar una estrategia más amplia que la mera intervención educativa para lograr que las familias acepten las vacunas. Veamos cómo pueden hacer frente de manera eficaz al rechazo de las vacunas las enfermeras y otros profesionales de la atención pediátrica.

Generar confianza

A menudo se dice que la confianza es uno de los factores más importantes a la hora de aceptar o no las vacunas^6,9. Si dejamos de lado la idea de que la gente rechaza la vacunación por ignorancia y en lugar de eso intentamos comprender las preocupaciones, los miedos y las creencias de cada familia, probablemente aumentaremos las oportunidades de establecer relaciones de confianza.

No deberíamos presuponer que los padres indecisos con las vacunas desconfían de los profesionales sanitarios y que no están dispuestos a establecer relaciones de confianza. Al contrario, deberíamos reconocer que ya existe una base de confianza. Al fin y al cabo, los padres, aunque estén indecisos, se encuentran en la clínica confiando a profesionales sanitarios el cuidado de su hijo.

Así pues, para ofrecer una atención eficaz y ética a los hijos de los padres indecisos con las vacunas, hay que enfocarla de manera personalizada y abordar los motivos por los que cada familia duda de la conveniencia de las vacunas. El enfoque personalizado que defendemos requiere poseer las habilidades y competencias expuestas a continuación.

Escuchar atentamente las inquietudes de los padres. La voluntad de escuchar las preocupaciones de los padres sobre las vacunas, así como el interés por identificar si estas preocupaciones son fruto de la falta de conocimiento, de la confusión, de un error de concepto, del miedo o de malas experiencias con vacunas, para ellos será una señal clara del compromiso de la enfermera con la atención del niño. Los estudios sobre las actitudes de los padres ante la vacunación demuestran que el rechazo surge de diferentes puntos de vista, como las creencias religiosas, las ideas políticas, las influencias culturales, la evaluación de riesgos personal y las malas experiencias propias o de conocidos^9,10. Las enfermeras que traten a los padres indecisos meramente como personas desinformadas pueden resultar condescendientes, insensibles a las preocupaciones reales de los padres o despreciativas de sus valores. En lugar de lograr la aceptación definitiva de las vacunas por parte de los padres, este enfoque basado solo en ofrecer información podría tener el efecto de alejarlos y debilitar el vínculo entre el profesional y la familia.

Reconocer los objetivos coincidentes. Es probable que los padres que rechazan algunas o todas las vacunas compartan muchos de los objetivos de la atención de enfermería para el niño. Aunque el rechazo de las vacunas podría suponer el rechazo de un medio concreto que favorecería el bienestar y la salud del niño, las enfermeras pueden continuar trabajando con los padres indecisos por muchos otros objetivos de la atención pediátrica.

Mantener una comunicación atenta. La comunicación eficaz sobre los beneficios y la seguridad de la vacunación no se basa solo en ofrecer información. El tono, el lenguaje corporal y la estructuración de la información afectan al modo en que los padres la reciben. Hay que ser conscientes de cómo nos dirigimos a las familias en estas conversaciones, preguntándonos: ¿estoy estructurando mis comentarios y preguntas de una manera moralista o reprobadora de la visión de los padres? ¿Utilizo un tono condescendiente o áspero? Mi lenguaje corporal ¿indica compasión e interés o una mente cerrada?

Determinar el momento y el modo de ofrecer la información. Un enfoque personalizado para tratar la inseguridad con las vacunas conlleva discernir cuándo y con qué frecuencia llevar a cabo las intervenciones educativas. Algunos padres indecisos con las vacunas ya conocen sus beneficios, sus riesgos y su seguridad, y otros no. La frecuencia, la intensidad y el contenido de las sesiones educativas variará según los conocimientos de cada familia, los motivos por los que rechazan las vacunas, la disposición a recibir información y la capacidad de comprender el contenido médico. Al final, es posible que una familia acepte las vacunas más por la compasión y la eficacia de la atención pediátrica integral de una enfermera que por el flujo constante de información sobre vacunas en cada visita médica.

Confiar en que te están escuchando. No hay que dar por supuesto que a los padres indecisos con las vacunas no se les puede influenciar. Muchos de los que al principio rechazan algunas o todas las vacunas recomendadas reconocen que su opinión va cambiando y que están reevaluando sus decisiones constantemente¹⁰. Si genera confianza con estos padres, el efecto y la influencia de la enfermera en este proceso pueden ser cada vez más fuertes.

Conclusión

Aunque hay motivos para el optimismo a la hora de intentar que las familias que rechazan o están indecisas con la vacunación la acepten, no existe una fórmula mágica contra el rechazo de las vacunas. Para responder de manera eficaz y ética a este rechazo, no hay que negar la atención médica a las familias ni pasar por alto los riesgos que produce el no estar vacunado para el niño y para otros pacientes. Si muestran compasión, paciencia y respeto hacia las familias indecisas con la vacunación y reconocen las inquietudes reales que dan lugar al rechazo de las vacunas, las enfermeras pueden crear un entorno clínico en el que estas familias adquieran más confianza en los beneficios de la inmunización infantil. ■