EL TAPONAMIENTO CARDÍACO, una urgencia oncológica estructural identificada por la Oncology Nursing Society, puede aparecer en cualquier momento del proceso de cáncer1. El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón debido a la acumulación anormal de líquido en el espacio pericárdico (derrame pericárdico), lo cual sobrepasa los mecanismos de compensación normales, dificulta el llenado cardíaco y causa compromiso hemodinámico.
En este artículo se explica por qué se produce el taponamiento cardíaco, qué pacientes presentan más riesgo de sufrirlo, cómo reconocer sus signos y síntomas y cómo cuidar de pacientes con cáncer que sufren esta complicación potencialment mortal.
Consideraciones anatómicasEl pericardio, que envuelve y protege el corazón, normalmente contiene de 30 a 50ml de líquido, lo que reduce la fricción entre las capas visceral y parietal durante la sístole y la diástole1 (véase el cuadro Un pericardio normal visto por dentro). Aparte del líquido del pericardio seroso, en el espacio pericárdico se puede acumular sangre, pus, gas o coágulos sanguíneos.
Los derrames pericárdicos se pueden desarrollar lentamente (durante semanas o meses [derrame pericárdico subagudo o crónico]) o rápidamente (de minutos a horas [derrame pericárdico agudo]), en función de la causa subyacente1. Por ejemplo, el cáncer puede causar derrame pericárdico crónico, mientras que el traumatismo torácico (como una puñalada en el corazón) probablemente provocará un derrame pericárdico agudo por hemorragia.
El pericardio forma una cobertura fibrosa alrededor del corazón, que lo mantiene en una posición fija en el tórax y proporciona protección física y una barrera contra infecciones.
El pericardio está compuesto por una sólida capa externa fibrosa y una fina capa interna serosa. La capa externa fibrosa está adherida a los grandes vasos que entran y salen del corazón, el esternón y el diafragma. El pericardio fibroso es altamente resistente a la distensión; esto previene la dilatación aguda de las cámaras del corazón y ejerce un efecto restrictivo en el ventrículo izquierdo. La capa serosa interna está formada por una capa visceral y una capa parietal. La capa visceral, también llamada pericardio visceral o epicardio, envuelve todo el corazón y los grandes vasos y luego se pliega para formar la capa parietal que recubre el pericardio fibroso. Entre las capas visceral y parietal se encuentra la cavidad pericárdica, un espacio disponible que contiene de 30 a 50ml de líquido seroso. Este líquido hace de lubricante que minimiza la fricción entre las dos capas cada vez que el corazón se contrae y se relaja.
Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2015.
Los derrames pericárdicos pueden dificultar el llenado cardíaco, reducir el volumen sistólico (la cantidad de sangre eyectada por el ventrículo izquierdo [VI] con cada sístole) y el gasto cardíaco ([la cantidad de sangre eyectada por el VI cada minuto])2. Los efectos hemodinámicos ocurren porque el corazón no puede llenar y bombear de manera eficaz3.
Uno de los mecanismos de compensación para incrementar el gasto cardíaco es la activación del sistema nervioso, dando lugar a la vasoconstricción y a la taquicardia. La vasoconstricción aumenta la poscarga (la presión que el VI debe generar para eyectar sangre en la aorta), lo que incrementa la carga de trabajo del miocardio. El sistema renina-angiotensina-aldosterona también se activa y da lugar a la retención de sodio y agua, lo que aumenta la precarga (el volumen de sangre que estira el ventrículo al final de la diástole) y más vasoconstricción4.
La capacidad del cuerpo para compensar el compromiso hemodinámico es limitada. Cuanto más rápido se desarrolla el derrame pericárdico, menos probabilidades hay de que el cuerpo pueda mantener el gasto cardíaco. Si fallan los mecanismos de compensación, el paciente puede sufrir choque y paro cardíaco3,5.
Factores de riesgoSe ha notificado que el taponamiento cardíaco se produce en un 5-50% de pacientes con diagnóstico de cáncer1. Los factores de riesgo del taponamiento cardíaco pueden ser idiopáticos, no infecciosos o infecciosos5 (véase el cuadro Factores de riesgo del taponamiento cardíaco). Como los derrames pericárdicos pueden provocar taponamiento cardíaco, los factores de riesgo de este incluyen las causas del derrame pericárdico. Los pacientes con tumores mediastínicos con metástasis tienen un elevado riesgo de desarrollar taponamiento cardíaco. Entre los cánceres con probabilidades de hacer metástasis en el corazón están la leucemia mieloide crónica, el linfoma de Hodgkin y linfoma no hodgkiniano, el melanoma, el sarcoma y los que se originan en el esófago, pulmón, mama, páncreas, hígado, timo o estómago3.
Algunos tratamientos para el cáncer pueden contribuir al desarrollo de taponamiento cardíaco, entre ellos la quimioterapia, la radioterapia, la bioterapia (como la inmunoterapia y la terapia génica), y algunas operaciones quirúrgicas, como la cirugía de válvulas cardíacas1. Los pacientes que hayan recibido más de 4000 centigrays (cGy) de radiación en el mediastino también están en riesgo de taponamiento cardíaco, según la dosis de radiación y la duración del tratamiento1. De manera similar, también están en riesgo los pacientes que a los que se haya practicado una neumonectomía extrapleural (un tratamiento quirúrgico para el mesotelioma pleural maligno) y que hayan recibido la subsiguiente quimioterapia y radioterapia3,6,7.
Las causas iatrogénicas del taponamiento cardíaco incluyen reanimación cardiopulmonar, cateterismo cardíaco e inserción de marcapasos transvenoso8. La acupuntura también se ha notificado como causa de taponamiento cardíaco3,7.
Reconocimiento del taponamiento cardíacoEl taponamiento cardíaco subagudo (que se produce durante días o semanas) puede estar relacionado con una pericarditis neoplásica o con un derrame pericárdico maligno8.
Cuando los derrames pericárdicos se desarrollan lentamente, se pueden acumular hasta 2 litros (2000ml) sin compromiso hemodinámico9. Los pacientes con taponamiento cardíaco subagudo pueden no presentar ningún síntoma hasta que la presión intrapericárdica alcanza el punto crítico en que aparecen los signos y síntomas.
Normalmente, el taponamiento cardíaco agudo aparece con traumatismos y tiene un inicio inmediato. Menos de 250ml pueden provocar compromiso hemodinámico cuando los derrames pericárdicos se desarrollan de forma rápida porque el pericardio no se puede expandir lo suficientemente rápido para compensar9. La aparición de signos y síntomas y el grado de compromiso hemodinámico dependerá de la velocidad de desarrollo del derrame pericárdico3 (véase el cuadro Signos y síntomas del taponamiento cardíaco).
Los tres signos clásicos de taponamiento cardíaco (hipotensión, sonidos cardíacos amortiguados y venas del cuello distendidas) se denominan tríada de Beck y solo aparecen en una minoría de pacientes con taponamiento cardíaco agudo5,8. La mayor presión intrapericárdica y el menor gasto cardíaco provocan hipotensión. El derrame pericárdico amortigua los sonidos cardíacos. La deficiencia del retorno venoso al corazón secundaria al aumento de presión intrapericárdica provoca distensión de las venas del cuello3,10.
Los factores de riesgo idiopáticos pueden tener una causa vírica o autoinmune21.
| No infeccioso | Infeccioso |
|---|---|
| • Autoinmune y autoinflamatorio, como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa | • Viral, como el VIH, virus de Epstein-Barr, gripe, varicela, rubéola y virus de la hepatitis B |
| • Neoplásico, como rabdomiosarcoma, cáncer metastásico de pulmón o mama, enfermedad de Hodgkin, melanoma y leucemia | • Bacteriano, como las especies Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Staphylococcus, Neisseria y Streptococcus |
| • Cardíaco, como miocarditis, aneurisma aórtico disecante y pericarditis | • Fúngico, como las especies Candida e Histoplasma |
| • Traumatismo, como traumatismo torácico cortante o penetrante, y postoracotomía | • Parasitario, como las especies Echinococcus y Toxoplasma |
| • Metabólico, como hipotiroidismo y uremia | • Endocarditis infecciosa |
| • Radiación | |
| • Fármacos (raramente), como procainamida, isoniazida, hidralazina, dantroleno, anticoagulantes, fibrinolíticos, doxorubicina y fenitoína |
| Taponamiento cardíaco subagudo | Taponamiento cardíaco agudo |
|---|---|
| • Disnea | • Dolor torácico |
| • Molestias en el pecho o sensación de plenitud | • Taquipnea |
| • Edema periférico | • Disnea |
| • Fatiga | • Presión venosa yugular marcadamente elevada |
| • Hipotensión con presión de pulso rápido | • Distensión venosa en la frente y en el cuero cabelludo |
| • Otros signos y síntomas de gasto cardíaco reducido, como capacidad mental disminuida, oliguria, extremidades frías | • Hipotensión |
| • Taquicardia sinusal | • Extremidades frías |
| • Cianosis periférica | |
| • Oliguria | |
| • Sonidos cardíacos apagados | |
| • Pulso paradójico | |
| • Taquicardia sinusal |
Un signo diagnóstico clave de taponamiento cardíaco en pacientes con taponamiento de moderado a grave es el pulso paradójico, el gran descenso en la inspiración en la presión arterial sistólica (superior a 10mmHg) durante la respiración normal11 (véase el cuadro Efectos de la respiración y del taponamiento cardíaco en el llenado ventricular y el gasto cardíaco)5. También debería sospecharse de pulso paradójico si la intensidad del pulso del paciente disminuyera durante la inspiración3,12.
Diagnóstico del taponamiento cardíacoEs fundamental reconocer inmediatamente los signos y síntomas del taponamiento cardíaco y diagnosticarlo rápidamente porque los retrasos en el tratamiento pueden aumentar el compromiso hemodinámico, lo que podría dar lugar a daños en el órgano afectado y al paro cardíaco.
Aunque el taponamiento cardíaco es un diagnóstico clínico basado en los antecedentes médicos y en los hallazgos de las exploraciones físicas del paciente, el ecocardiograma bidimensional con Doppler es importante para determinar el tamaño y la ubicación del derrame pericárdico y para evaluar su importancia hemodinámica8,11. El ecocardiograma transtorácico, que no es invasivo, se puede efectuar junto a la cama.
Los hallazgos en el ECG de un paciente con taponamiento cardíaco suelen incluir taquicardia sinusal y bajos voltajes QRS8,13. También puede presentarse alternancia eléctrica (las alteraciones latido a latido en el complejo QRS)8,13 (véase el cuadro Alternancia eléctrica).
Durante la inspiración, aumenta el flujo venoso hacia la derecha del corazón, lo que hace que el septo interventricular se abombe hacia el ventrículo izquierdo. Esto reduce el volumen ventricular izquierdo, con la subsiguiente disminución del volumen sistólico. En el taponamiento cardíaco, el líquido de la cavidad pericárdica ejerce más compresión en el ventrículo izquierdo, lo cual exagera la reducción en volumen sistólico y en presión arterial sistólica de la inspiración normal.
Aunque se puede hacer una radiografía torácica para ayudar a diagnosticar el taponamiento cardíaco, debe haber como mínimo 200ml de líquido pericárdico para que pueda apreciarse el aumento de la silueta cardíaca8. También puede utilizarse la tomografía computarizada y la resonancia magnética cardiovascular para ayudar a diagnosticar el taponamiento cardíaco, pero estos exámenes son más largos y más caros que el ecocardiograma transtorácico3,14.
Aunque no se suele utilizar, se puede hacer un cateterismo cardíaco para el diagnóstico. Si se efectúa y se encuentra taponamiento cardíaco, se observará la compensación de las presiones diastólicas. Además, se revelará el aumento de la presión del lado derecho del corazón y la disminución simultánea de la presión del lado izquierdo. Al último cambio fisiológico se le atribuye un pulso paradójico8,11.
Hallazgos analíticosUna vez hecho el diagnóstico, los análisis de laboratorio pueden ayudar a identificar la causa subyacente del taponamiento cardíaco. Estos incluyen un hemograma completo, panel metabólico completo, tasa de sedimentación eritrocítica y pruebas de tiroides1. Pueden efectuarse cultivos de líquido pericárdico para ayudar a determinar si hay alguna fuente infecciosa. El líquido pericárdico también puede enviarse para hacer una citología y analizar las células malignas3,5.
Estrategias de gestiónEl tratamiento para la mayoría de pacientes con taponamiento cardíaco se centra principalmente en el drenaje percutáneo o quirúrgico del derrame pericárdico para mitigar la elevada presión intrapericárdica y restaurar la estabilidad hemodinámica8,14. Las opciones de tratamiento varían en función de la gravedad y de la causa del taponamiento cardíaco.
Drenaje percutáneo- •
El drenaje percutáneo con catéter, o pericardiocentesis, con guía ecocardiográfica o fluoroscópica, está indicado para pacientes graves hemodinámicamente inestables11,15. Se inserta un catéter en la cavidad pericárdica para drenar el derrame. A continuación puede efectuarse un drenaje con catéter continuo3.
La atención de enfermería previa a la operación del paciente al que se ha practicado una pericardiocentesis consiste en explicarle el procedimiento, asegurarse de que tiene un dispositivo de acceso venoso patente, obtener los signos vitales basales, colocar al paciente en posición semi-Fowler para facilitar el desplazamiento del líquido a una posición dependiente y administrarle sedación y analgesia según lo prescrito3,16.
Durante el procedimiento, la enfermera supervisa los signos vitales y el estado clínico del paciente para detectar signos y síntomas de complicaciones como arritmias, neumotórax, laceración de la arteria coronaria, laceración pulmonar, punción ventricular derecha o paro cardíaco3,16. Tras la pericardiocentesis, hay que realizar una radiografía torácica y un ECG de 12 derivaciones. Hay que seguir controlando los signos vitales y el estado hemodinámico hasta que el drenaje sea insignificante (<25ml durante 24 horas), y entonces se retirará el catéter. Se evaluará la respuesta del paciente al tratamiento para asegurarse de que se hayan resuelto los signos y síntomas del taponamiento cardíaco.
Se examinará el punto de inserción del catéter para ver posibles signos de infección, entre ellos eritema, edema, aumento de la temperatura, dolor o drenaje purulento3,16.
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Pericardiotomía con balón. Esta intervención se toma en consideración para un derrame pericárdico maligno recurrente. Se utiliza un catéter con un balón en la punta para desarrollar una vía de drenaje del derrame pericárdico en el mediastino, reduciendo así la recidiva del derrame pericárdico3,17,18. La atención de enfermería para un paciente al que se ha realizado una pericardiotomía con balón es la misma que la descrita para pacientes a los que se practica una pericardiocentesis.
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Escleroterapia. La instilación de agentes esclerosantes en la cavidad pericárdica después de la pericardiocentesis puede prevenir eficazmente los derrames pericárdicos recurrentes, aunque puede ser muy dolorosa para los pacientes. La instilación de agentes esclerosantes como la bleomicina y la doxiciclina provoca la formación de tejido cicatricial, y así no deja espacio para que se desarrollen derrames pericárdicos3,14,16.
Los cuidados de enfermería para pacientes a los que se ha practicado escleroterapia es la misma que la descrita para pacientes a los que se realiza pericardiocentesis. Como la administración de escleroterapia puede ser dolorosa, hay que administrar sedación y analgesia según lo prescrito.
Drenaje quirúrgico- •
La pericardiectomía conlleva la extracción quirúrgica de todo o una parte del pericardio (ventana pericárdica) a través de una esternotomía media o una toracotomía15. Menos frecuente que la pericardiocentesis, esta operación mitiga la presión alrededor del corazón, lo que permite que se contraiga y relaje más libremente. La pericardiectomía es la opción de tratamiento para pacientes con derrames pericárdicos malignos recurrentes y taponamiento cardíaco19.
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Repleción del volumen o expansión del volumen con agentes como sangre, plasma, dextrano o solución salina, posiblemente necesaria en pacientes con taponamiento cardíaco hasta que pueda efectuarse el drenaje del derrame pericárdico8.
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Agentes inotrópicos como dobutamina, con o sin vasodilatadores, que se pueden utilizar en algunos pacientes con taponamiento cardíaco para ayudar a revertir la hipotensión8.
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Sedación, como midazolam, y analgésicos, como fentanilo, que se pueden prescribir en función del estado hemodinámico del paciente14.
Cuando hay signos y síntomas relacionados con el taponamiento cardíaco, hay que convocar una respuesta rápida, informar inmediatamente al médico del paciente y preparar al paciente para pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas. Las enfermeras tienen una función principal en la evaluación de los pacientes para detectar cualquier deterioro de su estado clínico. Los pacientes con taponamiento cardíaco que sean hipotensos deben permanecer en la cama con las piernas elevadas por encima del nivel del corazón para aumentar el retorno venoso de sangre al corazón16. Los pacientes que no sean hipotensos deben estar en la cama en posición semi-Fowler o inclinados hacia delante16. Evaluar la dificultad respiratoria y preparar la administración de oxígeno suplementario por si fuera necesario. Hay que poner al paciente en monitorización cardíaca continua para detectar arritmias16, y prever la preparación del paciente para una pericardiocentesis urgente con guía ecocardiográfica. Preparar la repleción del volumen con soluciones isotónicas, como solución de cloruro de sodio al 0,9% o el apoyo inotrópico con agentes como dobutamina i.v., según el estado hemodinámico del paciente. Hay que controlar detenidamente la ingesta y la evacuación, sobre todo la producción de orina cada hora.
Si se practica una pericardiocentesis percutánea al paciente, hay que supervisar y documentar la cantidad y las características del drenaje y obtener muestras para el análisis según lo prescrito. Examinar el punto de inserción del catéter por si hubiera signos y síntomas de infección.
Formación de pacientesDespués de evaluar la disposición y capacidad de los pacientes para aprender, hay que enseñarles los signos y síntomas (como la dificultad respiratoria) que pueden indicar derrame pericárdico recurrente y a quién deben avisar.
Los pacientes y sus familiares requerirán apoyo emocional y formación sobre el diagnóstico y los procedimientos terapéuticos. Deben proporcionarse instrucciones de cuidado de heridas quirúrgicas o del punto de inserción del catéter según lo indicado3. Se debe alentar a los pacientes a mantener una hidratación y nutrición adecuadas y a implementar estrategias para facilitar la relajación y reducir la ansiedad16.
Asimismo, los pacientes deben ser informados de cuándo deben acudir a una visita de seguimiento con su médico de cabecera o con el oncólogo. Del mismo modo, si se ha llevado a cabo una operación quirúrgica, deberá incluirse el seguimiento con el cirujano.
Permanecer alertaEl taponamiento cardíaco puede ser una complicación del cáncer potencialmente mortal, del tratamiento contra el cáncer o de ambos. Se requieren altos niveles de sospecha clínica para identificar a los pacientes en riesgo, reconocer signos y síntomas tempranos y proporcionar intervenciones terapéuticas y tratamientos de apoyo para obtener resultados óptimos en los pacientes. ■
Las autoras y planificadoras declaran que no hay conflictos de interés, ni económicos ni de otro tipo.