La tormenta tiroidea es una de las situaciones más críticas entre las emergencias endocrinas, de baja incidencia (10% de los pacientes hospitalizados por tirotoxicosis) y significativa mortalidad, que oscila entre el 20 y el 30%. La etiología más común es la enfermedad de Graves y el factor precipitante que predomina es la infección. Las manifestaciones neurológicas frecuentes en el hipertiroidismo son: temblor, nerviosismo, labilidad emocional. No obstante, las convulsiones son excepcionales. Del total de pacientes referidos en la bibliografía que presentaron convulsiones como consecuencia de tirotoxicosis, solo 4 presentaron estatus epiléptico.
El mecanismo fisiopatogénico por el cual el hipertiroidismo produce convulsiones no está totalmente aclarado, si bien se sospecha que el incremento de las hormonas tiroideas influye en la actividad de la bomba Na+-K+ ATPasa, dando lugar a altas concentraciones de sodio intraneuronal. La reversibilidad del fenómeno sugiere que los cambios neuronales son de naturaleza funcional más que un daño estructural cerebral. De ahí que, en muchos casos, los fármacos antiepilépticos son útiles solo al inicio del cuadro, ya que las convulsiones se autolimitan cuando el paciente logra recuperar el estado eutiroideo. Presentamos el caso de una paciente en la cual el estatus superrefractario fue mortal y atribuimos la falta de respuesta al tratamiento a la confluencia de varios factores: la infección intercurrente, el antecedente de un cerebro dañado previamente por la poliadicción y la presencia de un fenómeno inmunomediado, teniendo en cuenta el antecedente de enfermedad de Graves y los valores elevados de anticuerpos antitiroideos.
Thyroid storm is one of the most critical situations among endocrine emergencies, with low incidence (10% of hospitalized patients with thyrotoxicosis) and significant mortality ranging from 20% to 30%. The most common etiology is Graves’ disease and the main triggering factor is infection. Frequent neurological symptoms in hyperthyroidism include: tremor, nervousness and emotional lability, although seizures are exceptional. Of all the patients mentioned in literature who presented seizures as a result of thyrotoxicosis, only four cases were in the form of status epilepticus. Although the physiopathogenic mechanism by which hyperthyroidism causes seizures is not clear yet, it is suspected that the increase of thyroid hormones influences on NA+K+ATPase-pump activity, thus resulting in high concentrations of intraneuronal sodium. The reversibility of the phenomenon suggests that neural changes are functional in nature as opposed to structural brain damage. Consequently, in many cases, antiepileptic drugs are only necessary at the onset of the disease, since seizures self-reduce when the patient recovers the euthyroid state. In the case of the patient presented here, the super-refractory status was lethal. We attribute the lack of response to treatment to the confluence of several factors, such as: intercurrent infection, history of brain damage due to multiple drug addiction and the presence of an immune-mediated phenomenon, taking into account patient's history of Graves’ disease and high levels of antithyroid antibodies.
La tormenta tiroidea es una de las situaciones más críticas entre las emergencias endocrinas, de baja incidencia (10% de los pacientes hospitalizados por tirotoxicosis) y significativa mortalidad que oscila entre el 20 y el 30%. La etiología más común es la enfermedad de Graves y el factor precipitante que predomina es la infección1,2. Las manifestaciones neurológicas frecuentes en el hipertiroidismo son: temblor, nerviosismo, labilidad emocional, pero las convulsiones son excepcionales. Los niveles elevados de T3 y T4 aumentarían la concentración de sodio intraneuronal, lo cual puede inducir una disminución del umbral convulsivo3. La reversibilidad del fenómeno sugiere que dichos cambios neuronales son de naturaleza funcional más que un daño estructural cerebral. El pronóstico es generalmente favorable si se logra el eutiroidismo; de allí la importancia de su diagnóstico y tratamiento precoz4.
Caso clínicoUna mujer de 40 años de edad, con antecedentes de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada 5 años antes, que no recibía tratamiento en el momento de la consulta, poliadicta (consumo habitual de alcohol, cocaína y marihuana), es internada por fiebre y dolor lumbar de 48 h de evolución, compatible con diagnóstico de pielonefritis aguda. Durante el primer día de internación presenta episodio convulsivo tónico-clónico prolongado y taquicardia de 150/min, por lo cual pasa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) interpretando el cuadro como estatus epiléptico en el contexto de tormenta tiroidea. La TAC de cráneo mostraba disminución de volumen de corteza y vermis cerebeloso (atribuible al antecedente de etilismo crónico) y aumento de tamaño de los músculos extrínsecos de ambas órbitas (atribuible a hipertiroidismo no tratado). Laboratorio de función tiroidea al ingreso: TSH: 0,01 μUI/ml (0,5-5,6 μUI/ml); T3: 412ng % (80-220 ng %); T4 libre: 3,65ng/dl (0,93-1,70ng/dl); Ag antitiroglobulina: > 4.000 (VN: 0-115); Ac antitiroperoxidasa: 547,9 (VN: 0-34); Ac antirreceptor de TSH: 13,9 (VN: 0-1,75). A su ingreso, la paciente presentó clínicamente estatus tónico-clónico. Se instauró tratamiento antitiroideo con metimazol 20mg cada 12 h por sonda nasogástrica (SNG) y propranolol 40mg cada 6 h por SNG para tratar la taquiarritmia. A los 10 días de internación, se constatan leucopenia 1.600/mm3 y trombocitopenia 95.000/mm3 que obliga a suspender el tratamiento con metimazol. El laboratorio de función tiroidea mostraba: T3 42ng % (80-220); T4 libre 0,56ng/dl (0,93-1,70). A pesar de los efectos colaterales del tratamiento antitiroideo, los valores de T3 y T4 lograron reducirse. Para el estatus recibió a su ingreso a UTI, tratamiento intravenoso (IV) como dosis de ataque con: lorazepam 0,1mg/kg, fenitoína 20mg/kg y fenobarbital 20mg/kg. Se mantuvo infusión IV de lorazepam a 1mg/h durante 24 h ante la persistencia de las crisis. Como dosis de mantenimiento se emplearon a continuación: fenitoína 400mg/día, fenobarbital 300mg/día, levetiracetam 3.000mg/día y dexametasona 8mg/día todo por vía IV. Al no responder a los fármacos antiepilépticos empleados, se instauró tratamiento anestésico con propofol 100mg en bolo, seguido de dilución a 4mg/kg/h. Ante la escasa respuesta, 3 días después se reemplazó por tiopental 1mg/kg/h, logrando reducción de las crisis clínicas. El electroencefalograma (EEG) al ingreso mostraba a una patente paroxística generalizada de polipunta-onda lenta continua (fig. 1) y evolucionó con el tratamiento anestésico a patrón de paroxismos-supresión. Dichos paroxismos presentaban una duración de 1 s, compuestos por más de 4 fases, 150-200 microvoltios de amplitud, separados por intervalos regulares de supresión del voltaje de aproximadamente 2 s de duración (fig. 2). Durante 5 días, mejora la actividad basal, a 6-7Hz, persistiendo puntas bilaterales y sincrónicas a predominio en áreas temporales. Se discontinúa el tiopental; 72 h después vuelve a repetir episodios convulsivos, se reinicia el tiopental, que se mantiene durante 2 días. Al no repetir convulsiones, se suspenden los fármacos anestésicos. Luego de 3 días libres de crisis, vuelve a repetir convulsiones. Se indica tiopental durante 24 h. Ceden las crisis. La paciente permanece en coma pese a la disminución de los fármacos sedantes. En el EEG persiste lentificación de su actividad basal y espigas multifocales. La paciente nunca recuperó la consciencia, permaneciendo en coma con mínima respuesta al dolor y apertura ocular espontánea, hasta su muerte 10 días después por neumonía intrahospitalaria.
Las convulsiones durante la tormenta tiroidea son poco frecuentes, con una incidencia que puede variar entre el 1 y el 9%. Las descripciones en la literatura se basan en presentaciones de casos clínicos3-22. Revisada la bibliografía (tabla 1), encontramos 28 casos reportados de crisis epiléptica como manifestación del hipertiroidismo entre 1956 y 2012. La relación hombre/mujer fue 1:1, solo 4 casos ocurrieron en niños12,16 y un caso en una embarazada17. El tipo de crisis epiléptica se distribuyó de la siguiente forma: 20 presentaron crisis generalizadas tónico-clónicas, 2 de las cuales con inicio parcial simple10; 3 casos de crisis parciales complejas5 y un caso de crisis mioclónicas19. Cuatro pacientes presentaron estatus, de los cuales 2 correspondieron a estatus tónico-clónico14,16, un caso de estatus parcial simple motor hemicorporal continuo4 y un estatus parcial complejo no convulsivo3; ninguno de los 4 casos fue refractario, como el caso que presentamos. El EEG de ingreso fue patológico en 21 de los 24 realizados, pero el 100% lo normalizó al alcanzar el eutiroidismo, en un plazo máximo de 6 meses. En los casos que presentaron estatus convulsivo, los fármacos utilizados fueron diazepam, fenitoína, fenobarbital y ácido valproico. Todos presentaron evolución favorable, no requiriendo tratamiento antiepiléptico a largo plazo. El mecanismo fisiopatogénico por el cual el hipertiroidismo produce convulsiones no está totalmente aclarado. Se sospecha que el incremento de las hormonas tiroideas influye en la actividad de la bomba Na+-K+ATPasa, dando lugar a altas concentraciones de sodio intraneuronal. Al aumentar la concentración de sodio intraneuronal, los niveles elevados de T3 y T4 podrían inducir una disminución del umbral convulsivo, además de alterar los niveles tisulares de TRH en diversas regiones cerebrales límbicas. Se ha descripto también que los pacientes con tirotoxicosis y bocio pueden estar predispuestos al desarrollo de trombosis de senos venosos cerebrales por estasis sanguínea local e hipercoagulabilidad21. Obeid et al.19 y Philip et al.22, entre otros autores, apoyan la hipótesis de que la tiroxina podría inducir crisis convulsivas sobre todo en pacientes con daño cerebral estructural previo. La reversibilidad del fenómeno indica que dichos cambios neuronales son de naturaleza funcional más que un daño estructural cerebral. De ahí que en muchos casos, los fármacos antiepilépticos son útiles solo al inicio del cuadro. El hipertiroidismo debería ser tenido en cuenta como factor etiopatogénico en el estudio de las crisis convulsivas, debido al buen control de las mismas con tratamiento antitiroideo. En los casos publicados en la bibliografía, la respuesta al tratamiento antitiroideo incluyó el control de las crisis convulsivas, no siendo necesario continuar en forma crónica con tratamiento antiepiléptico. En el caso presentado, a pesar de los efectos colaterales del tratamiento antitiroideo, que obligó a suspender el metimazol, los valores de T3 y T4 se redujeron en forma significativa. Sin embargo, el cuadro convulsivo no cedió. La paciente desarrolló un estatus superrefractario que, asociado a múltiples factores intercurrentes, derivaron en un pronóstico mortal. Atribuimos la falta de respuesta al tratamiento a la confluencia de varios factores: la presencia de infección intercurrente (pielonefritis aguda) como desencadenante, el antecedente de un cerebro dañado previamente por la poliadicción (la TAC de cráneo mostraba una atrofia cerebelosa atribuible a etilismo crónico) y la presencia de un fenómeno inmunomediado, teniendo en cuenta el antecedente de enfermedad de Graves y los valores elevados de anticuerpos antitiroideos: la evidencia clínica apunta a una afectación en el sistema nervioso central instalada de forma aguda, un proceso inflamatorio a través de un probable mecanismo inmunológico, que pudo producir una injuria en el cerebro similar a una encefalitis, con pérdida neuronal y epilepsia no controlada. Se debería seguir trabajando en el estudio de la fisiopatología de estos casos, así como en la estandarización de pautas de tratamiento mediante series de casos más numerosas de pacientes.
Casos reportados de crisis epilépticas en el contexto de tirotoxicosis
| Año | Autor | Sexo (F/M)/edad (años) | Crisis | EEG al ingreso | Evolución | Tto crónico |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1956 | Chapman y Maloof | F/24 | TCG | Paroxístico | Favorable | No |
| 1956 | Skanse y Nyman | F/19 M/11 F/40 F/66 F/65 F/19 F/40 F/50 F/40 | TCG TCG PC PS y PC TCG PC TCG TCG TCG | Lento, difuso Lento difuso Normal Normal Lento difuso Lento difuso Beta Focal normal | Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí | No No No No No No No No No |
| 1957 | Wohl y Shuman | F/23 | TCG | No se informa | Sí | No |
| 1976 | Korczyn y Bechar | M/25 | TCG | No se informa | Sí | No |
| 1980 | Jabbari y Huott | M/19 F/54 | TCG PS/TCG | Paroxístico Lento difuso | Sí | No |
| 1983 | Smith y Looney | M/18 | TCG | Lento difuso | Sí | No |
| 1988 | Scott et al. | F/50 | TCG | Lento difuso | Sí | No |
| 1989 | Aiello et al. | F/3 | TCG | Lento difuso | Sí | No |
| 1990 | Safe et al. | M/30 | ESTATUS TCG | No se informa | Sí | No |
| 1990 | Primavera et al. | M/39 | PS/TCG | Ondas trifásicas | Sí | No |
| 1992 | Guerra et al. | M/4 | ESTATUS parcial motor | Patente focal frontal | Sí | No |
| 1992 | Lin et al. | F/58 | TCG | Foco lento temporoparietal | Sí | No |
| 1993 | Radetti et al. | M/10 F/11 | TCG ESTATUS | Foco lento temporoparietal Lento difuso | Sí | No |
| 1995 | Mayer et al. | F/17 Cursa embarazo de 17 semanas | TCG | No se informa | Sí | No |
| 1996 | Obeid et al. | F/35 | Crisis mioclónica | Paroxístico | Sí | No |
| 2000 | Li Voon Chong et al. | M/30 | TCG | Lento difuso | Sí | No |
| 2002 | Lopez-Medrano | M/50 | ESTATUS PC | Complejos de puntas y polipuntas | Sí | No |
| 2012 | Philip et al. | F/14 | TCG | Foco lento bitemporal | Sí | No |
F: femenino; FAE crónico: tratamiento crónico con fármacos antiepilépticos; M: masculino; PC: crisis parciales complejas; PS: crisis parciales simples; TCG: crisis tónico-clónicas generalizadas; Tto: tratamiento crónico.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
