Validación de un laboratorio básico de neurosonología para la detección de estenosis carotídea cervical

Resumen

Introducción

La detección de estenosis arterial cervical e intracraneal es fundamental en el estudio del ictus isquémico, al ser el origen aterotrombótico el más prevalente en nuestro entorno. La ultrasonografía se ha convertido, por su accesibilidad y fiabilidad, en la técnica de elección para la primera aproximación al diagnóstico de esta patología, y debe ser validada en cada laboratorio en particular. El objetivo del presente trabajo es validar la técnica Doppler practicada en nuestro laboratorio para la detección de estenosis carotídea crítica.

Pacientes y métodos

Se diseñó un estudio descriptivo observacional de evaluación de pruebas diagnósticas. Se compararon los resultados obtenidos sobre pacientes con diagnóstico de ictus mediante la técnica integrada Doppler carotídeo y transcraneal realizada por neurología, con los proporcionados por la técnica dúplex carotídeo, dependiente del servicio de radiología. El gold standard fue el resultado obtenido por una técnica arteriográfica (angio-RM, angio-TC o arteriografía convencional).

Resultados

N = 228 pacientes. En la detección de estenosis carotídea > 70%, el Doppler cervical y transcraneal tenía una sensibilidad y especificidad del 96 y el 100%, respectivamente, frente al 87 y el 94% obtenidos por el dúplex exclusivamente cervical. Para las estenosis intracraneales detectadas mediante Doppler transcraneal, esos parámetros fueron del 78 y el 98%, respectivamente.

Conclusiones

El estudio Doppler realizado en el laboratorio de neurosonología quedó validado como herramienta diagnóstica útil para la detección de estenosis carotídea cervical, siendo superior al dúplex cervical aislado, pese a la ausencia de modo B. Demostró, además, un valor adicional como técnica de detección de estenosis arterial intracraneal.

Abstract

Introduction

Most of the cases of ischaemic stroke in our setting are of atherothrombotic origin. Detecting intracranial and cervical carotid artery stenosis in patients with ischaemic stroke is therefore essential. Ultrasonography has become the tool of choice for diagnosing carotid artery stenosis because it is both readily accessibility and reliable. However, use of this technique must be validated in each laboratory. The purpose of this study is to validate Doppler ultrasound in our laboratory as a means of detecting severe carotid artery stenosis.

Patients and methods

We conducted an observational descriptive study to evaluate diagnostic tests. The results from transcranial and cervical carotid Doppler ultrasound scans conducted by neurologists were compared to those from carotid duplex scans performed by radiologists in patients diagnosed with stroke. Arteriography was considered the gold standard (MR angiography, CT angiography, or conventional arteriography).

Results

Our sample included 228 patients. Transcranial and cervical carotid Doppler ultrasound showed a sensitivity of 95% and specificity of 100% for detection of carotid artery stenosis > 70%, whereas carotid duplex displayed a sensitivity of 87% and a specificity of 94%. Transcranial carotid Doppler ultrasound achieved a sensitivity of 78% and a specificity of 98% for detection of intracranial stenosis.

Conclusions

Doppler ultrasound in our neurosonology laboratory was found to be a useful diagnostic tool for detecting cervical carotid artery stenosis and demonstrated superiority to carotid duplex despite the lack of B-mode. Furthermore, this technique was found to be useful for detecting intracranial stenosis.

Introducción

El ictus se ha convertido en la segunda causa de muerte (primera en mujeres) y demencia, y primera de discapacidad, entre los adultos de nuestro entorno^1,2. El estudio IBERICTUS cifra la incidencia de un primer episodio de ictus isquémico y de accidente isquémico transitorio en 118 y 29 casos por 100.000 habitantes/año, respectivamente. Según este mismo estudio, el subtipo etiológico de ictus isquémico más frecuente es el aterotrombótico (35%), que incluye la estenosis carotídea cervical (ECC), seguido del cardioembólico (20%) y la enfermedad de pequeño vaso (18%)³.

La existencia de placas de ateroma en arterias con destino intracraneal es una patología que aumenta el riesgo de presentar un ictus. Un metaanálisis europeo publicado en 2010⁴ arrojó cifras de prevalencia para la ECC crítica en un 3,1 y un 0,9% de los hombres y mujeres mayores de 50 años, respectivamente. El riesgo anual de eventos cerebrovasculares en pacientes con ECC > 80% se ha estimado entre el 1,7 y el 18%⁵. Respecto a la frecuencia poblacional de estenosis intracraneal (EIC), el estudio AsIA, realizado en una cohorte de Barcelona, estimó su prevalencia, en grado moderado-grave, en un 3,3% de los sujetos con factores de riesgo vascular asintomáticos⁶.

Los datos anteriores justifican la importancia de detectar la patología aterotrombótica de riesgo cerebral, que se hace aún más relevante en el caso de las estenosis carotídeas cervicales, ya que en este contexto el tratamiento preventivo precisa en ocasiones aplicar técnicas de revascularización mecánica (endarterectomía o angioplastia/stenting)⁷. Por este motivo, las exploraciones que permiten el diagnóstico de la estenosis carotídea extracraneal son muy importantes en el mejor manejo del ictus de origen aterotrombótico. En la actualidad, estas técnicas incluyen los ultrasonidos (Doppler o dúplex), la angiorresonancia magnética (angio-RM), la angiotomografía computadorizada (angio-TC) y la arteriografía cerebral (Ax). Entre todas ellas, la ultrasonografía, por su inocuidad y mayor accesibilidad, se ha posicionado como la principal técnica de aproximación, alcanzando el máximo rendimiento en los laboratorios de neurosonología (LNS) repartidos por el territorio nacional y dirigidos por neurólogos vasculares. De hecho, se han publicado tablas de referencia velocimétrica y con criterios accesorios para la detección y gradación de las estenosis, a modo de guía, en las principales guías de referencia nacional^8,9.

Sin embargo, todos los autores coinciden en la necesidad de que cada LNS valide su aptitud en la detección y la gradación de estenosis, dada la variabilidad asociada tanto al explorador como al aparataje empleado. En España, solo 4 grupos han publicado sus resultados al respecto; todos comunicaron resultados de validación de la técnica muy favorables^10-13 (tabla 1).

Tabla 1.

Resumen de los trabajos de validación españoles indexados en Medline para la detección de ECC por ultrasonidos

Autoría (y centro)	N (Px)	Técnica (gold standard)	Rangos estenosis	Resultados
Garzón et al., 1999(HUVV, Virgen del Rocío)	708	Doppler continuo(arteriografía)	> 50%, > 70% y oclusión	Para > 70%:- S 94,97%- E 95,55%- VPP 86,99%- VPN 98,37%
Fernández et al., 2000(H. Valle Hebrón)	62	Dúplex-Doppler + contraste(arteriografía)	< 50%, > 50%, > 70% y oclusión	Para > 70%:- S 100%- E 100%- VPP 100%- VPN 100%- Kappa = 1
Fortea-Cabo et al., 2003(H. Univ. La Fe)	100	Doppler continuo y pulsado(angiografía o angio-RM)	Normal, estenosis < 70%, estenosis > 70%, oclusión	Para «estenosis u oclusión»:- S 91,4%- E 92,3%- VPP 86,4%
Portilla-Cuenca et al., 2010(H. San Pedro de Alcántara e Infanta Cristina)	127	Dúplex-Doppler(angiografía)	Estenosis 0-49%, 50-69%, 70-99% y 100%	Para 70-99%:- S 96,4%- E 93%- VPP 94,4%- VPN 95,4%

E: especificidad; n: tamaño muestral; Px: pacientes; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

El objetivo principal de este trabajo es validar la competencia diagnóstica de la técnica Doppler cervical y transcraneal integrada (DCTI, es decir, cuando se realizan a la vez, por el mismo explorador, sobre el mismo paciente), desarrollada en nuestro LNS, en la detección de ECC significativa, y compararla con el dúplex cervical habitualmente utilizado en el centro. Como objetivos secundarios nuestro estudio plantea comprobar si el conjunto de parámetros considerados en el LNS incrementan la rentabilidad diagnóstica de la técnica DCTI, proporcionando adicionalmente datos fiables de arterias intracraneales, y, finalmente, se pretende investigar si la realización del estudio neurovascular por parte del neurólogo conlleva una mayor precocidad diagnóstica.

Pacientes y métodos

Se diseñó un estudio descriptivo observacional de evaluación de pruebas diagnósticas con recogida de datos ambispectiva: retrospectiva entre enero del 2009 (apertura del laboratorio) y diciembre del 2012, y prospectiva desde esa fecha hasta julio del 2013. La población de estudio estaba constituida por pacientes procedentes de la consulta específica de patología vascular cerebral y de la atención neurológica urgente.

• –

  Criterio de inclusión: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico, por un neurólogo del servicio, de evento isquémico cerebral en territorio de dependencia carotídea («anterior»).

• –

  Criterios de exclusión:

  • 1.

    Etiología cardioembólica posible o probable.

  • 2.

    Etiología sospechada de tipo «causa inhabitual», por antecedentes bien documentados al respecto en la historia clínica del paciente.

  • 3.

    Conocimiento, por parte del neurólogo realizador del estudio Doppler, del resultado de las pruebas radiológicas con antelación a dicho estudio.

Se planteó la elaboración de un análisis comparativo de los rangos de ECC, estimados por nuestra técnica DCTI, y por las de habitual uso hospitalario (dúplex cervical y/o pruebas angiográficas: angiografía convencional, angio-RM o angio-TC), cuya realización e interpretación dependen del servicio de radiodiagnóstico, que no dispone de la posibilidad de realizar ultrasonografía transcraneal. Se consideraron también para su análisis las estimaciones de las EIC, ya que estas, además de su valor intrínseco, forman parte indispensable del examen neurosonológico al aportar datos indirectos de ECC cuando esta es significativa, como ocurre con el estudio de las arterias oftálmicas. Se situó a las pruebas de tipo angiográfico como gold standard, priorizándolas, en caso de haberse realizado más de una a un mismo paciente, en el orden de fiabilidad tradicionalmente considerada por el servicio de radiología de nuestro centro: Ax > angio-TC > angio-RM¹⁴.

El aparataje habitualmente utilizado en el hospital fue, para cada técnica: Doppler, DWL Multi-Dop-X (Compumedics, Alemania); dúplex, Siemens Acuson Antares; angio-RM, Siemens Magnetom Simfony (con gadolinio habitualmente); angio-TC, Philips Brillance 64 cortes, y angiografía, Siemens Artis-Zee flat panel.

Los exámenes Doppler se realizaron preferentemente en el LNS, si bien cuando la situación lo hizo necesario, se trasladó el terminal hasta la cabecera del enfermo. Fueron ejecutados en todos los casos por un neurólogo acreditado en neurosonología por la Sociedad Española de Neurología.

Una vez realizados los estudios, se agrupaban los datos de los informes pertinentes en una hoja de recogida de datos.

Las variables consideradas incluyeron: sexo, edad, lugar de realización del DCTI, dificultades (p. ej., cuello corto y grueso, agitación del paciente), ventana acústica (se consideró «mala» cuando había dificultades para identificar 2 arterias intracraneales cualesquiera o al menos una de las 2 arterias cerebrales medias), demora desde la llegada del paciente a la realización del Doppler, así como entre este y las pruebas dependientes de radiología en pacientes ingresados, normalidad o grado de ECC para el Doppler o cada una de las pruebas radiológicas que en su caso se hubieran practicado, normalidad o estenosis de las arterias intracraneales, y valores velocimétricos brutos para cada arteria junto a los correspondientes índices sistólico y diastólico de arterias carótidas cervicales.

Se realizaron los análisis exploratorio, descriptivo e inferencial, y se construyeron las gráficas en los casos pertinentes, tanto con el paquete estadístico SPSS para Windows como mediante la calculadora estadística on line del Centre for Evidence-Based Medicine de Toronto (Canadian Institute of Health Research) y el programa EPIDAT 3.1. de la Xunta de Galicia (Programa para Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados). El análisis de variables de tipo cualitativo se realizó mediante la construcción de tablas de contingencia y aplicación del test de la chi al cuadrado con corrección de continuidad o test exacto de Fisher (para tablas 2 × 2 poco pobladas). Para comparación de variables numéricas se emplearon los test de la t de Student o U de Mann-Whitney, según se cumpliese o no criterio de normalidad. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN) y likelihood ratios positivas/negativas (LRP/LRN) de los diferentes estudios diagnósticos. La validez diagnóstica de las pruebas fue comparada mediante la construcción de curvas ROC para cada uno de ellos y el cálculo de las correspondientes áreas bajo la curva.

Resultados

Se realizó un estudio neurosonológico a 228 pacientes (de los que 112 correspondían al período de inclusión de diciembre del 2012- julio del 2013); 140 eran hombres. La edad media fue de 66 años, con desviación típica de 13.

Un total de 156 sujetos (68,4% de los que componían el total de la muestra) tenían realizado un dúplex cervical, mientras que 97 (42,5% de la muestra) disponían de una prueba angiográfica cervical y 101 (44,3% de la muestra) de estudio angiográfico intracraneal.

En cuanto a la demora de realización de las diferentes pruebas, la mediana fue de un día para el estudio DCTI y 3 días adicionales para cualquiera de las modalidades de dependencia radiológica.

Se consideró que el paciente tenía una mala ventana craneal para el ultrasonido en 37/228 casos (16%). El ítem de dificultad para la realización de la prueba estaba presente en el 35% de los casos recogidos mientras que la ubicación fue a la cabecera del enfermo, fuera del LNS, en el 28% de los pacientes del período prospectivo.

Presentaban algún dato de ECC en Doppler 74 pacientes (32,5%). Las coincidencias y las discrepancias respecto a las pruebas de referencia pueden apreciarse en la tabla 2, mientras que los valores velocimétricos brutos y los índices medios de nuestro LNS se recogen en la tabla 3. Había datos Doppler de EIC en 29 pacientes (13%).

Tabla 2.

Tabla de contingencia para la clasificación del grado de ECC del Doppler frente a la prueba de referencia

		Grado ECC según angio					Total
		Sin est	< 50%	50-69%	70-99%	Oclusión
Grado de estenosis ACI Según Doppler	Sin est	109	(5)	(2)	0	0	116
	< 50%	(10)	12	0	(1)	0	23
	50-69%	0	(1)	8	(1)	0	10
	70-99%	0	0	0	30	0	30
	Oclusión	0	0	0	0	15	15
Total		119	18	10	32	15	194

Coincidencias en negrita y discrepancias entre paréntesis.

Tabla 3.

Valores velocimétricos medios obtenidos en cada rango de ECC

Rango de ECC	Velocidad sistólica pico(cm/s)	Velocidad diastólica final(cm/s)	Velocidad media(cm/s)	Índice sistólico	Índice diastólico
Sin estenosis	50,1	18	29	1,3	1,85
< 50%	69,85	11,7	31,1	1,6	2,4
50-69%	158,6	42	83,7	3,8	6,8
70-79%	148,5	45,25	74,7	5	7,45
80-89%	225,7	45,25	77	4,9	8,2
90-99%	208,4	74,4	119,1	6,4	8,7

En cuanto a los parámetros de fiabilidad diagnóstica para la detección de ECC significativa, pueden consultarse en la tabla 4, tanto para el DCTI como para el dúplex cervical. La comparativa entre ambos se realiza además mediante el cálculo del área bajo la curva (fig. 1).

Tabla 4.

Parámetros de fiabilidad diagnóstica para el DCTI vs. dúplex cervical en la detección y gradación de ECC

Técnica	Rango de estenosis de arteria carótida interna cervical	S	E	VPP	VPN	LHP	LRN
Doppler	≥ 50%	0,95	0,99	0,98	0,98	126	0,05
Dúplex		0,91	0,92	0,88	0,95	11,57	0,09
Doppler	≥ 70%	0,96	1	1	0,99	> 1.000	0,04
Dúplex		0,87	0,94	0,87	0,94	14,59	0,14
Doppler	Oclusión	1	1	1	1	> 1.000	0,001
Dúplex		0,75	1	1	0,97	> 1.000	0,25

E: especificidad; LRN: likelihood ratio negativa; LRP: likelihood ratio positiva; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Figura 1.

Fiabilidad diagnóstica de DCTI y dúplex en ECC.ABC: área bajo la curva.

La fiabilidad en la detección de EIC era menor, obteniéndose, de forma conjunta para todas las arterias intracraneales, una sensibilidad del 78%, una especificidad del 98%, un VPP del 60% y un VPN del 99%. Estos resultados mejoraban cuando se referían únicamente al estudio de arterias cerebral anterior, media y posterior, aumentando la sensibilidad hasta el 84%, la especificidad al 98%, el VPP al 62% y el VPN al 99%; y lo hacían aún más más aún cuando se referían exclusivamente a arteria cerebral media, ascendiendo los valores al 88, el 97, el 72% y el 99%, respectivamente. Para arteria cerebral posterior eran más modestos (78, 96, 50 y 99%), y en los demás vasos el número de estenosis fue insuficiente como para extraer resultados individualizados valorables.

Discusión

Los resultados globales encontrados en nuestro estudio son muy similares a los de algunos trabajos nacionales previamente publicados. Nuestra muestra incluía inicialmente a 228 pacientes, de los que 97 contaban con una prueba angiográfica carotídea adicional a nuestro Doppler y, por tanto, se consideraron para la pertinente validación. Frente a ello, el estudio de Garzón et al.¹⁰, el más extenso de la literatura española, incluía a 708 sujetos, mientras que el de Portilla Cuenca et al.¹³ contaba con 127 pacientes, el de Fortea-Cabo et al.¹² 100 individuos, y el de Fernández et al.¹¹ era algo menor (62). En cuanto al estudio intracraneal, 101 de nuestros casos contaban con prueba angiográfica intracraneal, frente a los 100 de Fortea-Cabo et al.¹² y los 49 de Palomeras et al.¹⁵. Respecto al número de estenosis detectadas en la muestra, mientras la nuestra presentaba un 32,5% de sujetos con ECC diagnosticada por Doppler, el de Garzón et al.¹⁰ alcanzaba un valor muy similar (31,2%), y frente a nuestro 13% de pacientes con alguna EIC por ultrasonidos, Fortea-Cabo et al.¹² encontraban un 14%. Por último, el porcentaje de sujetos en los que se consideró mala ventana transcraneal fue en nuestro caso algo mayor, 16%, frente al 12,1% de Fortea-Cabo et al.¹² y el 10,2% de Palomeras et al.¹⁵; estas diferencias puedan posiblemente explicarse por la diferente definición del concepto «mala ventana transcraneal», seguramente más exigente en nuestro caso, así como por la mayor edad de los sujetos de nuestro estudio (que contaban 66 años de edad media frente a los 65,4 del estudio de Fortea-Cabo et al.¹² o los 62,7 de Palomeras et al.¹⁵). Aunque la diferencia en la edad con la muestra de Fortea-Cabo et al.¹² es menor, el efecto de mejor ventana podría verse influido también por la proporción inferior de mujeres incluidas en aquel trabajo (34% vs. 39%).

El análisis de todos los trabajos de validación publicados denota un «gradiente» decreciente en el uso de la arteriografía convencional como prueba gold standard desde los primeros estudios hasta los más recientes, descenso que se produce a expensas de una mayor realización de angio-TC y angio-RM, pruebas de menor riesgo. También muestra que, aunque el Doppler sigue generando publicaciones de validación de ultrasonidos en EIC, en lo referente a la ECC ha quedado relegado por el dúplex.

En cuanto al resultado principal del estudio comparativo de este trabajo, la constatación de una mayor capacidad diagnóstica del DTCI frente al dúplex cervical aislado, la explicación más plausible para este hallazgo es, en nuestra opinión, la información adicional que facilita el examen transcraneal en el estudio integrado. Probablemente, esta información añadida ayuda a comprender también por qué las velocidades pico carotídeas obtenidas en nuestro estudio, ligeramente inferiores a las referencias utilizadas a priori en los manuales más utilizados en nuestro entorno^8,9, no han derivado en un margen importante de error diagnóstico. Esta diferencia a la baja en las velocidades se aprecia no solo en los rangos de estenosis, sino también en las arterias normales, lo que da coherencia a la globalidad de los resultados obtenidos, pues se han extraído de una muestra determinada, con un terminal de ultrasonidos particular y por un explorador específico, haciendo patente la ya mencionada necesidad de que cada LNS valide sus resultados. Nuestros resultados refuerzan además la idea de que no es conveniente supeditar las conclusiones sobre el grado de estenosis de una arteria tan solo al resultado de la velocidad pico sistólica obtenido en dicha arteria, sino que consideramos que es necesario tener en cuenta también toda una serie de datos hemodinámicos adicionales a la hora de emitir un informe.

Otra observación de interés nace del análisis de los resultados de las publicaciones que han planteado comparativas entre diferentes técnicas diagnósticas en la detección de ECC^14,16-43 (tabla 5). Resulta llamativo que solo 2 hayan comparado dúplex y Doppler, con un resultado de equidad. Y también que, en manos expertas, los ultrasonidos lleguen a superar a técnicas teóricamente superiores, como angio-RM o incluso Ax.

Tabla 5.

Resumen de trabajos que comparan diferentes técnicas en la detección y gradación de estenosis carotídea cervical, y jerarquía resultante

Técnica enfrentada y resultado	UltrasonidosInferior(A)	UltrasonidosSimilar(B)	UltrasonidosSuperior(C)	Marcador definitivo(A-B-C)
Dúplex	–	Hames, 1985^aMüller, 2001^a	–	0-2-0 = empate dúplex-Doppler
Angio-RM	Carriero, 1995Back, 2000Tiev, 2000Nederkoorn, 2002Borisch, 2003Netuka, 2010Anzidei, 2012	Young, 1994Patel, 1995Liberopoulos, 1996	Pan, 1995Jackson, 1998Modaresi, 1999Guo, 2000Py, 2001Wölfle, 2002Clevert, 2006D’Onofrio, 2006Korteweg, 2008	7-3-9 = ultrasonidos mejorque angio-RM
Angio-TC	Link, 1997Lubezky, 1998Anderson, 2000Moll, 2001Flis, 2004Anzidei, 2012	–	Tiev, 2000	6-0-1 = angio-TC mejor que ultrasonidos
Angiografía convencional	Liberopoulos, 1996Moll, 2001	–	Chang, 1995Eckstein, 1995^aPan, 1995Netuka, 2006	2-0-4= ultrasonidos mejorque Ax

a

Doppler.

Por otro lado, el interés de la validación del estudio transcraneal aumenta cuando constatamos que de todos los trabajos equivalentes indexados en Pubmed solo 2 tienen autoría en centros de nuestro país (tabla 6). La heterogeneidad de diseño y presentación de resultados es mayor que en el caso carotídeo, y la fiabilidad diagnóstica más discreta, como también hemos hallado en nuestro trabajo. No obstante, hay que considerar que los resultados de este estudio pueden estar sesgados por el hecho de incluir casos de ictus en fase aguda, en los que existió una demora media entre la realización del Doppler transcraneal y la prueba angiográfica intracraneal de 3 días. En efecto, diversos trabajos han mostrado que los émbolos intracraneales pueden comportarse hemodinámicamente como auténticas estenosis en ciertos momentos de su evolución precoz⁴⁴, con un porcentaje espontáneo de resolución en las primeras 48 h > 70%⁴⁵. En este mismo sentido, en sus correspondientes tesis doctorales, los doctores Segura et al.⁴⁶ y Calleja Puerta⁴⁷ mostraron cómo la evolución natural de muchas estenosis de arterias intracraneales detectadas en la fase aguda avanza hasta su resolución completa, a veces muy precozmente, por lo que la correlación de hallazgos intracraneales entre Doppler y Ax claramente es mejor cuando el intervalo entre ambas pruebas no excede los 120 min. Por ello, no podemos descartar que algunos de los falsos positivos de nuestro trabajo se deban a la resolución del trombo arterial, dada la diferencia de 3 días entre el estudio sonológico y la prueba goldstandard que había en nuestra muestra. La limitación del intervalo temporal entre la prueba ultrasonográfica y la prueba de control podría ser una de las principales explicaciones, según Gerriets et al.⁴⁸, de la dificultad de homogeneización y adquisición de resultados entre los trabajos de validación de EIC.

Tabla 6.

Resumen de los trabajos de validación realizados en España e indexados en Medline para la detección de estenosis arterial intracraneal por ultrasonidos

Autoría (y centro)	n (Px)	Técnica (gold standard)	Rangos estenosis	Resultados
Palomeras et al., 2001(H. de Mataró)	49	Doppler pulsado(angiografía)	Presencia/ausencia de estenosis intracraneal	Estenosis (cualquier grado):- S 86%- E 100%
Fortea-Cabo et al., 2003(H. Univ. La Fe)	100	Doppler pulsado(angiografía o angio-RM)	Normal, ateromatosis difusa, estenosis significativa	Estenosis > 50%:- S 79%- VPP 93%

Por último, es destacable el estudio de latencias evento-prueba, demostrando otro beneficio del LNS: una mayor precocidad diagnóstica. El resultado DTCI se obtenía en un día, mientras que el primer resultado radiológico se prolongaba 3 días más. Estas diferencias tienen su origen en el mayor esfuerzo del neurosonólogo, que en muchas ocasiones tiene que realizar el estudio en las condiciones de dificultad propias de la fase aguda del ictus (35%), o incluso fuera del LNS (28%), a la cabecera del paciente. Pues bien, pese a todas esas dificultades, que permitieron una mayor rapidez diagnóstica, la fiabilidad no se vio comprometida. Además, este último dato temporal sugiere implicaciones en la gestión clínica.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, no podemos obviar el alto número de «casos perdidos» en el estudio de validación: 36 pacientes (16%) tuvieron en el Doppler su única prueba de flujo (aquí se incluirían casos habituales de nuestra práctica clínica, como turistas o fallecimientos precoces). Además, 127 (56%) tuvieron en el Doppler transcraneal su única prueba de flujo endocraneal, y entre estos la prueba radiológica de flujo carotídeo fue normal en 68 casos, es decir, se obvió la posibilidad, en el funcionamiento diagnóstico hospitalario habitual, de que pudieran tener una EIC (omisión territorial). Y precisamente en ese grupo el Doppler identificó 9 EIC. Por lo tanto, un número considerable de pacientes, por algún motivo, quedarían sin estudio o con un estudio incompleto en caso de no existir el LNS. Finalmente, se debe indicar que no se repitió el estudio Doppler para valorar si hubo recanalización intracraneal en los casos de discrepancia entre este y la prueba de control, con lo que no fue posible demostrar la sugerida sobreponderación de los falsos positivos.

En conclusión, consideramos que la técnica DCTI realizada en el LNS queda validada como herramienta diagnóstica fiable para la detección de ECC hemodinámicamente significativa, siendo además superior en ese objetivo al dúplex cervical aislado, pese a la ausencia de modo B. Es muy probable que gran parte de su fiabilidad descanse sobre la integración de los estudios cervical y transcraneal. Sin duda, cuando se incluye en el examen ultrasonográfico la hemodinámica intracraneal y el estudio completo es interpretado en el conjunto de sus hallazgos por un examinador debidamente cualificado, la seguridad diagnóstica de la técnica aumenta. En la actualidad, al menos en nuestro país, solo los neurólogos están capacitados para realizar estudios ultrasonográficos integrados extra e intracraneales.

El LNS ha mostrado, además, en nuestro trabajo una mayor rapidez diagnóstica, lo que comporta disminución de los tiempos de espera con indudables ventajas clínicas y económicas.

En este contexto, consideramos que los resultados de nuestro estudio señalan la necesidad de consolidar los LNS en los hospitales que atienden habitualmente a pacientes con ictus.

Financiación

Este trabajo no ha recibido financiación pública ni privada.

Conflicto de intereses

No.

Agradecimientos

A todos aquellos neurólogos que, desinteresadamente, instruyen a otros en técnicas de neurosonología.