Revisión sistemática de ensayos clínicos controlados aleatorizados de acuerdo con la normativa Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses8.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en 11 bases de datos informatizadas: Academic Search Complete, Allied and Complementary Medicine Database (AMED), The Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, Web of Science Core-collection, IBECS, LILACS, Pubmed/Medline, Scielo, SPORTDiscus, ScienceDirect.

Los términos incluidos en la estrategia de búsqueda fueron: multiple sclerosis, videogames, video games, exergam*, postural balance, posturography, postural control, balance. Estos términos fueron combinados con los operadores booleanos AND y OR. Se revisaron los listados de referencias de los estudios incluidos con el objetivo de obtener artículos adicionales. La última búsqueda se realizó el 9 de octubre de 2017. Para más detalles sobre las estrategias de búsquedas utilizadas ver el material suplementario.

Se recopilaron ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados a texto completo en revistas internacionales de revisión por pares que evaluaran los efectos de la terapia con videojuegos comerciales sobre el equilibrio postural en PEM. Se excluyeron artículos que combinaran el uso de videojuegos con otras terapias.

El proceso de selección de los estudios se realizó a través de 2 evaluadores independientes. En primer lugar, se llevó a cabo la lectura de título y resumen de los artículos identificados en las bases de datos informatizadas. Posteriormente, se realizó una lectura a texto completo de aquellos estudios potencialmente elegibles.

Se utilizó la estrategia PICOS8 para la extracción de datos referentes a las características de los participantes (tamaño de la muestra, edad, sexo y grado de discapacidad), tipo de intervención (tipo de ejercicio, videojuego utilizado, intensidad, frecuencia, duración de cada sesión y duración de la intervención), características del grupo control y resultados sobre el equilibrio postural. Adicionalmente se extrajeron las características de los estudios (autor, año de publicación) y las herramientas utilizadas por los autores para la valoración del equilibrio.

Se utilizó la herramienta recomendada por el manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones9 para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Esta evalúa la secuencia de asignación y el ocultamiento de la secuencia, cegado de los participantes y del personal, cegado de los evaluadores de resultado, datos de resultados incompletos, notificación selectiva de los resultados y otras fuentes de sesgo. La evaluación fue realizada por 2 revisores independientes, los desacuerdos entre revisores fueron resueltos a través de discusiones con un tercer revisor.

Se llevó a cabo un metaanálisis si 2 o más estudios midieron la misma variable de resultado. Para cada resultado de interés en cada estudio seleccionado se computó la diferencia de medias (DM) y el 95% de intervalo de confianza (IC). Los resultados del metaanálisis fueron presentados utilizando los gráficos de forest plots y el nivel de significación estadística fue ajustado a p≤0,05. El índice I2 fue utilizado para comprobar la heterogeneidad de los estudios incluidos.

Para realizar el análisis estadístico se utilizó el modelo de efectos fijos si I2 no fue estadísticamente significativo (p>0,05). De lo contrario, se utilizó el modelo de efectos aleatorios. Para valorar la existencia de sesgo de publicación se llevó a cabo el test de regresión de Egger. Un error de publicación fue asumido si la intercepción de la regresión fue diferente de cero (nivel de significación p≤0,05).

Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa Review Manager v.5.3 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014) y con una plantilla de cálculo en Microsoft Excel 2010®.

Se identificaron 230 estudios en las bases de datos informatizadas. Tras la eliminación de los duplicados se seleccionaron 6 como potencialmente elegibles para su lectura a texto completo. Se excluyó un estudio por combinar Wii Fit con entrenamiento de equilibrio en plataformas inestables. Finalmente, 5 estudios fueron incluidos en la síntesis cualitativa, mientras que 4 fueron seleccionados para el metaanálisis (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo.

(0,23MB).

Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados cuya fecha de publicación abarcó un periodo desde 2013 a 201510–14.

En general, los artículos incluidos reportaron un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios, exceptuando el cegamiento de los participantes y del personal con un alto riesgo de sesgo10–14 (fig. 2). Una adecuada generación de la secuencia y una adecuada ocultación de la secuencia de asignación fue realizada en el 80% de los estudios10–14. El cegado de los evaluadores se llevó a cabo en el 60% de los estudios10,11,13. Los dominios de notificación selectiva de los resultados y datos de resultados incompletos fueron considerados como bajo riesgo de sesgo en todos los estudios10–14. Para más información sobre la valoración del riesgo de sesgo ver el material suplementario.

Figura 2.

Riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

(0,2MB).

Un total de 259 pacientes (176 mujeres, 83 hombres) diagnosticados de esclerosis múltiple con discapacidad neurológica moderada (puntuación de 3 a 6 Expanded Disability Status Scale) fueron analizados en esta revisión sistemática. Los participantes se encontraban en edades comprendidas entre 35,3 y 53,9 años10–14.

Los grupos experimentales utilizaron varios dispositivos comerciales como la Nintendo Wii® con el videojuego Wii Fit® y Wii Fit Plus®10,12–14 o el dispositivo Xbox 360® con los videojuegos Kinect Sports®, Joy Ride® and Adventures®11.

Los grupos controles realizaron terapia tradicional de ejercicios de fortalecimiento, propiocepción y marcha, así como estiramientos o ejercicios de equilibrio en plataformas inestables10,11,14, mientras que en algunos casos no planificaron ningún tipo de tratamiento para los grupos controles12–14.

La frecuencia de los programas de entrenamiento estuvo comprendida entre dos y cinco veces por semanas con sesiones de 30 a 60 minutos y una duración de la intervención de 4 a 12 semanas10–14. La intensidad de las sesiones fue cuantificada incrementando la dificultad del juego11–14.

Los estudios analizados emplearon test funcionales para la valoración del equilibrio dinámico como el Timed Up and Go test y su versión cognitiva con una tarea dual, Timed Chair Stand, Four Step Square Test, Timed 25-Foot Walk (T25-FW) o escalas de equilibrio dinámico como Dynamic Gait Index (DGI), Activities-specific Balance Scale, Berg Balance Scale (BBS) y Tinetti10–13. Algunos autores utilizaron variables estabilométricas para valorar el equilibrio estático con ojos abiertos y ojos cerrados como el desplazamiento del centro de presiones (COP), el área de la elipse del COP, el rango de desplazamiento del COP en el eje anteroposterior y mediolateral y la velocidad de desplazamiento del mismo10,13,14.

En general, los estudios reportaron mejoras a corto plazo (4 a 12 semanas) en todas las variables de equilibrio analizadas cuando se compararon con los grupos controles que no realizaban ningún tipo de terapia14 o realizaban terapia de fortalecimiento y propiocepción10,11,13 (tabla 1).

El equilibrio dinámico reportó mejoras en un rango del 9% al 16% para las variables BBS (+5 a +7,6pts), Tinetti (+7,5pts), T-25FW (–0,8s) y FSST (–2,8s) en comparación con el grupo control10,11,13. Por otro lado, el equilibrio estático presentó mejoras en el desplazamiento del COP (–88mm), velocidad del COP (–1m/s) y rango de desplazamiento del COP en el eje medio-lateral (–12 a –18mm) y antero-posterior (–13 a –14mm) cuando los resultados fueron comparados con el grupo control13,14. Además, el área de la elipse del COP mostró mejoras del 44% (–46,3mm2) y 38% (–97mm2) en la prueba estabilométrica de bipedestación ojos abiertos y ojos cerrados, respectivamente10.

Únicamente 2 estudios no encontraron diferencias en ninguna variable analizada cuando se comparó con el grupo control que no recibía tratamiento12 o recibía terapia de ejercicios de equilibrio tradicional como mantener el equilibrio tras perturbaciones, caminar por una línea recta o trabajo en plataforma inestable14.

Se llevaron a cabo 3 metaanálisis para comprobar los efectos de las terapias con videojuego sobre las variables BBS, FSST y T25-FW. Se seleccionó el modelo de efectos fijos en el metaanálisis debido a que el análisis de heterogeneidad no mostró diferencias significativas entre estudios para ninguna de las variables analizadas (BBS: Chi-cuadrado=0,96; p=0,33; I2=0%; FSST: Chi-cuadrado=0,44; p=0,51; I2=0%; T25-FW: Chi-cuadrado=0,96; p=0,33; I2=0%).

Los resultados mostraron un mayor efecto a favor de las terapias con videojuegos en comparación con los grupos que realizaron terapias de fortalecimiento, propiocepción y estabilidad postural para la variable BBS (DM: 5,30; 95% IC: 3,39 a 7,21; p<0,001) (fig. 3A). Sin embargo, no se observaron diferencias entre las terapias con videojuegos y los grupos controles que no realizaron ningún tipo de intervención para la variable FSST (DM: –0,74; IC 95%: –2,79 a 1,32; p=0,48) (fig. 3B), así como para la variable T25-FW (DM: –0,15; IC 95%: –1,06 a 0,76; p=0,75) (fig. 3C).

Figura 3.

Forestplots: terapia de videojuegos vs control para las variables. A. Berg Balance Scale. B. Four Step Square Test. C. Timed 25-Foot Walk.

IC 95%: intervalo de confianza al 95%; df: grados de libertad; IV: varianza invertida; SD: desviación estándar.

(0,42MB).

El test de Egger no mostró diferencias significativas para ninguna variable analizada (p>0,10), por lo que podríamos asumir, con cierta precaución debido a los pocos estudios analizados, ausencia de sesgo de publicación.

A pesar del análisis riguroso hacia la síntesis y recolección de los datos, esta revisión presenta algunas limitaciones. Dado que el uso de la terapia con videojuegos comerciales para la mejora del equilibrio en PEM es un campo de investigación en auge, existen pocos estudios que evalúen sus efectos (n=5). Sin embargo, a pesar de su escasez, los estudios analizados reportaron un bajo riesgo de sesgo en la mayoría de sus dominios.

La presente revisión ha observado cuestiones metodológicas que pueden ser utilizadas en futuros estudios con el fin de clarificar los efectos de la terapia con videojuegos comerciales sobre el equilibrio postural en PEM.