En la actualidad, dada la progresiva frecuencia y complejidad de atenciones urgentes de riesgo vital relacionadas con síndromes neurológicos agudos en los servicios de urgencias hospitalarios1, y la evidencia demostrada de la intervención de un especialista en neurología en ciertas enfermedades, como el ictus, en términos de resultados pronósticos, calidad asistencial y reducción de costes, hace indiscutible la necesidad de un neurólogo de guardia de presencia física las 24h del día2–4. De hecho, a pesar de la heterogeneidad de los modelos de guardias de neurología entre las distintas comunidades autónomas, existen cada vez más hospitales españoles que disponen de dicha figura5.
El reciente trabajo publicado por Ramírez-Moreno et al. sobre la evolución temporal de las interconsultas hospitalarias dirigidas a un servicio de neurología en un hospital universitario, confirmó que el servicio con mayor demanda fue urgencias, siendo la pérdida de conciencia y las crisis epilépticas el motivo más frecuente de la interconsulta6. Por tanto, se muestra, en consonancia con otros autores, que existe la necesidad de consultar al neurólogo de forma precoz en otras enfermedades frecuentemente atendidas por parte del médico de urgencias aparte del ictus agudo7,8. De hecho, estudios previos que han estudiado el manejo de las crisis epilépticas en urgencias han sugerido la necesidad de un neurólogo en urgencias para confirmar e implementar el manejo del paciente mediante una adecuada comunicación con los médicos de los servicios de urgencias y de atención primaria, y así ofrecer una asistencia continuada a este grupo de pacientes evitando errores diagnósticos y de manejo9.
Hasta la fecha se desconocen cuáles son las circunstancias que motivan al médico de urgencias para realizar dicha consulta al neurólogo de guardia en los pacientes atendidos en urgencias por una crisis comicial, si la intervención del neurólogo difiere a la realizada cuando no existe la misma, y si se modifican los resultados a corto plazo en función de la interconsulta a neurología.
Con el fin de conocer el perfil de los pacientes atendidos por crisis comiciales o epilepsia en urgencias, que generan interconsultas urgentes al neurólogo de guardia, y si existen diferencias en cuanto al manejo y los resultados a corto plazo en función de la realización de la interconsulta, se diseñó un estudio descriptivo de cohorte retrospectivo que seleccionó a todos los pacientes de 16 años o más con crisis comicial como motivo principal de consulta atendidos en un servicio de urgencias de un hospital universitario terciario desde el 1 de septiembre al 31 de diciembre de 2011. Se recogieron datos demográficos, clínicos, de manejo y destino final del episodio en urgencias, y los datos de seguimiento a los 30 días del episodio índice de urgencias a través de la historia clínica electrónica de urgencias, hospitalaria y del sistema sanitario de Madrid (Horus). Para el análisis se dividió la muestra en 2 grupos, en función de si se había realizado interconsulta urgente o no al neurólogo de guardia.
Se incluyeron un total de 118 pacientes de 37.573 (0,3%) atenciones urgentes. Se contactó con el neurólogo de guardia en 65 (55,1%) de los casos. En cuanto al perfil de los pacientes se tiende a realizar una interconsulta urgente al neurólogo de forma más frecuente cuando se trata de una posible primera crisis epiléptica (49,2 vs 32,1%; p=0,059), y menos comúnmente si se trata de un varón (40,0 vs 79,2%; p<0,001) o se sospecha que el alcohol sea el posible factor desencadenante o etiológico (9,2 vs 28,3%; p=0,007). En lo que respecta al manejo los pacientes que son valorados por el neurólogo, en comparación con los que no lo son, suelen realizarse más frecuentemente una tomografía computarizada (TC) craneal urgente (50,8 vs 32,1%; p=0,041) y un electroencefalograma (EEG) intercrisis (12,5 vs 2,0%; p=0,037) y modificarse el fármaco antiepiléptico (FAE) habitual (43,1 vs 22,6%; p=0,020). Referente al destino final y los resultados a corto plazo solo se encontró diferencias estadísticamente significativas respecto a la mediana del tiempo de estancia en urgencias (12h RIC 8-24 vs 8 RIC 6-19; p=0,002) (tabla).
Análisis de los pacientes atendidos en urgencias por crisis comicial en función de la realización de una interconsulta urgente
| Interconsulta a neurología | |||
|---|---|---|---|
| No (n=53) | Sí (n=65) | p | |
| Datos demográficos | |||
| Edad años (media±DE) | 48,6 (±19,1) | 54,3 (±23,9) | 0,162* |
| Sexo varón (n [%]) | 42 (79,2) | 26 (40,0) | <0,001** |
| Tratamiento habitual | |||
| Número de fármacos habituales (mediana [RIC]) | 2 (RIC 1-5) | 2 (RIC 1-5) | 0,935*** |
| Situación basal funcional | |||
| Independiente para ABVD (n [%]) | 47 (88,7) | 53 (81,5) | 0,283** |
| Antecedente de epilepsia (n [%]) | |||
| Primer episodio | 17 (32,1) | 32 (49,2) | 0,059** |
| Tipo de crisis epiléptica (n [%]) | |||
| No presenciada | 49 (92,5) | 61 (93,8) | 0,242** |
| Estado epiléptico | 3 (5,7) | 2 (3,1) | 0,488** |
| Etiología (n [%]) | |||
| Relacionada con alcohol | 15 (28,3) | 6 (9,2) | 0,007** |
| Factores desencadenantes (n [%]) | |||
| Mal cumplimiento terapéutico | 10 (18,9) | 12 (18,5) | 0,925** |
| Pruebas complementarias urgencias (n [%]) | |||
| TC craneal urgente | 17 (32,1) | 33 (50,8) | 0,041** |
| Punción lumbar | 0 (0,0) | 2 (3,1) | 0,203** |
| EEG intercrisis | 1 (2,0) | 8 (12,5) | 0,037** |
| Tratamiento en urgencias (n [%]) | |||
| Benzodiacepinas intravenosas | 3 (5,7) | 6 (9,2) | 0,512** |
| FAE en fase aguda | 3 (5,7) | 8 (12,3) | 0,341** |
| Inicio de FAE como prevención secundaria | 10 (18,9) | 20 (30,7) | 0,140** |
| Modificación de FAE habitual | 12 (22,6) | 28 (43,1) | 0,020** |
| Resultados en urgencias | |||
| Estancia en horas en urgencias (mediana [RIC]) | 8 (RIC 6-19) | 12 (RIC 8-24) | 0,002*** |
| Alta directa a domicilio (n [%]) | 31 (58,5) | 30 (46,2) | 0,182** |
| Sala de observación (n [%]) | 13 (24,5) | 24 (36,9) | 0,149** |
| Hospitalización (n [%]) | 9 (17,0) | 11 (16,9) | 0,993** |
| Resultados a corto plazo (n [%]) | |||
| Revisita a urgencias en los primeros 30 días | 2 (3,8) | 2 (3,1) | 0,835** |
| Exitus en los primeros 30 días | 1 (1,9) | 1 (1,5) | 0,884** |
ABVD: actividades básicas de la vida diaria; DE: desviación estándar; EEG: electroencefalograma; FAE: fármaco antiepiléptico; N: número total; RIC: rango intercuartílico; TC: tomografía computarizada.
Según nuestro conocimiento es el primer trabajo que aporta datos sobre el perfil, el manejo urgente y los resultados a corto plazo de las crisis epilépticas atendidas en un servicio de urgencias en función de la interconsulta urgente a un servicio de neurología. El presente trabajo muestra que existe un perfil de pacientes, que son aquellos con una primera crisis comicial y donde no se sospecha relación con el alcohol, donde la intervención urgente del neurólogo —cuando existe su disponibilidad de presencia física durante 24h— es más demandada por parte del médico de urgencias. Además, también se documenta que su intervención se asocia a un incremento en el número de ciertas pruebas complementarias urgentes, como la TC craneal y el EEG intercrisis, así como de modificaciones de los FAE en los pacientes atendidos por crisis comicial y con antecedente de epilepsia. Como principales limitaciones, además del tipo de diseño del estudio, este trabajo no incluyó población pediátrica y el diagnóstico de crisis comicial no fue reevaluado posteriormente por un experto, y esto es importante, ya que el correcto diagnóstico inicial en la primera atención de la enfermedad urgente puede modificar los resultados10,11.
Por tanto, teniendo en cuenta lo anteriormente escrito y basándonos en la experiencia de otros procesos urgentes, existe la necesidad de definir el perfil de paciente atendido en urgencias por crisis comicial que más se beneficie de la interconsulta urgente a un neurólogo de guardia, y de establecer un protocolo de actuación conjunto entre las sociedades implicadas en este proceso, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención del paciente con crisis comicial en los servicios de urgencias españoles12,13 y generar herramientas que ayuden a la toma de decisiones en la práctica clínica diaria14.
