Mujer de 81 años, con antecedentes de piel gruesa en palmas y plantas, al igual que sus hijas. Fue diagnosticada de adenocarcinoma de colon en estadio iv (metástasis hepáticas) y tratada inicialmente con quimioterapia según esquema FOLFOX IV. Tras recibir 5 ciclos se le realizó exenteración del recto-sigma e histerectomia subtotal y se dejó colostomía de descarga. Después del sexto ciclo inició segunda línea de tratamiento con esquema FOLFIRI al que se añadió cetuximab. A partir de iniciarse este tratamiento se empezaron a observar lesiones acneiformes o foliculitis en la región mentoniana. Refería sensación disestésica en los dedos de las manos en las últimas semanas o meses, y se podía ver descamación intensa de la piel de las palmas que posteriormente se extendió a las plantas.
ComentariosLa paciente tenía como antecedente de interés una alteración cutánea de carácter congénito que compartía con otros miembros de su familia, consistente en aumento del grosor de la piel de las palmas y las plantas. En la figura 1 se aprecia la diferente textura de la piel de las palmas y la del resto del antebrazo y el dorso de las manos, con una línea geográfica de separación entre palma y dorso (flechas A). En la palma, fundamentalmente en los pliegues interfalángicos proximales y en los pulpejos de los dedos, se observan lesiones úlcero-descamativas y fisuras sobre un fondo eritematoso (flechas B). Las lesiones hiperqueratósicas son más evidentes en el 4.° y 5.° dedos. En la zona distal de las uñas se aprecian restos hemáticos procedentes de pequeñas hemorragias subungueales (flechas C).
En la figura 2A se puede observar una intensa descamación difusa (no circunscrita a las zonas de presión) de las plantas de los pies. En la figura 2B se distingue con claridad la diferencia entre la piel normal y la hiperqueratósica, que sobrepasa con claridad los bordes de las plantas (flechas).
Diagnóstico
Síndrome mano-pie clásico en paciente con queratodermia palmo-plantar familiar.
ExplicaciónLas queratodermias palmo-plantares constituyen un grupo de enfermedades genéticas, familiares o adquiridas, caracterizadas por hiperqueratosis de las palmas y las plantas que se diferencian entre sí por aspectos clínicos. Se han descrito formas familiares con modos de herencia dominante, recesiva o ligada al x. También pueden presentarse de forma adquirida asociadas a sida, psoriasis, sífilis secundaria, pitiriasis rubra, o como un fenómeno paraneoplásico (adenocarcinoma de mama y de ovario)1. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la displasia ectodérmica palmoplantar, pero también incluye infecciones micóticas, psoriasis palmo-plantar, eczema dishidrótico, micosis fungoide palmo-plantar (una variedad infrecuente de linfoma cutáneo de células T) o el eczema de contacto, entre otros. En su tratamiento se utilizan cremas emolientes y queratolíticas, asociados o no a retinoides orales.
El síndrome mano pie (SMP), o eritrodisestesia palmo-plantar, se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas en las palmas de las manos y las plantas de los pies tras la administración de algunos fármacos quimioterápicos2.
Ocurre con una frecuencia muy variable, según el fármaco de que se trate. Entre los más frecuentemente implicados destacan: citarabina, doxorubicina y 5-FU (incidencia del 4 al 50% para este último)3. También se ha descrito asociado a análogos de 5-FU, como capecitabina, tegafur, vinorelbina y gemcitabina4,5. Una variante del síndrome clásico se ha descrito con los fármacos inhibidores de la tirosina quinasa (sorafenib, sunitib)6.
Se desconoce la fisiopatología exacta. Se ha propuesto que el daño podría ocurrir por el efecto tóxico directo de los fármacos sobre los queratinocitos basales7. Las manifestaciones iniciales consisten en parestesias o sensaciones dolorosas, eritema y fisuras en las palmas y las plantas de los pies. En la fase crónica, es más frecuente la aparición de hiperqueratosis y descamación8 más o menos difusa (tabla 1).
Clasificación clínica del SMP de la OMS
| Grado 1 | Disestesias/parestesias, punzadas palmoplantares |
| Grado 2 | Molestias al caminar o coger objetos. Eritema o edema palmoplantar sin dolor |
| Grado 3 | Edema y eritema dolorosos. Eritema y edema periungueales |
| Grado 4 | Descamación, ampollas, ulceración. Dolor intenso |
Las lesiones del SMP pueden afectar de forma significativa la calidad de vida de los pacientes, y secundariamente comprometer una adecuada adherencia al tratamiento. Se deben considerar, en primer lugar, las medidas preventivas, incluyendo la información adecuada sobre el riesgo de aparición, el significado y los tratamientos disponibles. Una vez que hayan aparecido las primeras lesiones, se pondrán en marcha las medidas terapéuticas recomendadas en función de la gravedad de las mismas. Entre estas, parece que la piridoxina puede ser especialmente útil9.
El antecedente de tratamiento con alguno de los quimioterápicos implicados y la relación temporal entre la administración, el inicio de los síntomas y la mejoría de estos tras la retirada o disminución de la dosis del fármaco, como en este caso, son de gran ayuda para el diagnóstico.
La paciente que se presenta utilizaba cremas hidratantes no específicas, así como otras con urea «desde siempre». Tomaba baños con agua templada o caliente para reblandecer la piel engrosada y métodos físicos abrasivos para reducir el grosor de la capa córnea y eliminar las callosidades de las palmas y las plantas.
Tras el diagnóstico de cáncer recibió, tanto en primera como en segunda línea, tratamiento con combinaciones de fármacos que incluían 5-FU. Como consecuencia de este desarrolló un SMP, que debido a la gravedad de las lesiones (grado 3) fue suspendido y se optó por continuar solo con irinotecan y cetuximab. Durante los 16 meses que fue tratada con estos las lesiones cutáneas mejoraron considerablemente y las parestesias desaparecieron. La foliculitis mentoniana se controló bien con clindamicina tópica. Tras un período de estabilidad, la enfermedad tumoral comenzó a progresar. Por este motivo, se volvió al tratamiento con el esquema inicial, y las parestesias y las lesiones en palmas y plantas empeoraron de nuevo, por lo que el tratamiento fue suspendido definitivamente. Para el tratamiento sintomático se le explicaron las medidas generalmente recomendadas para el cuidado de las lesiones, aunque ya eran en gran parte conocidas por la paciente y sus cuidadoras, que se detallan en la tabla 2.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Ricardo Vázquez y Antonio Barderas, de la Unidad de Imagen del Hospital Ramón y Cajal, por su amabilidad y facilidades para realizar y maquetar las fotografías.
