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Vol. 35. Núm. 1.Enero 2000
Páginas 29-37
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Técnicas de Medicina Nuclear para la exploración del riñón y vías urinarias
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J M. Jiménez-Hoyuela Garcíaa, A C. Rebollo Aguirrea
a Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. M??laga.
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La exploración del riñón y las vías urinarias con radiofármacos es una de las situaciones en que mejor se pone de manifiesto el carácter no invasivo y funcional de la Medicina Nuclear. Esta evaluación incluye aspectos tanto morfológicos como funcionales. Sin embargo, en la actualidad, un detallado examen morfológico corresponde más a las técnicas radiológicas (ultrasonidos, tomografía computarizada) por poseer una mejor resolución espacial, mientras que los estudios isotópicos realizan una valoración más precisa desde el punto de vista funcional.

De una manera breve y procurando situarlos en su contexto clínico, se exponen los procedimientos de Medicina Nuclear más en uso para la exploración del riñón y las vías urinarias, tanto en adultos como en la edad pediátrica.

La exploración del riñón y las vías urinarias con radiofármacos es una de las situaciones en que mejor se pone de manifiesto el carácter no invasivo y funcional de la Medicina Nuclear. Los radionúclidos también pueden emplearse para la valoración estructural del sistema urinario, aunque su limitada resolución espacial y la generalización de los ultrasonidos y la tomografía computarizada (TC) han relegado esta indicación a un segundo plano.

El renograma isotópico está indicado en la valoración de la uropatía obstructiva, trastornos vasculares renales, trasplante renal, urgencias urológicas y comprobación de los resultados de la cirugía. La gammagrafía cortical renal está indicada en la detección de la pielonefritis aguda y cicatrices renales, valoración de anomalías congénitas, cálculo de la función renal relativa y pacientes con alergia a los contrastes iodados.

Pruebas isotópicas

Gammagrafía cortical renal

No es necesaria una preparación previa especial, aunque es aconsejable un buen estado de hidratación. El radiofármaco más utilizado es el 99mTc-DMSA (ácido dimercaptosuccínico). A las dos horas de su administración por vía intravenosa el 40%-65% de la dosis se fija a la corteza renal. La captación cortical depende del flujo sanguíneo renal y de la función de transporte de membrana de las células tubulares proximales. La dosis para un adulto es de 5 mCi (185 MBq). En niños, la dosis mínima es de 0,3 mCi (10 MBq) y la dosis máxima de 3 mCi (110 MBq). La adquisición de las imágenes se hace a las dos a cuatro horas postinyección. En pacientes con anomalías de la columna vertebral, riñones en herradura o pélvicos, también debe adquirirse una proyección anterior.

El estudio normal presenta una captación uniforme en toda la corteza renal. Las pirámides papilares y los sistemas colectores no captan 99mTc-DMSA y se visualizan como defectos fotopénicos centrales rodeados por un anillo cortical, sobre todo en las proyecciones oblicuas posteriores. El borde anterolateral del polo superior del riñón izquierdo puede aparecer aplanado por la impresión esplénica. Las lobulaciones fetales se visualizan como indentaciones del contorno renal, localizadas entre las pirámides medulares.

Renograma basal

Es imprescindible un buen estado de hidratación para mantener una diuresis suficiente. El 99mTc-MAG3 (mercapto-acetil-triglicina) es el radiofármaco más empleado y es el agente de elección, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Es un compuesto inestable que necesita un procedimiento de marcaje y conservación cuidadoso. La dosis es de 3-5 mCi (111-185 MBq). El 99mTc-DTPA (ácido dietilentriaminopentacético) se elimina por filtración glomerular, con una baja fijación a las proteínas y una fracción de extracción del 20%. La dosis es de 10 mCi (185 MBq).

El renograma es un estudio dinámico del funcionalismo renal que consta de dos fases. La primera es la de perfusión, que consiste en una serie de imágenes secuenciales rápidas adquiridas inmediatamente después de la inyección en bolo del trazador. La segunda fase o excretora recoge la captación y aclaramiento renal del radiofármaco.

En las imágenes de perfusión la actividad debe ser ortotópica, simétrica y simultánea en los dos riñones, y de intensidad similar a la actividad aórtica. La captación aumenta en el parénquima renal hasta los dos a cinco minutos, y a partir de entonces disminuye. Los uréteres pueden visualizarse intermitentemente a lo largo del estudio. La actividad vesical se hace visible entre los cuatro y diez minutos y aumenta de forma progresiva con el tiempo. En los primeros minutos una vejiga urinaria llena aparece como una zona hipocaptante (fig. 1).

Fig. 1. Renograma de características normales (99mTc-MAG3). Imágenes secuenciales.

El renograma es la representación en forma de curva actividad-tiempo del funcionalismo renal (fig. 2). Se obtiene trazando regiones de interés (ROI) sobre cada riñón y actividad de fondo en las imágenes secuenciales de un estudio dinámico renal. Cada punto de la curva corresponde al número de cuentas (menos la actividad de fondo) en una ROI en un tiempo determinado del estudio. En la curva normal se distinguen tres segmentos o fases: primera fase (vascular), que refleja el aporte sanguíneo del riñón, segunda fase (parenquimatosa), que representa la incorporación y tránsito intrarrenal del trazador, y la tercera fase o de eliminación.

Fig. 2. Renograma de características normales (99mTc-MAG3). Curvas actividad-tiempo.

Para mejorar la especificidad del renograma convencional se han incluido dos intervenciones farmacológicas en el procedimiento: el renograma diurético y el renograma postinhibidor de la enzima conversora de angiotensina (IECA).

Renograma diurético

El principio básico del renograma diurético es sencillo. En los sistemas dilatados no obstruidos se observa un fenómeno de retención de la actividad por efecto reservorio. Cuando se aumenta el flujo de orina mediante la administración de un diurético, en los sistemas dilatados existe una eliminación del radiofármaco que no ocurre en la obstrucción verdadera. El diurético empleado es la furosemida. La dosis en adultos es de 40 mg por vía intravenosa, en menores de 1 año es de 1 mg/kg y en niños entre 1-16 años de 0,5 mg/kg. El efecto comienza a los 1-2 minutos, con un rápido aumento en el flujo de orina a los

3-6 minutos, y el efecto máximo a los 15-18 minutos de la administración. No debe emplearse en pacientes con alergia a las sulfamidas (reacción cruzada). La duración del renograma diurético es de 40-45 minutos, lo que permite la valoración del efecto máximo de la furosemida.

Renograma postinhibidor de la enzima

conversora de angiotensina

La hipertensión renovascular depende de la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular debido a una disminución de la presión distal a la estenosis de la arteria renal, con aumento de la producción de angiotensina II, que mantiene la filtración glomerular mediante la vasoconstricción de la arteriola eferente. Los IECA bloquean la producción de angiotensina II y desactivan este mecanismo compensador. La repercusión de los cambios anteriores puede hacerse evidente mediante la comparación de un renograma realizado en condiciones basales y otro tras la administración de un IECA. Siempre que sea posible los IECA deben interrumpirse entre dos y cinco días, según su vida media, antes del estudio (captopril 48 horas, lisinopril/enalapril 96 horas). Los diuréticos deben suspenderse tres días antes de la exploración, ya que la deshidratación aumenta el riesgo de hipotensión y disminuye la diuresis. El efecto de otros fármacos antihipertensivos no está completamente definido. El IECA más empleado es el captopril (25-50 mg por vía oral).

Cistografía isotópica directa

Consiste en la instilación a través de una sonda de una pequeña cantidad de actividad diluida en suero fisiológico templado hasta conseguir la máxima distensión de la vejiga. En este momento se pinza la sonda y pueden realizarse maniobras que favorezcan el reflujo. Finalmente se libera la sonda y el paciente orina.

El radiofármaco más usado es el 99mTc-pertecneciato en dosis de 0,5-1 mCi (18,5-37 MBq). En pacientes con inflamación de la pared vesical o cistoplastias deben emplearse agentes no absorbibles (99mTc-DTPA o 99mTc-sulfuro coloidal). La dosis puede diluirse en el volumen estimado que hay que infundir o inyectarla directamente en la sonda. Se obtienen imágenes continuas durante las fases de llenado y vaciado. La realización de imágenes pre y postmiccionales permite la estimación del volumen residual vesical.

Cistografía isotópica indirecta

Se obtiene como parte de un estudio dinámico renal. Se instruye al paciente para que no orine hasta que la vejiga esté llena y haya drenado toda la actividad renal. No necesita sondaje vesical y permite una dinámica normal de llenado y vaciado de la vejiga. La técnica presenta múltiples limitaciones. Requiere la colaboración del paciente, lo que elimina a la mayoría de los niños a los que se evalúa por reflujo. Incluso con niños colaboradores el 10%-20% de los estudios no son adecuados, y en los estudios válidos sólo se detectan el 50% de todos los grados de reflujo. El paciente debe tener buena función renal y no presentar ectasias del tracto urinario superior, pues puede confundirse el drenaje de la pelvis con un reflujo. No se visualizan los reflujos que se producen durante la fase de llenado (20%). Tampoco permite el cálculo del volumen residual o conocer el volumen vesical en el momento del reflujo. Además, la dosis de radiación recibida por el paciente es mayor.

En un estudio cistográfico isotópico normal no se observa actividad en la región de uréteres y riñones. Cualquier reflujo es anormal y fácilmente identificado por la presencia de actividad por encima de la vejiga.

Indicaciones

Las principales indicaciones de los estudios isotópicos en el campo de la nefrourología en la actualidad son la valoración morfofuncional de las anomalías congénitas, de la infección urinaria, de la uropatía obstructiva, de la hipertensión renovascular, del reflujo vesicoureteral, y el seguimiento del trasplante renal.

Anomalías congénitas

Aunque la TC y la ecografía han desplazado a los estudios gammagráficos en el estudio de las alteraciones anatómicas renales, la gammagrafía cortical renal es el procedimiento de elección para la valoración funcional de las anomalías congénitas renales. Es una técnica sencilla y segura que permite la valoración de abdomen y pelvis, proporcionando información complementaria anatómica y funcional.

Las anomalías congénitas pueden ser asintomáticas y descubrirse casualmente en ecografías pre o perinatales, o durante la exploración abdominal del recién nacido. También pueden hacerse evidentes por la aparición de complicaciones asociadas. Entre las anomalías numéricas renales están la agenesia, la duplicación de pelvis y uréter, y los riñones supernumerarios. En la ectopia, el riñón se localiza en el abdomen inferior y suele ser de forma esférica u ovoide.

El riñón en herradura (fig. 3) se origina habitualmente por la fusión de los polos inferiores de ambos riñones, por un istmo de tejido conectivo que puede contener tejido renal funcionante. Las pelvis renales se rotan anteriormente y los uréteres descienden a la vejiga por delante del istmo. En los riñones multiquísticos y en las poliquistosis renales (infantil y del adulto) existe una sustitución del parénquima renal por lesiones quísticas, que frecuentemente se asocian a anomalías del riñón contralateral o lesiones en otros órganos.

 

Fig. 3. Riñón en herradura. Gammagrafía renal (99mTc-DMSA) realizada en proyección posterior.

Infección urinaria

La infección del tracto urinario (ITU) es una patología común en la infancia (1% de los niños y 3% de las niñas) y es la indicación más frecuente de la gammagra-fía cortical renal. La ITU inferior o baja (cistitis, ureteritis) se limita al sistema colector urinario y no afecta al parénquima renal. La ITU superior o alta (pielonefritis) afecta al parénquima renal y puede acompañarse de daño renal permanente, insuficiencia renal e hipertensión arterial. Además, la ITU tiene tendencia a la recurrencia.

La ITU puede deberse a una infección ascendente de la flora perineal en pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) u obstrucción. El 50% de los niños con infección renal documentada no presentan RVU; en estos casos, la pielonefritis puede ser secundaria a diseminación hematógena, RVU intermitente no detectable o bacterias capaces de adherirse al urotelio.

Las técnicas morfológicas de imagen nos ofrecen diferentes resultados. La sensibilidad de la ecografía para la detección de cicatrices es del 40%-50%, y menor para la pielonefritis aguda. La sensibilidad de la urografía intravenosa es menor (25%). La TC tiene similar sensibilidad y especificidad a la gammagrafía cortical. Sin embargo, es más cara, presenta riesgo de reacción a los contrastes iodados y una mayor exposición a las radiaciones ionizantes.

En la imagen gammagráfica la pielonefritis aguda (PNA) aparece como una o múltiples áreas con diferentes grados de hipocaptación, con o sin deformación del contorno renal, que no se acompañan de pérdida de volumen. Aunque la mayoría de las lesiones se localiza en los polos superior e inferior, la zona media del riñón también se afecta. Un patrón gammagráfico más raro es el de hipocaptación difusa en un riñón aumentado de tamaño. Las cicatrices corticales se asocian a contracción y pérdida de volumen, que se manifiesta como adelgazamiento cortical, rectificación del contorno renal y defectos en cuña. El defecto puede hacerse más prominente por el crecimiento alrededor del tejido normal.

La pérdida de volumen puede ocurrir en ausencia de defectos focales y da lugar a un riñón pequeño de contornos regulares. El cálculo de la función renal relativa puede ayudar en la detección de cicatrices renales; diferencias mayores de 45%-55% se asocian a cicatrices en el riñón con menor función. En la práctica, la distinción entre PNA y cicatriz se basa en la presentación clínica y en los cambios del seguimiento. Un defecto cortical que se resuelve indica PNA. Si el defecto no se modifica corresponde a una PNA que evoluciona a cicatriz o a una cicatriz previa. Un intervalo de tres a seis meses es un tiempo adecuado para la realización de los estudios de seguimiento rutinarios.

La gammagrafía cortical renal es el método más preciso para la detección de PNA y cicatrices, con sensibilidad y especificidad por encima del 90%. Detecta el doble de lesiones que la ecografía y cuatro veces más que la urografía intravenosa. La sensibilidad del renograma con 99mTc-MAG3 para la detección de cicatrices es del 50%.

Aplicaciones

La gammagrafía cortical renal está indicada ante la sospecha de pielonefritis o cicatrices siempre que su resultado pueda modificar el manejo terapéutico: a) aplicación de un tratamiento antibiótico más agresivo en niños con PNA; b) profilaxis antibiótica en niños con cicatrices renales en ausencia de reflujo, y c) cuando la progresión de las cicatrices en un niño con RVU puede decidir entre tratamiento médico o quirúrgico.

Limitaciones

En recién nacidos la inmadurez renal disminuye la relación entre captación cortical y actividad de fondo, lo que dificulta la capacidad para detectar lesiones. El porcentaje de lesiones detectadas disminuye en menores de un año.

Uropatía obstructiva

La hidronefrosis (dilatación del sistema pielocalicial) y ureterohidronefrosis (dilatación del sistema pielocalicial y uréter) son hallazgos frecuentes en el estudio de los pacientes con patología urológica. Sus causas son múltiples e incluyen reflujo vesicoureteral, infección urinaria, anomalías congénitas, obstrucción previa, alteraciones de la vejiga urinaria, atonía del uréter y obstrucción del tracto urinario.

El problema está en diferenciar entre una verdadera obstrucción y una dilatación no asociada a obstrucción («dilatación no es igual a obstrucción»). Además, el grado (parcial o completa) y la duración (aguda o crónica) de la obstrucción son variables. Una obstrucción no corregida puede dar lugar a infecciones recurrentes, deterioro de la función y atrofia renal.

La sensibilidad de la ecografía en la obstrucción se aproxima al 100%, pues casi siempre se acompaña de dilatación, pero es poco específica. Si la función renal es suficiente, la urografía intravenosa es el procedimiento más empleado para confirmar o excluir una obstrucción, y definir el nivel y la causa. Proporciona información sobre el tamaño renal, grosor del parénquima, y detalles anatómicos de los sistemas pielocaliciales y uréteres.

La prueba de Whitaker, que mide la relación entre presión y flujo en la pelvis renal, no es una técnica de uso rutinario. Es un procedimiento que necesita la punción del sistema colector, es operador-dependiente, no permite la monitorización de la función renal y sus resultados no son concluyentes.

Las imágenes gammagráficas nos revelan datos que otros procedimientos no permiten valorar. En ocasiones, la urografía intravenosa, la ecografía y el renograma convencional no pueden diferenciar entre causas obstructivas y no obstructivas de la dilatación del sistema urinario. El renograma diurético permite distinguir una verdadera obstrucción de un sistema dilatado no obstruido. La valoración de sus resultados se basa en la visualización de las imágenes secuenciales, la interpretación de los patrones de respuesta al diurético y el análisis de los parámetros cuantitativos derivados de la curva. Los hallazgos gammagráficos dependen del grado y duración de la obstrucción.

En las imágenes parenquimatosas la corteza renal aparece como un anillo de actividad rodeando la pelvis fotopénica, con un retraso en la aparición de actividad en los sistemas colectores. Posteriormente, los sistemas colectores se rellenan de actividad, que persiste a lo largo del estudio dependiendo de la severidad de la obstrucción, función renal residual, hidratación del paciente y diuresis.

Patrones de respuesta diurética. Se han descrito diferentes patrones, pero los más importantes son:

I. Normal. Se produce una disminución de la actividad antes de la administración del diurético.

II. Respuesta obstructiva. La segunda fase del renograma se prolonga y continúa ascendiendo tras la administración del diurético, con desaparición de la fase excretora. Deben excluirse como causas de falsos positivos: deshidratación, pobre función renal, dilatación masiva o presión retrógrada de la vejiga.

IIIa. Respuesta no obstructiva. Una curva inicialmente obstructiva que desciende bruscamente tras la administración del diurético indica que con el flujo obtenido con la furosemida el sistema drena libremente (figs. 4 y 5).

Fig. 4. Renograma diurético que muestra la existencia de dilatación sin obstrucción (99mTc-MAG3). Imágenes secuenciales.

Fig. 5. Renograma diurético que muestra la existencia de dilatación sin obstrucción (99mTc-MAG3). Curvas actividad-tiempo que muestran también el estímulo diurético.

IIIb. Respuesta indeterminada. La curva inicialmente ascendente, tras la administración del diurético, ni desciende completamente ni sigue en ascenso. Este patrón ocurre en el 15%-20% de los casos. Puede corresponder a un riñón parcialmente obstruido con buena respuesta diurética, una pobre respuesta diurética en un riñón sin obstrucción o a un sistema muy dilatado en un riñón con buena respuesta diurética aunque insuficiente.

Aplicaciones

Sospecha de obstrucción ureteropélvica o ureterovesical, hidronefrosis diagnosticada por ecografía, valoración postquirúrgica de un sistema previamente obstruido y dilatación del sistema pielocalicial como causa del dolor lumbar.

Limitaciones

1) El renograma no permite la identificación de lesiones en serie a distintos niveles, sino que sólo se visualiza la más severa.

2) La extravasación del radiofármaco o el diurético puede invalidar los resultados.

3) Si el diurético se administra antes de la máxima distensión del sistema colector, la respuesta puede no reflejar el verdadero estado fisiológico.

4) No existe un protocolo único respecto al procedimiento de realización y los criterios de interpretación de la prueba.

Hipertensión renovascular

La hipertensión renovascular (HTRV) es la elevación de la presión arterial sistémica causada por hipoperfusión renal, habitualmente debida a estenosis de la arteria renal o una de sus ramas principales, y a la activación del sistema renina-angiotensina. Afecta al 1%-5% de la población hipertensa y hasta al 15%-30% de los pacientes con hipertensión refractaria, y puede ser curable mediante técnicas de revascularización. Las causas más frecuentes son arterioesclerosis y displasia fibromuscular.

Es importante distinguir entre HTRV y estenosis de la arteria renal. La estenosis de la arteria renal es frecuente en personas mayores no hipertensas, y es un hallazgo asociado, pero no etiológico, en un número de pacientes hipertensos.

Existen diversos métodos diagnósticos que podemos utilizar. El renograma post-IECA es coste-efectivo si se usa en pacientes con riesgo moderado-alto para HTRV. Para la selección de los pacientes se utilizan los siguientes criterios: HT progresiva, rebelde al tratamiento o maligna; HT acompañada de enfermedad oclusiva periférica, coronaria o cerebrovascular; HT de comienzo en menores de 30 años o mayores de 50; alteración de la función renal de etiología no explicable; empeoramiento de la función renal tras tratamiento con IECA; retinopatía hipertensiva grados 3 ó 4, y soplos abdominales.

La determinación de los niveles de renina en las venas renales es una técnica invasiva.

La ecografía-Doppler color proporciona información funcional, pero es muy dependiente de la experiencia del operador, y puede presentar falsos negativos cuando existen arterias polares.

La angiografía renal es el procedimiento de elección para visualizar las lesiones anatómicas de las arterias renales. La angio-resonancia magnética (RM) y la angio-TC espiral presentan cifras de sensibilidad y especificidad similares a la angiografía.

Desde el punto de vista de la imagen gammagráfica, los parámetros más comunes para definir un estudio positivo son la valoración visual de las imágenes secuenciales y la interpretación cualitativa de las curvas de los renogramas. El criterio diagnóstico más específico para la HTRV es un cambio en el renograma inducido por el IECA, que se manifiesta generalmente en retención parenquimatosa unilateral. El renograma post-IECA tiene una sensibilidad y especificidad del 90%.

Aplicaciones

1) No debe utilizarse como procedimiento de despistaje de la HTRV en la población hipertensa en general.

2) Determinar qué pacientes tienen estenosis hemodinámicamente significativas (>60%-70%) para causar HT.

3) Seleccionar a los pacientes candidatos a la revascularización mediante angioplastia o cirugía.

Limitaciones

1) No existe un protocolo único respecto al procedimiento de realización y los criterios de interpretación de la prueba.

2) La selección y preparación de los pacientes debe ser cuidadosa.

3) El renograma post-IECA no es sensible en pacientes con estenosis de la arteria renal inferior al 60% o superior al 90%.

4) En pacientes con estenosis bilateral el renograma post-IECA puede identificar sólo el lado con mayor grado de estenosis.

5) La precisión diagnóstica del renograma post-IECA es menor en pacientes con afectación severa de la función renal.

Reflujo vesicoureteral

El RVU es el flujo retrógrado de orina desde la vejiga a los uréteres y las pelvis renales debido a un fallo de la unión ureterovesical. El RVU puede ser congénito y hereditario, y predispone a la aparición de infecciones urinarias. Grados severos de reflujo se asocian a un mayor riesgo para el desarrollo de pielonefritis. El RVU en ausencia de infección no causa pielonefritis. Un 80% de los casos de RVU se resuelve espontáneamente. La corrección quirúrgica se limita a los niños en los que el tratamiento médico falla y a aquéllos con infecciones de repetición y grados severos de reflujo.

La cistografía miccional radiológica (CUMS) ha sido la técnica habitualmente empleada en el diagnóstico del reflujo, que nos permite establecer su grado (I-V) y proporciona información anatómica detallada de uretra, vejiga, uréteres y sistemas pielocaliciales.

La resolución anatómica y los detalles proporcionados por la cistografía isotópica (CI) son menores que con la CUMS, y no permite la visualización de la morfología calicial. En la CI los criterios empleados para graduar el reflujo son:

1) Leve. Actividad limitada al uréter.

2) Moderado. Acumulación de actividad en el uréter y pelvis renal, sin dilatación.

3) Severo. Acúmulo de actividad en un sistema colector o uréter dilatados.

La CI es más sensible que la CUMS: la monitorización continua durante la exploración facilita la detección de reflujos intermitentes. Existe una buena correlación entre el grado de reflujo en la CUMS y en la CI (leve: grado I; moderado: grados II-III; severo: grados IV-V). Las principales ventajas de la CI son la significativa reducción en la dosis de radiación recibida por el paciente y una mayor sensibilidad para los grados de reflujo moderado y severo.

Aplicaciones

La CI está indicada en la detección y gradación del RVU y debe sustituir a la CUMS cuando no se necesita información anatómica, la sospecha clínica de una malformación anatómica es baja, o ya se conoce la anatomía del tracto urinario:

1) Valoración inicial de niñas con infección urinaria por reflujo (en niños la exploración inicial es la CUMS).

2) Detección del reflujo familiar.

3) Seguimiento en pacientes con tratamiento antibiótico para valorar la resolución espontánea o la progresión.

4) Comprobación de los resultados de la cirugía antirreflujo.

5) Valoraciones seriadas del reflujo causado por disfunción vesical (vejiga neurógena).

Limitaciones

1) Tiene una limitada resolución espacial y no permite la valoración de la uretra masculina.

2) La absorción del 99mTc-pertecneciato a través de la pared vesical puede dar lugar a excreción renal que se confunda con un reflujo.

3) Los movimientos del paciente durante la exploración pueden dar lugar a artefactos.

4) Debe evitarse la contaminación superficial por la micción o pérdidas urinarias.

Trasplante renal

El trasplante renal es la mejor opción terapéutica para una gran parte de los pacientes con insuficiencia renal terminal por la gran calidad de vida que permite y la excelente relación coste-efectividad.

El renograma isotópico desempeña un papel importante al ser un método diagnóstico no invasivo, de bajo coste y que se puede repetir frecuentemente. Su utilidad no se reduce a los procesos parenquimatosos del injerto: rechazo hiperagudo, rechazo agudo, necrosis tubular aguda (NTA) y toxicidad por ciclosporina (CyA); sino que también abarca las complicaciones quirúrgicas urológicas (obstrucción, colección perirrenal, fístula urinaria) y vasculares postquirúrgicas (trombosis de arteria y vena renal, infarto renal, estenosis de la arteria renal, fístula arteriovenosa).

En relación con la imagen gammagráfica es de gran importancia obtener un estudio en las primeras 24-48 horas que servirá de base para valorar cambios posteriores. La realización de curvas actividad-tiempo del injerto, aorta y arteria ilíaca permite obtener distintos índices numéricos de perfusión y función que son de utilidad en el seguimiento del injerto oligúrico en el postoperatorio y en la predicción de su recuperación, y que ayudan en ocasiones a diferenciar la NTA de otro proceso sobreañadido.

El estudio de un injerto normofuncionante es similar al de un riñón nativo normal, si bien no es raro que la pendiente de eliminación del renograma esté discretamente disminuida como consecuencia de la falta de tono del uréter por la desinervación.

Las complicaciones parenquimatosas más importantes son el rechazo hiperagudo y el agudo. El rechazo hiperagudo es actualmente poco frecuente y suele diagnosticarse en el quirófano. La gammagrafía muestra una zona fotondeficiente que afecta a todo el riñón, indistinguible de la oclusión de la arteria renal. En el rechazo agudo el estudio muestra una fase vascular muy alterada durante la que incluso es difícil distinguir la silueta renal. La captación en el parénquima es lenta, heterogénea y disminuida significativamente, y la eliminación puede estar conservada, al menos parcialmente.

El efecto vasoconstrictor de la CyA produce una alteración tanto de la fase vascular como de la fase tubular, lo que da lugar a un retraso de la eliminación y a un aumento de la retención parenquimatosa del trazador (nefrotoxicidad por CyA). El diagnóstico en un estudio aislado es complejo, aunque las alteraciones no suelen ser tan intensas como en el rechazo. La gammagrafía es muy útil para detectar la rápida mejoría que se produce tras reducir la dosis del inmunosupresor.

Los estudios isotópicos también pueden sernos de utilidad en las complicaciones vasculares (trombosis arterial, fístulas arteriovenosas) o en las urológicas (fístulas urinarias).

Aplicaciones

1) Monitorización de la recuperación postoperatoria del injerto.

2) Detección precoz de las posibles complicaciones.

3) Valoración de la respuesta al tratamiento de las crisis de rechazo y la nefrotoxicidad.

4) Valoración de la perfusión de ambos injertos en el trasplante renal-páncreas.

5) Estudio de la progresión de la nefropatía crónica del injerto.

Limitaciones

1) Baja especificidad de los patrones de NTA, rechazo agudo y nefrotoxicidad por CyA.

2) Diagnóstico complicado cuando coexisten dos procesos distintos como causa de la disfunción renal y cuando se inicia el tratamiento antes de realizar la gammagrafía.

3) No detecta colecciones perirrenales de pequeño tamaño.

4) A veces no permite localizar el lugar exacto de la fístula.

Bibliografía
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