Objetivos: El uso de Diraya movilidad y la historia de salud digital junto a la implantación de la receta XXI, repercute a la hora de evitar errores en la valoración de pacientes. Para analizar esto, recurrimos al AMFE, un procedimiento sistemático y cualitativo para detección de fallos/defectos potenciales, aplicado a procesos donde cualquier fallo puede tener repercusiones importantes. Objetivo: realizar mapa de riesgo con metodología AMFE para detectar e intervenir en nuevos fallos en actuaciones secuenciales tras el cambio de hospital en abril 2016.

Metodología: Estudio observacional prospectivo en Urgencias, MAPA de riesgo de Proceso de Soporte del Paciente Crítico. Para establecer una priorización usamos: índice de prioridad de riesgo (IPR): (Frecuencia × Detectabilidad × Gravedad); actuando siempre que IPR > 64. Analizamos la identificación y recepción de pacientes al nuevo hospital y su repercusión en la seguridad del paciente.

Resultados: En cuanto al análisis de errores de Identificación tantos humanos como estructurales e instrumentales, tenemos: formación insuficiente, errores del sistema informático, falta de datos administrativos que repercuten a la hora de solicitar pruebas complementarias, pacientes emergentes sin datos de filiación. Se calcula un IPR 149, necesita intervención. En cuanto errores en la Recepción, IPR 172,04, aquí hemos detectado una transferencia incorrecta, no se rellena bien la PDA, faltan datos, o no se descarga informáticamente la aplicación, a veces llegan con solo P10 que dejan en triaje, sin comentar al médico de urgencias.

Conclusiones: Como medidas de mejora, se propone: identificación del paciente: se ha creado un procedimiento de identificación inequívoca de pacientes para garantizar la atención y la seguridad del paciente y recepción del paciente: Asegurar relevo efectivo DCCU-médico Hospital aun con Diraya Movilidad implantado.

Palabras clave: AMFE. Seguridad paciente. Diraya.