Descripción del caso: Mujer de 81 años, acude a consulta de atención primaria presentando desde esta mañana disnea progresiva, hasta hacerse de reposo. No refiere dolor torácico, si un episodio de náuseas y vómito alimenticio el día anterior. No fiebre ni semiología de infección respiratoria. Como antecedentes personales destacan diabetes mellitus (insulina, metformina y sitagliptina), hipertensión arterial (amlodipino y atenolol), dislipemia (simvastatina). Cardiopatía isquémica, (antiagregantes y nitroglicerina en parches) y prótesis de cadera desde 2015 por necrosis avascular.

Exploración y pruebas complementarias: Mal estado general, palidez cutánea, sudorosa, frecuencia cardiaca 40 lpm, taquipneica en reposo, auscultación cardiopulmonar y resto de exploración normal, no edemas en miembros. ECG: bradicardia sinusal + BAV de 1^er grado + BRDHH a 40 lpm. Se deriva a urgencias hospitalarias, donde se realiza analítica (glucemia 211 mg/dl, creatinina 1,29 mg/dl, urea 72 mg/dl, potasio 4,9 mmol/l, sodio 136 mmol/l, troponina T 29/32, PCR 2,6, Hb 10,2, Hto 30, VCM 80,6, leucocitos 16.500 (83%S), plaquetas 202.000, dímero D 1.524 mg/ll) y gasometría arterial (pH 7,4, pO2 49,8 pCO2 32,1, HCO3- 21,8); en la radiografía de tórax aparece aumento de la silueta cardíaca y de la trama alveolar en ambas bases pulmonares con cisura menor visualizada en hemitórax derecho sugestivo de IC izquierda.

Juicio clínico: Insuficiencia cardíaca aguda secundaria a bradicardia grave y bloqueo trifascicular, en relación con toma crónica de B-bloqueantes.

Diagnóstico diferencial: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica, neumonía atípica, enfermedad del nodo sinusal, bloqueo AV.

Comentario final: Se inicia tratamiento con diuréticos y oxigenoterapia, se suspenden B-bloqueantes y antagonistas del calcio, presenta mejoría clínica. Ingresa en Unidad de Cardiología con telemetría para valorar posibilidad de marcapasos. En pacientes con descompensación grave (por ejemplo con sobrecarga de volumen severa y/o que requieren apoyo inotrópico), se sugiere suspender los BB. En pacientes con descompensación moderada-grave o hipotensión, se sugiere la disminución del tratamiento con BB o su suspensión. En pacientes con descompensación leve sin hipotensión o evidencia de hipoperfusión, se sugiere continuar el tratamiento con BB según tolerancia.

Palabras clave: Disnea. Bradicardia. Farmacología.