242/2782 - LA IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS, UN TRABAJO DE MÉDICO Y PACIENTE, Y LA NECESIDAD DE UNA HISTORIA CLÍNICA DIGITALIZADA NACIONAL
aMédico de Familia. Centro de Salud de Burguillos. Toledo. bMédico de Familia. Centro de Salud de Olías del Rey. Toledo. cMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benquerencia. Toledo. dMédico de Familia. Centro de Salud Santa María de Benquerencia. Toledo. eMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Mocejón. Toledo. fMédico de Familia. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Descripción del caso: Paciente de 44 años, procedente de otra Comunidad Autónoma, visto inicialmente en Atención Primaria por cefalea de 7 días de evolución, intermitente, tipo pinchazo biparietal, irradiado a región cervical, sin focalidad neurológica. Como antecedentes destacan: diabetes mellitus tipo 2 y asma. En la exploración niveles elevados de tensión sin otros hallazgos, pautándose tratamiento analgésico y explicándose signos de alarma. A los dos meses, acude nuevamente por mareo sin giro de objetos, malestar general y urgencia fecal, persistiendo cefalea similar a previa. A la exploración aumento de los ruidos hidroaéreos. Diagnosticada y tratada como GEA. Finalmente, en una tercera consulta por persistencia de la cefalea y el mareo a pesar del tratamiento, interfiere con el descanso e inestabilidad progresiva de la marcha, más acentuada la última semana. Ante los datos de alarma se deriva a urgencias. En Urgencias aporta informe de intervención hace 30 años de astrocitoma pilocítico.
Exploración y pruebas complementarias: En exploración neurológica destacaba lateralidad de la marcha. Se solicitó analítica de sangre completa con gasometría venosa, radiografía de tórax, en relación a episodio de HTA previo y TC craneal, ante la duda razonable de una posible recidiva y/o hidrocefalia, objetivándose masa en vermis de 50 × 60 × 60 mm de diámetro, que condicionaba importante efecto masa e hidrocefalia supratentorial secundaria.
Juicio clínico: Hidrocefalia, cefalea secundaria a recidiva de astrocitoma pilocítico.
Diagnóstico diferencial: Cefalea crónica no progresiva (migraña, cefalea tensional o cefalea persistente diaria de novo), o bien cefalea progresiva, secundaria a lesión tumoral.
Comentario final: La colaboración médico-paciente es fundamental en la anamnesis, también, la necesidad de eliminar barreras físicas y tecnológicas existentes en el actual Sistema Nacional de Salud, que permitirían una mejor y más directa atención al enfermo.
Bibliografía
- Sociedad Española de Neurología. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología 2015. Guía oficial de práctica clínica en cefaleas. Disponible en: http://gecsen.sen.es/pdf/GUIA_NEURO_2015.pdf
- Vargas Fernández CC, Cano Vargas-Machuca E. Cefalea. En: Agustín JJ, ed. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Toledo; 2014. p. 567-78.
Palabras clave: Cefalea. Astrocitoma. Anamnesis.
