Descripción del caso: Mujer de 80 años que acude a consulta por deterioro del estado general. Presenta lesiones en cavidad oral de 1-2 semanas de evolución diagnosticadas como muguet que no han mejorado tras tratamiento con antifúngicos. Actualmente lleva 2-3 días sin comer y con tendencia al sueño. Antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular anticoagulada, síndrome depresivo y polimialgia reumática. Tratamientos: acenocumarol, metrotrexate 2,5 (2-1-0 los viernes), prednisona 10 (1-0-0), ácido fólico 5 (sábados), telmisartán 80/25 (1-0-0), atorvastatina 20 (0-0-1), esomeprazol 40 (1-0-0), levetiracetam 1000 (1-0-1), venlafaxina 75 (1-0-1), furosemida (1/2-0-0), zolpidem 10 (0-0-1).

Exploración y pruebas complementarias: Tensión arterial 126/70, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, saturación O2 97% basal, afebril. Estuporosa, mal estado general, no responde a órdenes verbales. Lesiones en cavidad oral hemorrágicas. Palidez cutánea. Taquipneica en reposo. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: anodino. Hemograma: hemoglobina 7,2, leucocitos 600 (200 neutrófilos), plaquetas 18.000. Bioquímica: glucosa 176, urea 175, creatinina 2,01. Gasometría: pH 7,47, pCO2 40,9, pO2 19, HCO3 29,4, exceso de bases 5,3. Hemocultivo: positivo para E. coli sensible a amoxicilina ácido clavulánico. Radiografía tórax 1ª: sin masas ni infiltrados. Radiografía tórax 2ª: infiltrado en base de pulmón izquierdo.

Juicio clínico: 1. Pancitopenia secundaria a toxicidad por metrotrexate. 2. Neumonía basal izquierda con bacteriemia por E. coli. 3. Fracaso renal agudo de probable origen prerrenal.

Diagnóstico diferencial: 1. Pancitopenia de origen infeccioso. 2. Pancitopenia de origen hematológica. 3. Pancitopenia yatrogénica.

Comentario final: Se envía a urgencias hospitalarias donde es ingresada en Medicina Interna. Se transfunden concentrados de hematíes y plaquetas, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con meropenem y vancomicina por presentar fiebre en las primeras horas. Posteriormente, dado que no recupera cifras de neutrófilos se pautan estimulantes de colonias de granulocitos. Al recibir resultados microbiológicos se cambia tratamiento antibiótico a amoxicilina-ácido clavulánico. Al aumentar las cifras de neutrófilos, en radiografía de control, aparece un infiltrado en base pulmonar izquierda compatible con neumonía.

Bibliografía

1. https://www.sefh.es/fh/23_9.pdf

Palabras clave: Neutropenia. Neumonía. Metrotrexate.