242/2139 - EVALUACIÓN DE CAUSAS EN UN ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO A LOS EVENTOS HEMORRÁGICOS EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR (FANV)
aMédico de Familia. DSAP Sevilla. bMédico de Familia. Centro de Salud Jazmín. Madrid. cCardiólogo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. dCardiólogo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. eMédico. Departamento Médico Bayer Hispania. Barcelona. fFarmacéutico. Bayer Hispania. Barcelona.
Objetivos: Evaluar las causas subyacentes, a juicio de profesionales, de los eventos hemorrágicos en pacientes anticoagulados por fibrilación auricular no valvular.
Metodología: Estudio cualitativo utilizando metodología AMFE mediante grupo focal que identifica fallos y causas y metaplán para priorización de áreas de mejora e identificación de intervenciones o recomendaciones. 38 grupos realizados con 11 participantes de promedio. Total 406 médicos participantes.
Resultados: Los fallos principales identificados fueron (fallo; número de veces priorizado): Interacciones: 21. Inercia terapéutica/ACO inadecuado: 13. Falta de reevaluación del riesgo hemorrágico: 13. Control inadecuado de INR: 11. No valoración de factores de riesgo: 11. Las causas principales identificadas fueron (causa; número de veces priorizado): Falta de formación: 15. Polimedicación: 10. Interacciones: 9. Inercia terapéutica: 9. Comorbilidades: 9. Seguimiento inadecuado: 9. Las áreas de mejora identificadas con su número priorizado de riesgo (NPR) fueron: Interacciones: 5.090. Formación insuficiente para el manejo de la patología y en concreto sobre las indicaciones de los ACODs: 4.678. Inercia terapéutica: 4.417. Falta de adherencia: 3.140. Falta de valoración del riesgo hemorrágico: 2.882. Seguimiento inadecuado: 2.669. Las principales recomendaciones fueron (recomendación; número de veces priorizado): Seguimiento adecuado: 21. Formación continuada: 21. Guías de práctica clínica: 20. Sistemas de alerta informáticos: 17. Formación de profesionales: 15. Formación de pacientes/paciente experto: 15. Tiempo de consulta: 15. Mejora de la comunicación entre profesionales: 10.
Conclusiones: La metodología de seguridad del paciente, asociada a metaplán identifica fallos y causas en pacientes con FANV y riesgo de eventos hemorrágicos. Asimismo, se identifican y priorizan posibles acciones de mejora. La falta de control de las interacciones, la inercia terapéutica y la falta de evaluación del riesgo hemorrágico se consideran los principales fallos. La mejora del seguimiento y los sistemas informáticos de alerta se sugieren como principales recomendaciones.
Palabras clave: Fibrilación atrial. Anticoagulantes. Hemorragia.
