242/1942 - NO HACER NADA TAMBIÉN ES DECIDIR
aMédico Residente de Farmacología. Médico de Familia. Hospital Universitario Valdecilla. Santander. Cantabria. bMédico de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Burgos. cMédico de Familia. SUAP Miranda Este. Miranda de Ebro. Burgos. dFEA Rehabilitación. Hospital Universitario Valdecilla. Santander. Cantabria. eMédico Residente de Rehabilitación. Médico de Familia. Hospital Universitario Valdecilla. Santander. Cantabria. fMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria de Burgos.
Descripción del caso: Varón 57 años, ex-fumador, HTA, trasplante renal por GN no biopsiada, neumoconiosis crónica con fibrosis pulmonar grave; múltiples ingresos por infección respiratoria. Tratamiento: tacrolimus 4 mg, micofenolato 500 mg, alopurinol 50 mg, mometasona, tiotropio y olodaterol. Comienza con clínica de infección respiratoria por lo que su Médico de Atención Primaria inicia tratamiento con cefditoreno, a pesar de lo cual la expectoración aumenta, se vuelve verdosa y aumenta la disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Refiere dolor en hemitórax derecho y síndrome general. Tratado de forma empírica con levofloxacino, con evolución tórpida y empeoramiento de su disnea.
Exploración y pruebas complementarias: Constantes en rango, satO2 85% (basal). AC rítmica, sin soplos; AP: roncus dispersos y algún sibilante en campos anteriores; resto normal. Hemograma, bioquímica y coagulación sin hallazgos llamativos. Cultivo esputo: flora bacteriana mixta. Rx tórax: grandes conglomerados fibróticos con calcificaciones en lóbulos superiores; signos de atrapamiento aéreo. TAC arterias pulmonares: descarta TEP. Silicosis en fase de fibrosis masiva progresiva. Pequeñas condensaciones basales izquierdas. PET: masa pulmonar derecha, gran conglomerado adenopático adyacente. Biopsia: linfoma B difuso de células grandes.
Juicio clínico: Linfoma B difuso de células grandes IIIB, MYC+ y BCL-2+.
Diagnóstico diferencial: Infección respiratoria. Progresión patología de base. Tumoración pulmonar. Mesotelioma.
Comentario final: Ante un diagnóstico de estas características, en un paciente inmunodeprimido en el contexto del trasplante renal y con las comorbilidades asociadas, se precisa además de reducir la inmunosupresión, un tratamiento de poliquimioterapia que incluye fármacos cardiotóxicos (doxorubicina y ciclosfosfamida), períodos de neutropenia y alto riesgo de sobreinfección especialmente a nivel pulmonar. Por su neumoconiosis pulmonar grave, progresiva e irreversible está contraindicado iniciar cualquier tipo de tratamiento quimioterápico. Quimioterapia a dosis más bajas tiene idénticos riesgos en cuanto a complicaciones infecciosas y ningún beneficio curativo. Se informa al paciente de la situación y opciones terapéuticas, y comprende que la mejor elección es un tratamiento sintomático bajo la colaboración de su Médico de Atención Primaria y el Servicio de Cuidados Paliativos.
Bibliografía
- Conconi A, Lobetti-Bodoni C, Montoto S, et al. Life expectancy of young adults with follicular lymphoma Ann Oncol. 2015;26(11):2317-22.
- Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the WHO classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-90.
Palabras clave: Neumoconiosis. Linfoma. Paliativo.
