Objetivos: Mejorar la atención a los pacientes con elevada complejidad. Coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Coordinación con servicios sociales.

Metodología: El primer paso ha sido la identificación de los pacientes con elevada complejidad tanto sanitaria como social. A continuación hemos seleccionado dentro de este grupo de usuarios aquellos con un perfil de complejidad más elevado siguiendo el criterio de los profesionales de atención primaria. El siguiente paso ha sido coordinar-nos con la atención especializada para realizar una conferencia de caso donde compartimos diagnósticos y problemas clínicos, funcionales, cognitivos y sociales para finalmente proponer un plan de intervención compartido entre todos los profesionales implicados en el cuidado del paciente. El último paso es compartir este plan de actuación con el paciente y/o su cuidador para validarlo y posteriormente registrarlo en el aplicativo informático correspondiente para que en caso de descompensación este plan pueda ser accesible a cualquier profesional que atienda al paciente.

Resultados: Hemos realizado un total de 9 PIIC en los que han participado diferentes profesionales del equipo. Los resultados obtenidos son los siguientes: mejora de la coordinación entre niveles asistenciales y proveedores de salud: hemos realizado 9 reuniones; mejora de la comunicación con los pacientes y sus cuidadores, compartir y consensuar decisiones: una reunión con cada usuario y sus cuidadores.

Conclusiones: Los profesionales que han participado en el proyecto han manifestado su satisfacción con los resultados obtenidos en relación a la mejor adecuación de la atención sanitaria y social a las necesidades del paciente y al apoderamiento en la toma de decisiones por parte de estos. La principal conclusión negativa es el tiempo necesario para realizar las conferencias de caso y las dificultades para cuadrar los horarios de los profesionales que participan en ellas.

Palabras clave: Plan de intervención. Complejidad.