Mujer de 71 años, hipertensa, diabética tipo 2 y dislipémica de 15 años de evolución en tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ramipril, 5mg/día, betabloqueante, bisoprolol, 2,5mg/día, calcio antagonista, amlodipino 5mg/día, insulinas tipo mezclas (Lispro más NPH: neutra, protamina Hagedorn): Mix 25-Mix 50-Mix 25 (50-16-30UI), respectivamente, metformina/sitagliptina 1.000/50mg/día, simvastatina/ezetemiba 40mg/10mg/día, clopidogrel 75mg/día y pantoprazol 40mg/día. Sin evidencia de neoplasias ni otros estados de hipercoagulabilidad. No refiere antecedentes de cardiopatía isquémica ni evento cerebral ni datos de demencia vascular ni amaurosis. Intolerancia digestiva a ácido acetilsalicílico.
Acude a nuestra consulta por «sensación de mareos inespecíficos» desde varias semanas sin clara clínica de vértigo, sin pérdida de conocimiento ni focalidad neurológica, por lo que se valora la realización de ecografías para búsqueda de arteriosclerosis iniciando la valoración con troncos supraaórticos (TSA).
En la exploración física, la paciente se encuentra consciente, orientada en tiempo y espacio. Presión arterial: 130/80mmHg, frecuencia cardíaca: 75lpm. Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardíacos regulares, no soplos, murmullo vesicular conservado. Resto de EF, sin alteraciones significativas. En analítica (realizada hace 3 semanas por control de enfermedades crónicas) solo destaca dislipemia aterogénica. Se realiza eletrocardiograma: ritmo sinusal a 80lpm. No datos de isquemia aguda ni arritmias. Radiografía cervical anteroposterior y lateral, destaca artrosis cervical. Índice tobillo brazo (realizado hace 2 años): 1,3 (sugestivo de calcificación).
En nuestra consulta de atención primaria se realiza la primera ecografía carotidea objetivando trombo reciente en segmento proximal de pared anterior de 5×3mm en arteria carótida interna derecha y placa de ateroma en bulbo carotideo derecho, sin datos de estenosis significativa hemodinámicamente (fig. 1) y se remite a hospital de referencia previo contacto con el servicio de radiodiagnóstico.
En urgencia hospitalaria se realiza ecografía de TSA objetivando el mismo hallazgo, la tomografía axial cerebral destaca infarto lacunar temporal izquierdo sin evidencia de hemorragia/isquemia aguda, ingresa con tratamiento crónico y heparina de bajo peso molecular (HBPM) tipo enoxaparina a dosis profiláctica y tras 72h de hospitalización desaparecen los mareos y recibe el alta a su domicilio con el mismo tratamiento de ingreso. A los 25 días se realiza angiotomografía de carótidas que revela importante ateromatosis generalizada, sin estenosis significativa ni trombos (fig. 2).
La historia natural de la existencia de trombo flotante libre en carótida (TFLc) es desconocida. Se define ecográficamente como un trombo alargado unido a la pared arterial con flujo circunferencial y movimiento cíclico relacionado con el ciclo cardiaco.
En la literatura revisada se comenta que más del 90% de los pacientes presentan focalidad neurológica. La existencia de TFLc es una condición clínica rara, incidencia actual desconocida, mayor frecuencia en varones que en mujeres, relación 2:1. La arteria carótida interna es la más frecuente (75%), y la enfermedad con que se relaciona con más frecuencia es la arteriosclerosis1.
Las guías clínicas para el tratamiento del TFLc no son claras debido a la rareza de esta condición y a la falta de estudios comparativos entre el tratamiento médico (anticoagulación y/o antiagregación) y el tratamiento quirúrgico (colocación de stent, endarterectomía o bypass)2–4.
Nuestro caso fue tratado con HBPM por no presentar un deterioro clínico neurológico progresivo agudo. El caso que presentamos es anecdótico en un paciente con un importante riesgo vascular y es el primer caso publicado en la literatura científica española de estas características, según nuestra búsqueda bibliográfica.
La progresiva implementación del estudio ecográfico con eco-doppler en el estudio de la enfermedad cerebrovascular extracraneal permite realizar una exploración en pacientes con un potencial riesgo vascular, mejorando nuestro conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad vascular y agilizar el diagnóstico de lesiones carotideas asintomáticas.
La implementación de la ecografía en atención primaria, cumpliendo los requisitos de formación establecidos5, mejoraría la estratificación o re-estratificación de los pacientes con riesgo moderado vascular y permitiría diagnosticar situaciones como la de este caso entre otras.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.
