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Síndrome febril sin foco. Prevalencia, etiología y factores predictivos de bacteriemia

Acute unexplained fever. Prevalence, etiology and predictive factors for bacteriemia

Jordi Robert a, Gerard Espinosa a, Ernest Bragulat a, Miquel Sánchez a

a Servicio de Urgencias. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona

Sr. Director: Tudela et al, en un artículo recientemente publicado en su Revista1, analizan los pacientes con bacteriemia dados de alta desde el servicio de urgencias, hecho que nos gustaría aprovechar para aportar nuestra experiencia. Durante el período de julio de 1997 hasta diciembre de 1997 estudiamos, en los pacientes enfermos diagnosticados de síndrome febril sin foco infeccioso aparente (SFSF), la prevalencia de bacteriemia, la existencia de factores predictivos de la misma y su etiología final.

Se analizaron prospectivamente todos los casos detectados en la unidad de medicina del servicio de urgencias del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, hospital universitario de tercer nivel, centro de referencia para un área de 500.000 habitantes, y con un volumen anual de urgencias médicas de alrededor de 37.000. Se excluyeron los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. En todos ellos se recogieron de forma sistemática: edad, sexo, performance status, enfermedades de base, días de evolución de la fiebre, temperatura máxima y presencia de escalofríos. Se registraron tensión arterial, la temperatura axilar y rectal, la frecuencia car-
díaca y los hallazgos exploratorios más significativos. Se realizaron: hemograma y fórmula leucocitaria manual; glucemia, creatinina plasmática e ionograma; proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular; sedimento urinario y urinocultivo; radiografía de tórax; dos hemocultivos, y aquellas exploraciones complementarias de urgencias que el médico que atendía al paciente considerara necesarias. Para conocer la etiología definitiva del SFSF se revisaron los informes de alta. Se consideró que el SFSF evidenciaba una bacteriemia cuando, al menos, un hemocultivo fue positivo. El estudio de los factores predictivos se efectuó comparando el grupo de pacientes con bacteriemia con el de sin bacteriemia. Los resultados obtenidos demostraron que del total de 2.131 pacientes que consultaron durante este período por fiebre, sólo 29 (1,4%) cumplían criterios de SFSF. La edad media fue de 65 años (límites: 21-90). Se estableció un diagnóstico definitivo al alta en 8 casos (28%); en siete, el diagnóstico fue de infección urinaria (urinocultivo positivo); mientras que el otro sujeto presentó un flemón dentario. En los 20 enfermos restantes, la fiebre desapareció durante el ingreso y se dieron de alta sin diagnóstico etiológico. Se obtuvieron hemocultivos positivos en 6 (21%) pacientes: en cinco (83%) se identificaron bacilos gramnegativos que coincidían con los aislados en el urinocultivo; el otro hemocultivo fue positivo para Propionibacterium acnes y el sujeto fue dado de alta sin diagnóstico etiológico. Al realizar los análisis uni y multivariante de los parámetros recogidos entre el grupo de pacientes con bacteriemia y el de sin bacteriemia no se halló ninguna diferencia significativa.

Afortunadamente, la prevalencia de SFSF en la población estudiada es baja, aunque el porcentaje de bacteriemias no es despreciable y se sitúa alrededor del 20%. La causa más frecuente de la bacteriemia de estos pacientes es, tanto en nuestro estudio como en otros publicados previamente2-4, la infección urinaria.

El síndrome febril puede clasificarse arbitrariamente como síndrome febril con foco y SFSF. Los primeros suelen plantear pocas dudas, puesto que la protocolización y la existencia de normas de actuación avaladas por distintas sociedades científicas establecen unos criterios de ingreso claros, por lo que el número de pacientes con bacteriemia remitidos a domicilio es prácticamente nulo. Sin embargo, el verdadero reto lo constituye el grupo diagnosticado de SFSF, donde la diferenciación entre pacientes con y sin bacteriemia no está establecida a pesar de los esfuerzos realizados para definir esta frontera. En efecto, en dos clásicos estudios2,3, se ha conseguido establecer un modelo clínico predictivo de bacteriemia en los enfermos afectados de síndrome febril pero, en un caso, la difícil aplicación práctica del modelo2 y, en el otro, la falta de sensibilidad3 han hecho que su difusión y aplicación sean escasas.

En el trabajo de Tudela et al1 hubiera resultado de gran interés comparar los 31 pacientes con hemocultivos positivos catalogados de bacteriemia sin foco aparente con un grupo de pacientes con SFSF pero con hemocultivos negativos. Desde esta perspectiva, los resultados obtenidos podrían haber contribuido a establecer la conducta de los médicos de urgencias ante el SFSF. En conclusión, según nuestra experiencia, el elevado porcentaje de bacteriemias que se detecta en este grupo aconseja el ingreso sistemático de estos casos, más aún hasta la identificación de unos factores predictivos de bacteriemia de fácil aplicación y exactitud.

Bibliografía

1.Tudela P, Queralt C, Giménez M, Carreres A, Tor J, Sopena N et al. Detección de bacteriemia en los pacientes dados de alta en urgencias: estudio de 61 episodios. Med Clin (Barc) 1998; 111: 201-204
2.Leibovici L, Greenshtain S, Cohen O, Mor F, Wysenbeek AJ. Bacteriemia in febrile patients. A clinical model for diagnosis. Arch Intern Med 1991; 151: 1.801-1.806
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3.Mellors JW, Horwitz RI, Harvey MR, Horwitz SM. A simple index to identify occult bacterial infection in adults with acute unexplained fever. Arch Intern Med 1987; 147: 666-671
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4.Cartón A, García-Velasco G, Maradona JA, Pérez F, Asensi V, Arribas JM. Bacteriemia extrahospitalaria en adultos. Análisis prospectivo de 333 episodios. Med Clin (Barc) 1988; 90: 525-530