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doi: 10.1016/j.medcli.2011.04.012
Carta al Editor
Síndrome coronario agudo en paciente tratado con capecitabina
Acute coronary syndrome in patient treated with capecitabine
Francisco Javier Garcipérez de Vargas, , José Javier Gómez Barrado, Javier Mendoza Vázquez, Carolina Ortiz Cortés
Servicio de Cardiología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
Sr. Editor:

La capecitabina es un agente quimioterápico precursor del 5-fluorouracilo perteneciente al grupo de las fluoropirimidinas, que se administra por vía oral y es utilizado principalmente para el tratamiento del cáncer de mama y colorrectal avanzado o metastásico1.

Aunque es un fármaco bastante seguro, debido a su uso cada vez más extendido por su comodidad de administración y su eficacia, se ha incrementado en los últimos años el número de efectos adversos cardiacos comunicados en la literatura. Es bien conocida la cardiotoxicidad del 5-fluorouracilo, pero se han comunicado pocos casos en relación con la capecitabina. El uso de este fármaco se ha relacionado con la aparición de angina, infarto de miocardio, arritmias, trastornos de conducción, miocarditis, insuficiencia cardiaca, cambios electrocardiográficos silentes en el segmento ST, e incluso muerte súbita2.

Existen varios factores que pueden predisponer a la aparición de angina en relación con el uso de capecitabina, como son la edad avanzada, la existencia de insuficiencia renal, tener historia de enfermedad cardiovascular previa, o el tratamiento concomitante con radioterapia y otros agentes cardiotóxicos como las antraciclinas3.

Se ha relacionado la cardiotoxicidad de la capecitabina con diversos mecanismos. El más aceptado es el vasoespasmo coronario4, habiéndose sugerido que un metabolito de la capecitabina pudiera tener actividad vasoconstrictora similar a la endotelina-1. Otros posibles mecanismos incluyen toxicidad directa sobre el miocardio, efectos trombogénicos y fenómenos autoinmunes.

Presentamos el caso de un paciente de 70 años, fumador de 1 paquete al día, diagnosticado de un adenocarcinoma de recto estadio T3b, al que se le instauró tratamiento neoadyuvante radioterápico y quimioterápico con capecitabina hacía 3 días, previo a la intervención quirúrgica. El paciente acudió a urgencias por haber presentado durante las últimas 12 horas varios episodios de dolor en hemitórax izquierdo en reposo, con intensa semiología vegetativa acompañante. Las enzimas cardiacas seriadas fueron negativas. El electrocardiograma al ingreso estando el paciente asintomático mostró un ritmo sinusal, con ligera elevación de 1mm del ST de V1-V3 y ondas T planas-negativas en dichas derivaciones. El ecocardiograma realizado no mostró alteraciones segmentarias de la contractilidad y la fracción de eyección estaba conservada.

Durante su estancia en planta de cardiología el paciente presentó varios episodios de dolor torácico coincidiendo con cifras elevadas de presión arterial, que cedieron con nitroglicerina sublingual. El cateterismo cardiaco mostró coronarias normales. Ante la sospecha de vasoespasmo inducido por capecitabina como mecanismo del dolor torácico se le colocó al paciente un Holter, en el que se demostró supradesnivelación del segmento ST inferolateral coincidiendo con uno de los episodios de dolor torácico que presentó el paciente durante el registro, y en la evolución se apreció inversión de la onda T en las mismas derivaciones. Ante la confirmación diagnóstica de angina vasoespástica se suspendió el tratamiento con capecitabina y se inició tratamiento con amlodipino, con buena evolución posterior del paciente, no volviendo a presentar nuevos episodios de dolor torácico.

Si bien no es posible demostrar una relación etiológica, la asociación temporal con el inicio del tratamiento con el quimioterápico es clara, y ello, junto a la ausencia de lesiones coronarias en la coronariografía y la demostración de elevación del ST en el Holter coincidiendo con uno de los episodios de dolor torácico, nos lleva a pensar que un vasoespasmo coronario en relación con el tratamiento con capecitabina es el responsable del síndrome coronario agudo en nuestro paciente. Mediante la aplicación del algoritmo de Karch y Lasagna (tabla 1) para el análisis de la relación de causalidad, confirmamos que el vasoespasmo en nuestro paciente es un efecto adverso probable atribuible a la capecitabina, ya que la reacción aparece con una secuencia temporal razonable tras la administración del fármaco, el efecto ya había sido referido anteriormente, se produce una mejoría tras la suspensión del tratamiento, y cualquier otra etiología es menos probable.

Tabla 1.

Valoración de la relación causal de una reacción adversa con un fármaco (algoritmo de Karch y Lasagna)

Criterio  Definida  Probable  Posible  Condicional 
Secuencia temporal  Sí  Sí  Sí  Sí 
Respuesta al fármaco conocida  Sí  Sí  Sí  No 
Presencia de una explicación alternativa para la reacción  No  No  Sí  No 
Mejora al retirar el medicamento  Sí  Sí  Sí o no  Sí o no 
Reaparece al introducirlo  Sí  ¿?  ¿?  ¿? 

Dado que la capecitabina es un fármaco cada día más utilizado en el tratamiento de determinados tipos de cáncer, es importante tener conocimiento de los potenciales efectos a nivel cardiaco de dicho fármaco. Algunos autores han sugerido llevar a cabo un cribado para detectar cardiotoxicidad, empleando para ello el Holter o la realización de una ergometría durante los primeros días del uso del fármaco, que es cuando suele aparecer la cardiotoxidad en la mayoría de los pacientes, para identificar elevaciones del segmento ST tanto sintomáticas como asintomáticas5. En este paciente dicha estrategia resultó sumamente útil, pues permitió demostrar los cambios electrocardiográficos en relación con los episodios anginosos. La monitorización de los valores de péptido natriurético auricular y troponina en estos pacientes también podría resultar útil6.

Cuando aparece cardiotoxicidad se debe suspender el tratamiento con capecitabina. En ocasiones es necesario añadir nitratos o antagonistas del calcio.

Bibliografía
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Autor para correspondencia.
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