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Med Clin 1999;113:171-2
Sida: ¿más y mejor vida?
AIDS, more and better life?
Jesús Castillaa
a Secretaría del Plan Nacional sobre Sida. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

En los últimos años se han logrado los avances más importantes en el pronóstico de las personas infectadas por el VIH desde la aparición del sida. En 1996 se introdujeron nuevos fármacos antirretrovirales, y entre ellos los primeros inhibidores de la proteasa, lo que permitió desarrollar estrategias de tratamiento combinado mucho más eficaces que las existentes hasta entonces. En los años siguientes se han ido mejorando y poniendo a punto las pautas de tratamiento, consiguiendo cotas crecientes de efectividad. Como consecuencia de ello se ha producido una sucesión de buenas noticias sin precedentes en la historia del sida y se ha dibujado un nuevo escenario clínico, asistencial y epidemiológico. Palella et al1 fueron los primeros en describir el descenso de la mortalidad por sida y de la incidencia de varias infecciones oportunistas como consecuencia de las nuevas terapias antirretrovirales. Este efecto era esperable a la luz de los resultados espectaculares de los ensayos clínicos2, aunque no por ello dejó de constituir un hito importante en la lucha contra esta enfermedad. Desde entonces, en la práctica totalidad de los países desarrollados se han descrito descensos importantes en la incidencia y mortalidad por sida3,4.

En España el número de nuevos diagnósticos de sida ha disminuido un 47% entre 1995 y 19985. Puesto que no ha habido otros cambios en las intervenciones sanitarias que permitan explicar este descenso tan pronunciado, se puede estimar que las nuevas terapias antirretrovirales han evitado entre 4.000 y 6.000 nuevos diagnósticos de sida en dicho período. Los descensos en la mortalidad han sido, si cabe, más pronunciados, como describieron Alberdi et al6 en la Comunidad de Madrid, y ahora, García de Olalla et al7 en la ciudad de Barcelona, donde tan sólo entre 1996 y 1997 las muertes por sida se han reducido a menos de la mitad. Estas mejoras también se han manifestado en la calidad de vida. Así, en encuestas a pacientes atendidos por problemas relacionados con el VIH en una amplia red de hospitales españoles, el porcentaje que precisaba ayuda para realizar actividades de la vida cotidiana, como la comida, el aseo o la deambulación, ha pasado del 30% en 1995 al 10% en 19978.

Los avances en la terapia frente al VIH han supuesto una mejora sustancial respecto a la situación anterior, consiguiendo que las personas infectadas vivan más tiempo y con mejor calidad de vida. Sin embargo, las nuevas terapias no logran erradicar al VIH, que persiste en reservorios del organismo desde donde vuelve a proliferar cuando se interrumpe el tratamiento9,10. Por tanto, hasta el momento no es posible hablar de curación, sino de una situación que se asemeja a la de otras enfermedades crónicas con tratamientos eficaces pero no curativos, y con un curso potencialmente fatal11.

La existencia de tratamientos eficaces no es garantía de buenos resultados en todos los enfermos. De hecho, en 1998 se produjeron en España cerca de 4.000 nuevos diagnósticos de sida5, y en 1997 la letalidad era todavía del 20% durante el primer año y medio7. Son muchas las circunstancias que pueden llevar a que no se realice un tratamiento adecuado o a que se produzca un fracaso del mismo. En primer lugar, algunos enfermos estaban en estadios muy avanzados cuando llegaron estos avances, y en ellos los resultados han sido peores. Las personas con infección por VIH no diagnosticada no pueden beneficiarse de los tratamientos. Esto puede ocurrir por problemas de accesibilidad a los centros sanitarios que realizan la prueba o porque no se sospecha la infección, lo que es más frecuente en la transmisión heterosexual. Cualquiera que sea el motivo, un porcentaje apreciable de casos de sida se diagnostican en personas que desconocían estar infectadas por el VIH12. Tras el diagnóstico, determinadas situaciones sociales, como la marginación y el consumo de drogas inyectadas, pueden originar deficiencias en acceso a los tratamientos, incluso en países con cobertura sanitaria universal13. Una vez iniciado, el tratamiento antirretroviral ha de mantenerse indefinidamente14, y otra dificultad importante es conseguir la adherencia continuada de los pacientes. En ello los profesionales sanitarios tienen un papel relevante, informando y dando apoyo al paciente11. Por último, las resistencias a los antirretrovirales son otra causa frecuente de fracaso terapéutico, y se apuntan como un tema prioritario de investigación virológica, clínica y farmacológica15.

El sistema sanitario ha tenido que realizar cambios rápidos ante la nueva situación, incorporando en la práctica clínica habitual procedimientos diagnósticos y tratamientos de muy reciente aparición, y adaptando el funcionamiento de los servicios a las nuevas necesidades8. La incidencia de infecciones oportunistas y de otras enfermedades asociadas a la infección por el VIH ha disminuido marcadamente, originando un descenso en el número de ingresos y estancias hospitalarias de estos pacientes16. Por el contrario, la actividad de consultas externas ha aumentado, al ser mayor el número de personas vivas infectadas por el VIH y al haberse ampliado los criterios para el inicio del tratamiento antirretroviral. Los pacientes acuden a los centros hospitalarios a recibir los antirretrovirales y requieren un seguimiento estrecho de su evolución clínica, inmunológica y de la carga viral, así como de los efectos colaterales de la medicación. El gasto sanitario ha aumentado por la introducción de los nuevos antirretrovirales, pero se ha visto compensado por la importante reducción de las estancias hospitalarias relacionadas con el VIH.

La monitorización epidemiológica de la infección por el VIH y del sida cobra una importancia especial en esta situación de cambio en la que surgen multitud de preguntas a contestar: ¿cuál es el impacto real de los nuevos antirretrovirales sobre la incidencia y mortalidad? ¿Es similar en los distintos grupos de población? ¿Se producirá un efecto rebrote en la incidencia de sida por las resistencias a antirretrovirales o por la pérdida de adherencia a los tratamientos? ¿Cuál es la incidencia de nuevas infecciones por el VIH? y ¿cómo ha evolucionado en los últimos años? Los nuevos tratamientos están prolongando el tiempo desde la infección por el VIH hasta el diagnóstico de sida, y desde éste hasta el fallecimiento. Como resultado se está produciendo una acumulación creciente de personas en los distintos estadios de la infección por el VIH5,7. En España el número de personas vivas con diagnóstico de sida ha aumentado desde 1994 a 1998 alcanzando los 20.000 enfermos, a pesar de que en ese período las cifras anuales de nuevos diagnósticos de sida han disminuido un 45%5. Aunque no disponemos de datos que lo documenten, salvo que la incidencia de nuevas infecciones haya descendido a niveles muy bajos, se estará produciendo también una acumulación de personas vivas infectadas por el VIH. La prolongación de los períodos que definen la historia natural del VIH hace imposible una adecuada monitorización epidemiológica desde un único sistema de información. Ahora más que nunca, es necesario complementar los registros de sida existentes con sistemas de vigilancia de la infección por VIH, tanto a través de encuestas de seroprevalencia en poblaciones centinela, como de sistemas de notificación con base poblacional17. Además, es necesario adaptar los sistemas para obtener medidas de prevalencia (número de casos vivos) y no sólo de incidencia (número de casos nuevos), para lo cual se requiere la notificación exhaustiva de los fallecimientos, o bien, el cruce de los registros de sida y de mortalidad.

Los nuevos tratamientos antirretrovirales han mejorado notablemente el pronóstico y la calidad de vida de las personas infectadas por el VIH si los comparamos con la situación previa. Sin embargo, hasta el momento sólo constituyen una medida paliativa11, y en absoluto aportan una solución definitiva al conjunto de la epidemia. La prevención de la transmisión del VIH sigue siendo la única medida que disponemos para el control de su extensión y en ella deben seguir poniéndose los mayores esfuerzos18. Una estrategia que se centre exclusivamente en los tratamientos olvidando la prevención daría lugar a un crecimiento descontrolado del número de personas vivas infectadas. Por último, en el contexto actual la investigación debe continuar siendo un objetivo prioritario con el fin de obtener en un futuro próximo mejores soluciones.

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