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Med Clin 2011;136:683-7 - DOI: 10.1016/j.medcli.2010.04.010
Artículo especial
Sensibilidad química múltiple
Multiple chemical sensitivity
Santiago Nogué Xaraua,??, , Antonio Dueñas Laitab, Ana Ferrer Dufolc, J.. Joaquim Fernández Solàd, en nombre del Grupo de Trabajo de Sensibilidad química múltiple
a Sección de Toxicología, Servicio de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España
b Área de Toxicología, Instituto de Ciencias Médicas, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
c Unidad de Toxicología Clínica, Hospital Clínico, Zaragoza, España
d Servicio de Medicina Interna y Unidad de Fatiga Crónica, Hospital Clínic, Barcelona, España
Recibido 16 febrero 2010, Aceptado 20 abril 2010
Introducción

La sensibilidad química múltiple (SQM), conocida también como intolerancia ambiental idiopática, es un síndrome caracterizado por la aparición de síntomas en diversos aparatos y sistemas del organismo cuando el paciente se expone a productos químicos presentes en el medio ambiente a concentraciones consideradas como no perjudiciales para la población1. Se trata de un proceso de instauración solapada y progresiva que afecta de forma mayoritaria a mujeres de mediana edad y suele acompañarse también de intolerancias alimentarias, farmacológicas y de otro tipo. Con frecuencia cursa con morbilidades asociadas, y la más frecuente es el síndrome de fatiga crónica (SFC)2.

La SQM no tiene una etiología conocida y sus mecanismos fisiopatológicos no se han identificado. Tampoco hay pruebas diagnósticas específicas ni tratamiento curativo. La evolución del proceso es hacia la cronificación, sin que se hayan observado lesiones o secuelas sobre los diversos órganos ni una menor esperanza de vida en las personas afectadas.

Existe controversia respecto a la mejor manera de abordar este proceso desde el punto de vista sanitario. Por eso, un grupo de profesionales implicados mayoritariamente en la asistencia de estos pacientes celebró una reunión el día 1 de octubre de 2009, con los objetivos de consensuar conceptos en relación con la SQM que pudieran hacerse llegar a los médicos de familia y atención primaria, médicos del trabajo y otros especialistas, actualizar los conocimientos existentes sobre este síndrome y trazar una asistencia basada en la evidencia científica.

Definición

La SQM es un síndrome caracterizado por la aparición de síntomas en diversos órganos y sistemas al exponerse a productos químicos presentes normalmente en el medio ambiente (tabla 1). A efectos de homogeneizar la valoración clínica de los pacientes, se considera que los mejores criterios diagnósticos son los propuestos por Bartha et al en 19993.

Tabla 1.

Síntomas agrupados por órganos o sistemas que con mayor frecuencia y en combinaciones diversas presentan los pacientes con sensibilidad química múltiple en determinados ambientes

Otorrinolaringológicos  Sensación de obstrucción o irritación nasal, rinorrea, picor y mucosidad en la garganta, sequedad bucal, disfonía, disgeusia, odinofagia 
Sistema nervioso central  Ansiedad, angustia, cefalea, inestabilidad, desorientación, pérdida de memoria, dificultad para la concentración, embotamiento 
Respiratorio  Sensación de cierre glótico, disnea, tos seca 
Gastrointestinal  Náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal 
Cardiovascular  Palpitaciones, dolor torácico 
Ocular  Irritación y sequedad ocular 
Otros  Mal estado general, fatiga, debilidad, distermia 
Epidemiología

La prevalencia de la SQM en la población general es mal conocida. Algunos autores refieren porcentajes del 0,1–5%4–6. En España no hay datos, pero sobre la base de la experiencia en la Unidad de Toxicología del Hospital Clínic de Barcelona y en la Unidad de Toxicología del Instituto de Ciencias Médicas de la Universidad de Valladolid con pacientes diagnosticados de SQM, se estima que la prevalencia puede estar entre el 0,02–0,04% de la población.

Etiología. Factores asociados al inicio de una sensibilidad química múltiple

La SQM no tiene una etiología identificada, por lo que la OMS no la ha reconocido como una enfermedad. Cuatro tipos de factores se han asociado con mayor frecuencia al desarrollo de una SQM: toxicológicos, microbiológicos, estresantes y la presencia de otras morbilidades. En alguna serie de pacientes, hasta en un 40% de los casos se ha relacionado el inicio del proceso con una exposición a productos tóxicos en el puesto de trabajo7. Sin embargo, aunque estas exposiciones se han constatado y han desencadenado de inmediato manifestaciones clínicas, las dosis son habitualmente bajas, la exposición es esporádica y bien tolerada por otras personas y con escasa o nula repercusión en análisis toxicológicos u otras exploraciones complementarias. Por esto, parece imprescindible para el desarrollo de una SQM un elemento de susceptibilidad individual.

Los factores microbiológicos también se han implicado en la génesis de la SQM o del SFC, ya sean agentes víricos (recientemente el retrovirus XMRV), fúngicos (Aspergillus) o dinoflagelados productores de la ciguatoxina8.

Se han identificado algunas situaciones de estrés como factor desencadenante de SQM, como ha ocurrido en el denominado síndrome de la Guerra del Golfo, que hace referencia a los problemas de salud que presentaron los militares norteamericanos a su regreso de la contienda en el Golfo Pérsico (1990–1991) y que incluía el desarrollo de una SQM.

También se ha relacionado el inicio de la SQM con la existencia de otras morbilidades, en particular el SFC y la enfermedad psiquiátrica9.

Mecanismos fisiopatológicos

El mecanismo fisiopatológico de la SQM es desconocido. Por esto, abundan las hipótesis patogénicas (algunas de estas se describen a continuación), pero sin que ninguna tenga, hasta hoy, una evidencia científica irrefutable.

Las primeras hipótesis patogénicas giraban alrededor de la alergia a los productos químicos, pero desde que hace 40 años se empezaron a medir las inmunoglobulinas séricas y hacer prick-test en la piel, esta hipótesis ha quedado descartada para la mayoría de los investigadores.

Posteriormente surgió la hipótesis tóxica, pero la SQM incumple en la mayoría de los casos los requisitos básicos para el establecimiento de una relación de causalidad entre la exposición a un agente químico y la aparición del cuadro clínico: verificación de la exposición y de que esta ha sido a dosis tóxicas, relación dosis-respuesta, demostración analítica de biomarcadores de la citada exposición, hipótesis fisiopatológica plausible con definición de órgano diana y reproductibilidad del cuadro en animales de experimentación. Una variante de esta hipótesis tóxica es la de la carga corporal total de productos químicos en general y de metales pesados en particular, especialmente del mercurio10. Sin embargo, no hay ningún estudio que haya demostrado que personas con SQM tengan concentraciones más altas de productos químicos en la sangre, la orina o el tejido graso en comparación con un grupo control, por lo que esta hipótesis ambientalista del origen de la SQM no parece tener fundamento suficiente11,12.

Por otro lado, los pacientes con SQM se comportan como si hubiesen perdido la tolerancia fisiológica a los productos químicos, es decir, lo que los anglosajones refieren con toxicant-induced loss of tolerance. A partir de ese momento, dosis extremadamente bajas de productos aromáticos o irritantes desencadenarían los síntomas.

Martin Pall sostiene que una elevación del óxido nítrico y del peroxinitrito está en la base de la SQM y de otros trastornos por sensibilización central, y que este aumento sería secundario a una exposición a plaguicidas, pero no ha aportado hasta el presente resultados que confirmen su hipótesis13.

Muchos investigadores creen que la pieza clave de la SQM es la disfunción del sistema límbico, una estructura cerebral muy relacionada con las emociones, la conducta, el pensamiento, la memoria y la interpretación del mundo que nos rodea14. La información llegaría al sistema límbico a través de la estimulación olfativa y, a partir de un momento determinado, el sistema empezaría a reducir su umbral de sensibilidad y a responder como si la estimulación fuese alta, con lo que se iniciarían los síntomas de SQM.

La frecuente asociación de la SQM con el SFC y la fibromialgia obliga a pensar que hay puntos etiológicos o fisiopatológicos comunes, pero no se han identificado15.

Factores asociados al desencadenamiento de manifestaciones clínicas

La pérdida habitualmente irreversible de tolerancia a los productos químicos hace que los pacientes experimenten síntomas al exponerse a multitud de agentes diferentes y que están presentes en nuestra vida diaria (tabla 2). Algunos estudios controlados indican que la percepción olfativa, y no el producto químico, es la que en realidad actúa como gatillo sintomático, ya que exposiciones a agentes químicos inodoros como el anhídrido carbónico o a productos en concentraciones por debajo del umbral de detección de los quimiorreceptores olfativos no generan síntomas16,17.

Tabla 2.

Principales intolerancias quimicoambientales referidas con mayor frecuencia y en combinaciones diversas por pacientes con sensibilidad química múltiple

Tipo de agente químico intolerado  Porcentaje 
Productos de limpieza del hogar (lejía, detergentes, limpiacristales, limpiasuperficies, friegasuelos, suavizantes, amoníaco, salfumán, zotal, betún y otros)  89,5 
Productos de cosmética e higiene personal (colonias, perfumes, desodorantes, cremas corporales, jabón, gel de baño, champús, cosméticos, lacas y otros)  88,6 
En espacios interiores (grandes superficies o supermercados, aire acondicionado, ambientadores, humo de velas, incienso, tinta de periódicos o revistas, sprays de cualquier tipo y otros)  87,3 
En la vía pública (gasolina/gasoil, humo de los tubos de escape, alquitrán, asfalto y otros)  63,6 
Disolventes y pinturas (acetona, aguarrás, barnices, pinturas, pegamentos y disolventes en general)  50,0 
Humos (tabaco, barbacoas, brasas, fritos, fuegos artificiales, incendios y otros)  42,4 

Modificada de Nogué S et al7.

Comorbilidades

Es muy frecuente que la SQM no se limite a las manifestaciones propias de la sensibilidad, sino que pueda ampliarse con síntomas y signos propios de otras enfermedades que se agrupan en la denominada sensibilización central (tabla 3)18. Cada una de ellas tiene unos criterios de definición propios, y si se dice que la SQM se sobrepone al SFC o a la fibromialgia, quiere decir que este paciente reúne los criterios diagnósticos de cada una de estas enfermedades por separado.

Tabla 3.

Enfermedades comprendidas dentro de los síndromes de sensibilización central

  • Sensibilidad química múltiple

  • Síndrome de fatiga crónica

  • Fibromialgia

  • Sensibilidad ambiental (eléctrica, electromagnética)

  • Cistitis crónica irritativa o intersticial

  • Disfunción no traumática de la articulación temporomandibular

  • Disrupción endocrina múltiple

  • Dolor miofascial

  • Migraña y otras cefaleas vasculares

  • Síndrome de las piernas inquietas

  • Síndrome del colon irritable

  • Síndrome seco de mucosas

 

Modificada de Lacour M et al18.

Perfil psicológico

Es difícil conocer las características psicológicas del paciente con SQM pura, ya que una SQM sin comorbilidades es muy infrecuente. Los pacientes con SFC tienen una alta prevalencia del denominado patrón de conducta de tipo A, un estilo de vida competitivo caracterizado por una lucha para lograr un número ilimitado de objetivos en el mínimo tiempo posible19. En pacientes con SFC, cuando se compara los que tienen una SQM y los que no, se observa que los del primer grupo tienen mayores sentimientos de inferioridad, somatización, ansiedad y fobia. En opinión de algunos autores, la quimicofobia que caracteriza a los pacientes con SQM tendría su base en un reflejo condicionado que desencadenaría una inespecífica reacción de estrés ante cualquier percepción olfativa20.

En otros estudios, los pacientes con SQM o con trastorno somatoforme comparten síntomas y características psicológicas de somatización21. Sin embargo, aunque la prevalencia de alteraciones psicológicas es alta en pacientes con SQM, no ha podido establecerse si existe una relación causal entre ambos, si se trata de una simple asociación o bien de 2 o más expresiones de un mismo trastorno neurobiológico no identificado.

Perfil psiquiátrico

Diversos estudios han evaluado la prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes afectados de SQM, y los más frecuentes son la depresión, la ansiedad y el trastorno por somatización. Se discute si estos trastornos depresivos y ansiosos son un efecto directo del tóxico ambiental, una expresión del origen psicológico o psicosomático de la SQM o son solo su consecuencia22.

En la evaluación psiquiátrica de los pacientes con SQM realizada en el Hospital Clínic de Barcelona, la mayoría reciben los diagnósticos de trastorno de la adaptación, distimia o depresión mayor. Pero no todos los pacientes con SQM tienen antecedentes psiquiátricos o clínica psiquiátrica actual, y en aquellos que presentan manifestaciones depresivas o ansiosas estas son, en su mayoría, secundarias al estrés agudo que produce el miedo a los agentes químicos (condicionamiento estímulo-respuesta), al estrés crónico que supone el sobreesfuerzo para afrontar las limitaciones asociadas al síndrome y a los sentimientos de vergüenza, culpa, impotencia e indefensión que con frecuencia les provoca el presentar esta situación.

Perfil genético

En pacientes con SQM se ha planteado la influencia que un factor genético podría tener en el metabolismo de los productos tóxicos, ya sea por afectar directamente a la cinética del xenobiótico o por su interacción con algún producto endógeno. Así, McKeown-Eyssen et al demostraron que variaciones genéticas en el polimorfismo de la isoenzima CYP2D6 favorecían algunas vías metabólicas de productos químicos, y muy en particular de insecticidas organofosforados, de modo que las personas con una alta expresión de estos genes tenían 18 veces más probabilidades de desarrollar una SQM23. En la misma línea de hipótesis, Haley et al demostraron cambios en el gen PON1 en veteranos afectados por el síndrome de la Guerra del Golfo24. Más recientemente se han encontrado cambios opuestos en pacientes con SQM, es decir, variaciones genéticas que conducen a una lenta acetilación, y que reducen la capacidad hepática de detoxificación y de protección frente al estrés oxidativo.

Otra hipótesis ha relacionado los genes con el sistema inmunológico, los ejes hormonales o el sistema nervioso central, que genera diferencias a nivel de receptores, transporte o metabolismo, y que podría afectar a vías dopaminérgicas, serotoninérgicas, interleucinas y colecistocinina25,26.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico de la SQM es clínico. No hay ninguna manifestación que sea patognomónica. No hay ningún dato significativo en la exploración física y no se dispone de ninguna exploración complementaria de confirmación diagnóstica27.

Para el diagnóstico diferencial pueden realizarse exploraciones que descarten procesos alérgicos, neumológicos (asma bronquial, disfunción reactiva de las vías aéreas), otorrinolaringológicos (rinitis, poliposis nasal), hormonales (disfunción tiroidea), hematológicos (mastocitosis), inmunológicos (lupus eritematoso sistémico) o psiquiátricos, que en ocasiones pueden ser coexistentes28.

Exploraciones complementarias

Se aconseja practicar análisis básicos para descartar otros procesos, con los que la SQM podría coexistir. Las determinaciones de lactato, piruvato y hormonas carecen de interés diagnóstico en la SQM.

Con frecuencia se realizan análisis toxicológicos cuando se ha podido identificar que el desencadenante de la SQM es relacionable con una exposición a productos químicos. Los resultados en sangre u orina son prácticamente siempre normales. Los análisis de pelo y, en particular, la búsqueda de metales, carecen de interés diagnóstico al estar sometidos a la contaminación externa.

Existe la posibilidad de realizar test olfatométricos (Barcelona Smell Test-24), que suelen mostrar que los pacientes con SQM identifican menos los olores, los perciben con más intensidad, los notan más irritantes y menos frescos y agradables que la población general29.

Los pacientes con SQM y alteraciones cognoscitivas presentan anormalidades en el metabolismo cerebral que podrían traducirse en alteraciones funcionales en las imágenes proporcionadas por un SPECT, pero el patrón no es específico de la SQM. Recientemente, Orriols et al han mostrado cambios de perfusión en algunas áreas corticales al exponerse a agentes químicos a pacientes con SQM, aunque no puede descartarse que estos cambios estuvieran condicionados únicamente por el estrés de la exposición30.

Evaluación de gravedad

No se ha definido hasta hoy un método objetivo que permita evaluar la gravedad del paciente con SQM, al carecer de marcadores biológicos o de otro tipo. En su defecto, los trabajos llevados a cabo por Miller y Prihoda permitieron disponer de un sencillo instrumento para evaluar a estos enfermos y comparar su evolución en el tiempo. Se trata del cuestionario Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory que se utiliza en diversos países como los EE.UU, Japón, Suecia y también en España31–34.

Repercusiones personales, familiares, sociales y laborales

Los pacientes tienden a recluirse en su domicilio por el miedo a inhalar agentes químicos en lugares en los que no pueden controlar las exposiciones (cine, restaurante, autobús, metro, supermercado, vía pública), lo que los aísla familiar y socialmente, con un riesgo añadido de depresión y una notable reducción en la calidad de vida35.

La SQM lleva aparejada en muchos casos una problemática laboral. En ocasiones, el paciente cree que la SQM se ha originado en su puesto de trabajo y a consecuencia de una enfermedad profesional o más habitualmente de un accidente laboral. En otros casos, los pacientes con SQM, per se o por sus comorbilidades, presentan una pérdida de la salud que lleva a la incapacidad laboral.

Pronóstico

En general, la SQM tiene un curso crónico, aunque suelen existir oscilaciones o períodos de variaciones sintomáticas. El paciente con SQM se encuentra mal casi siempre y con fases de agudización que asocia habitualmente con nuevas exposiciones. No se han descrito casos claros de curación absoluta. A pesar de esto, la SQM no parece tener ninguna incidencia negativa en la esperanza de vida ni en la aparición de otras comorbilidades (por ejemplo, cáncer) que las ya citadas.

Tratamiento

La SQM no tiene tratamiento específico36. Dado que el paciente desencadena síntomas al exponerse a productos que tiene habitualmente bien identificados, la conducta evitativa de la citada exposición es adoptada por el propio paciente. Los antihistamínicos, los glucocorticoides, los quelantes y otros fármacos se han mostrado ineficaces37.

Otro aspecto importante es el tratamiento de las comorbilidades. Pueden instaurarse medidas sintomáticas (analgésicos, antiinflamatorios, hipnóticos). El tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos, aunque ha demostrado una cierta eficacia, con frecuencia no es tolerado o produce una mejoría parcial y limitada. La psicoterapia de tipo cognitivoconductual puede ser útil para afrontar las intolerancias que afecta a estos pacientes. Por estos y otros problemas, el abordaje multidisciplinario resulta imprescindible38.

Implicaciones para el paciente y su entorno

Es frecuente que el propio paciente haya decidido el uso de mascarillas de protección respiratoria, la instalación de depuradores de agua y aire en el hogar, el desplazamiento a otro domicilio con un ambiente menos contaminado, la instauración de una dieta ecológica, la restricción medicamentosa y el confinamiento domiciliario. Esta conducta evitativa puede ser eficaz para sortear los brotes de agudización, pero reduce mucho la calidad de vida del paciente, por lo que se debe intentar no caer en situaciones extremas de aislamiento y de medidas anticontaminación.

Los autores que postulan la hipótesis pavloviana del reflejo condicionado por el olor como base de la SQM, consideran que una terapia cognitivoconductual podría aportar beneficio a los pacientes, y que estos deberían abandonar progresivamente su aislamiento y programar exposiciones paulatinas a los agentes químicos para extinguir los síntomas condicionados39. Sin embargo, no hay, por el momento, evidencia científica de que esta u otras técnicas terapéuticas sean eficaces e inocuas.

Respecto a la actividad laboral, los casos graves suelen referir incapacidad para el trabajo, mientras que los leves toleran una actividad si está exenta de exposición a los productos que no toleran, lo que justifica en ocasiones un cambio o adaptación en el puesto de trabajo40.

Recomendaciones para los médicos de atención primaria

Los pacientes pueden acudir a su médico de cabecera sin diagnóstico de SQM. El presente documento permite sentar las bases de este, de su diagnóstico diferencial, de las exploraciones por realizar y del tratamiento de sus comorbilidades, y permite que el médico de atención primaria controle este proceso. Solo los casos graves podrían remitirse a una unidad de referencia. Al paciente ya diagnosticado de SQM puede realizarle el seguimiento su médico de cabecera, que pautará los tratamientos sintomáticos que considere oportunos41.

Conflicto de intereses

Los autores de esta actualización y los participantes en la reunión del día 1 de octubre de 2009 declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1
Grupo de Trabajo de Sensibilidad química múltiple

Alobid, Isam (Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Barcelona)*

Alonso Viladot, José-Ramón (Servicio de Urgencias y Sección de Toxicología Clínica, Hospital Clínic, Barcelona)**

Barrot Feixat, Carme (Departamento de Salud Pública, Universidad de Barcelona, Barcelona)*

Benítez Silva, Pedro (Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Barcelona)**

Cañizares Alejos, Silvia (Servicio de Psicología, Hospital Clínic, Barcelona)**

Castanyer Puig, Tomeu (Servicio de Análisis Clínicos y Unidad de Toxicología, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca)****

Centellas Jiménez, Silvia (Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Barcelona)**

Civeira Murillo, Emilia (Servicio de Medicina Intensiva y Unidad de Toxicología Clínica, Hospital Clínico, Zaragoza)****

Climent Díaz, Benjamín (Servicio de Medicina Interna y Unidad de Toxicología, Hospital General, Valencia)****

Dueñas Laita, Antonio (Área de Toxicología, Universidad de Valladolid, Valladolid)***

Fernández Solá, Joaquim (Servicio de Medicina Interna y Unidad de Fatiga Crónica, Hospital Clínic, Barcelona)***

Ferrer Dufol, Ana (Unidad de Toxicología Clínica, Hospital Clínico, Zaragoza)***

Gené Badía, Manel (Departamento de Salud Pública, Universidad de Barcelona, Barcelona)**

Godás Sieso, Teresa (Servicio de Psicología, Hospital Clínic, Barcelona)*

Gómez Gil, Esther (Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínic, Barcelona)*

Montori Palacín, Elisabet (Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barcelona)**

Munné Mas, Pere (Sección de Toxicología Clínica, Hospital Clínic, Barcelona)****

Nogué Xarau, Santiago (Sección de Toxicología Clínica, Hospital Clínic, Barcelona)***

Picado Vallés, César (Servicio de Neumología, Hospital Clínic, Barcelona*

Rovira Prat, Elisabet (Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barcelona)**

Sanz Gallén, Pere (Escuela de Medicina del Trabajo, Universidad de Barcelona)*

Valero Santiago, Antonio (Unidad de Alergia, Servicio de Neumología, Hospital Clínic, Barcelona)*

* Ponente.

** Asistente.

*** Ponente y miembro del grupo de trabajo que elaboró el primer borrador del documento de consenso.

****Asistente y miembro del grupo de trabajo que elaboró el primer borrador del documento de consenso.

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En el Anexo 1 se indican los componentes del Grupo de Trabajo de Sensibilidad química múltiple.

Autor para correspondencia. (Santiago Nogué Xarau snogue@clinic.ub.es)
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