x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

FI 2015

1,267
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

Indexada en:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, ScienceDirect

Métricas

  • Factor de Impacto: 1,267(2015)
  • 5-años Factor de Impacto: 1,344
  • SCImago Journal Rank (SJR):0,221
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,385

© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

Med Clin 2012;139:515-21 - DOI: 10.1016/j.medcli.2011.09.035
Original
Relación entre infarto de miocardio y ritmo circadiano en pacientes atendidos por un servicio de emergencias prehospitalario
Relation between myocardial infarction and cyrcadian rhythm in patients attended in a prehospital emergency service
María Cristina Barneto Valeroa,??, , José Ramón Garmendia Leizab, Julio Ardura Fernándezb, Juan Pablo Casaseca de la Higuerac, Jesús María Andrés de Llanob, Ervigio Corral Torresd
a Departamento de Operaciones, SAMUR-PC, Madrid, España
b Grupo de Investigación Reconocido de Cronobiología, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
c Departamento de Teoría de la Señal, Escuela Técnica Superior de Ingeniería de Telecomunicaciones, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
d Subdirección General, SAMUR-PC, Madrid, España
Recibido 19 junio 2011, Aceptado 20 septiembre 2011
Resumen
Fundamento y objetivo

El objetivo de este estudio es analizar la presencia de ritmo circadiano en la hora de inicio del infarto agudo de miocardio atendido por un sistema de emergencias prehospitalario, y la influencia en dicho ritmo de algunos factores de riesgo cardiovascular modificables y no modificables como posibles moduladores de ese patrón circadiano.

Pacientes y método

Análisis retrospectivo de 709 pacientes con diagnóstico clínico confirmado in situ de infarto agudo de miocardio. Se analizan las variables: hora de inicio de los síntomas, edad, sexo, cardiopatía isquémica previa, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismo. El análisis de ritmo se ha efectuado utilizando un test simple de igualdad de series basado en el análisis cosinor de múltiples sinusoides, eligiendo 3 armónicos (24,12 y 8h) para su ajuste.

Resultados

La hora de inicio del infarto muestra ritmo circadiano (p<0,001), con un pico máximo a las 10.39 y un valle a las 4.28, mostrando una curva sinusoidal ajustada de aspecto bimodal, con un pico matinal predominante y otro vespertino de menor amplitud. Todos los subgrupos categorizados por la presencia de las variables analizadas presentaron ritmo circadiano, con una curva sinusoidal similar a la de la población global. Los pacientes fumadores muestran un pico vespertino predominante.

Conclusiones

El infarto de miocardio presenta ritmo circadiano. El tabaquismo y la diabetes modifican el patrón de ritmo circadiano habitual del infarto.

Abstract
Background and objectives

The aim of this study is to analyze the presence of circadian rhythm in the time of onset of symptoms of acute myocardial infarction treated by a prehospital emergency system and the influence of modifiable cardiovascular risk factors and non-modifiable as modulators of that circadian rhythm.

Patients and methods

Retrospective analysis of 709 patients clinically diagnosed with acute myocardial infarction on-site in the prehospital setting. The variables were time to onset of symptoms, age, sex, previous ischemic heart disease, hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia and smoking. We analyzed the rhythm with cosinor multiple sinusoid method, with 3 harmonics (24, 12 and 8h) for the adjustment.

Results

The time of onset of pain showed circadian rhythm (P <,001), peaking at 10.39 and a valley at 4.28, showing a sinusoidal curve fitting bimodal aspect with a predominant morning peak and another evening one of lower amplitude. All subgroups categorized by the study variables showed circadian rhythm, with a cosine curve similar to the global infarction. Smokers had a predominantly evening peak.

Conclusions

Acute myocardial infarction shows a circadian rhythm. Smoking and diabetes mellitus can modify the standard incidence rate of occurrence of myocardial infarction.

Palabras clave
Ritmo circadiano, Infarto agudo de miocardio, Factores de riesgo cardiovascular, Sistema de emergencias prehospitalario
Keywords
Circadian rhythm, Acute myocardial infarction, Cardiovascular risk factors, Prehospital emergency system
Introducción

En los últimos años, la cronobiología y la cronopatología cardiovascular han despertado un interés creciente debido a la investigación de las bases fisiológicas y fisiopatológicas de la enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado la existencia de variabilidad circadiana en la aparición de eventos cardiovasculares y la influencia de sucesos externos (sociales, laborales, medioambientales, etc.) e internos (relojes biológicos) sobre aspectos clínicos y epidemiológicos de la enfermedad cardiovascular1–5.

Los ritmos biológicos constituyen una característica endógena de la mayoría de las especies conocidas, estando determinados por «relojes internos» capaces de establecer unos patrones rítmicos, expuestos a condicionantes externos igualmente cíclicos, permitiendo un proceso adaptativo del ser humano a su entorno, fundamental para su supervivencia1,3,5.

Los diferentes ritmos biológicos se reproducen en torno a la duración de su período. Hablamos así de ritmo circadiano en aquellos cuya duración es igual o superior a 20 horas o inferior a 28 horas, ritmos internos que poseen una duración análoga a la del día. En ellos se producen una serie de ajustes que permiten adaptarnos mediante sincronizadores al período dominante en el medioambiente, como día/noche, luz/oscuridad, etc., e incluso reproducirlos en ausencia total de referencias externas medioambientales6–8.

Por otro lado, se han evidenciado períodos de vulnerabilidad cardiaca, atribuibles a mecanismos disparadores o triggers5,8–12, que reproducen un patrón cíclico y temporal de eventos fisiopatológicos y que, actuando sinérgicamente, aumentan el riesgo matutino de padecer eventos cardiovasculares (infarto de miocardio [IM], isquemia miocárdica transitoria y muerte súbita, entre otros)13–21. Estos cambios fisiológicos confieren al período inmediatamente posterior al despertar un estado de mayor vulnerabilidad cardiaca, reproducido diariamente según un patrón cíclico2,13,20,22.

En este sentido, investigaciones sucesivas han intentado identificar factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial [HTA], dislipidemia, cardiopatía isquémica previa, etc.) y grupos de edad que pudieran modificar esa predisposición a padecer más eventos cardiovasculares en las primeras horas del día11,13,16,20,22–24.

En este trabajo analizaremos la presencia de patrón circadiano en el IM atendido por un sistema de emergencias prehospitalario, en la ciudad de Madrid, con sus características particulares (atención in situ en vía pública, población activa, grupos de edad, medio urbano, etc.), así como la influencia de los distintos factores de riesgo y grupos de edad como modificadores de ese patrón circadiano.

Pacientes y método

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo realizado en el Servicio de Emergencias Prehospitalario (SAMUR-PC) de la ciudad de Madrid entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2009.

La población de estudio está constituida por aquellos pacientes atendidos por Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA), en la vía pública de Madrid, con diagnóstico de IM. Los criterios diagnósticos de IM utilizados fueron los definidos por la OMS, avalados por la American College of Cardiology25.

El diagnóstico de IM se realiza clínicamente in situ por 2 facultativos presentes en el lugar de la atención (el médico de la USVA y el Jefe de Guardia), coincidiendo ambos en el diagnóstico clínico y electrocardiográfico de infarto. En caso de discordancia en el diagnóstico, se procede al contacto telefónico con el cardiólogo de guardia de la Unidad Coronaria de referencia para la valoración de criterios clínicos y terapéuticos individualizados. El diagnóstico clínico y electrocardiográfico prehospitalario se completa con la determinación sanguínea urgente de marcadores de daño miocárdico (troponinas i), mediante método iSTAT, Art: 714363-04G.

La recogida de datos se realizó mediante la revisión de historias clínicas, sujeta a la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal vigente, garantizando la confidencialidad absoluta por parte del equipo investigador. La revisión la realizó un único miembro del equipo investigador, recogiéndose las siguientes variables: edad (<70 o ≥70 años, de acuerdo con el criterio mayoritario observado en la bibliografía), sexo, hora de inicio de los síntomas de IM (hora de comienzo de síntomas según verbalización del paciente y/o su familia, registrada por el facultativo de la USVA en la historia clínica), HTA, dislipidemia, cardiopatía isquémica previa (cualquier presentación clínica diagnosticada mediante anamnesis o electrocardiograma), tabaquismo y diabetes.

Análisis estadístico

La caracterización de la población de estudio se ha realizado con la estadística descriptiva básica: media para las variables continuas y porcentajes o distribución de frecuencias para las variables discretas.

Para analizar la presencia de ritmo circadiano en cada variable y para la comparación de los ritmos de la población en función de la presencia o no de dichas variables, se ha clasificado a la población en distintos subgrupos según la presencia o no de la variable a analizar.

Se utilizó la prueba de hipótesis o bondad de ajuste para una variable: dado que cada uno de los grupos de población está definido por una sola variable cualitativa, se intenta probar si la distribución de las frecuencias de los episodios observada en cada grupo sigue una determinada ley, es decir, si se ajusta a una distribución de frecuencias esperada. Se trata de probar si, en la variable correspondiente, sus frecuencias se distribuyen según un patrón determinado.

La demostración de la existencia de ritmo circadiano o sus armónicos puede realizarse a través del método cosinor (de coseno-vector)26. Con dicho método se obtiene una curva coseno adaptada en la que se identifican parámetros como el MESOR, la amplitud, la acrofase y la batifase. Los términos utilizados en el análisis cronobiológico a través del método de cosinor pueden ser descritos como:

  • -

    Ritmo: periodicidad de un patrón que oscila en el tiempo. Si el patrón de variación no es periódico, carece de ritmo.

  • -

    Período: tiempo necesario para completar el ciclo de un fenómeno rítmico, inverso de la frecuencia.

  • -

    Circadiano: ritmo con un período aproximado de 24horas.

  • -

    Frecuencia: número de ciclos que se completan en una determinada unidad de tiempo.

MESOR (midline estimating statistic of rhythm): valor medio entre los valores máximos y mínimos de la curva sinusoidal, en torno al cual oscilan todas las mediciones del fenómeno experimental.

  • -

    Amplitud: medida del pico de un ritmo por encima del umbral medio estimado por una función matemática. Mide la diferencia entre el valor mayor y menor en la curva coseno.

  • -

    Acrofase: tiempo en el cual se verifica el valor máximo de la variable en la curva coseno adaptada.

  • -

    Batifase: tiempo en el cual se verifica el valor mínimo de la variable en la curva coseno adaptada.

  • -

    Análisis del coseno: adaptación de una curva coseno a un ritmo, por el método de regresión de los mínimos cuadrados.

El método de cosinor simple permite, mediante el test de amplitud nula, confirmar la existencia de ritmo, y mediante el test de amplitud-acrofase, comparar distintos ritmos entre sí. Esta metodología puede extenderse al caso de múltiples componentes para dotar de mayor flexibilidad al proceso de ajuste. En este caso, expresando el argumento de cada coseno como la suma de términos en seno y coseno, está claro que el método cosinor de múltiples componentes es un método de regresión múltiple27; tal regresión sería lineal si los períodos de cada componente se anticipasen (y es así como se ha procedido en el artículo), o no lineal si tales períodos constituyen parámetros libres y sus valores se obtuviesen a partir del proceso de optimización correspondiente.

Con el fin de perfeccionar el método de cosinor, se han desarrollado procedimientos que incluyen la utilización de los armónicos más relevantes en la variable a estudiar. Así, las curvas ajustadas con el período fundamental y otros armónicos reproducen con mayor fidelidad la distribución de la variable a lo largo del tiempo. En este trabajo, se ha optado por utilizar el método desarrollado por Alberola-Lopez y Martin-Fernandez sobre una plataforma Matlab® (versión 6.1.0.450 Release 12.1, número de licencia 147972)28.

Tanto para la valoración de la existencia de ritmo como para la comparación entre grupos se aceptó un nivel de significación alfa del 5%.

Resultados

La población de estudio está constituida por 709 pacientes diagnosticados de IM entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2009.

La tabla 1 recoge la distribución de la población total con sus características generales y los factores de riesgo cardiovascular. En la tabla 2 se exponen los datos resultantes de la aplicación del análisis ritmométrico.

Tabla 1.

Características generales de la población y distribución de los factores de riesgo cardiovascular

Variable  Porcentaje 
Global  709  100 
Sexo
Varón  598  84,3 
Mujer  111  15,7 
Edad
< 70 años  500  70,5 
≥ 70 años  205  29,5 
Factores de riesgo cardiovascular
Cardiopatía isquémica previa  140  19,7 
Hipertensión arterial  183  25,8 
Diabetes mellitus  59  8,3 
Dislipidemia  91  12,2 
Fumador  144  20,3 
Tabla 2.

Parámetros descriptivos del ritmo circadiano en la población según marcadores de riesgo y factores de riesgo cardiovascular no modificables

Variables  Presencia de ritmo circadiano
  Sí/no  Acrofase (IC 95%)  Batifase (IC 95%)  Comparativa de ritmo (p) 
IM global  Sí  10.39 (10.19-11.01)  04.28 (1.21-5.10)  < 0,001   
Edad
< 70 años  Sí  10.19 (9.54-10.46)  03.06 (0.03-4.21)  < 0,001  Iguales (0,075) 
≥ 70 años  Sí  11.12 (10.37-11.50)  05.42 (1.50-6.28)  < 0,001   
Sexo
Varón  Sí  10.33 (10.03-11.07)  03.08 (0.04-4.33)  < 0,001  Iguales (0,189) 
Mujer  Sí  10.52 (10.19-11.28)  23.18 (22.33-17.33)  < 0,001   
Factores de riesgo cardiovascular
Cardiopatía isquémica previa
Sí  Sí  11.03 (9.56-20.05)  04.59 (2.25-6.27)  < 0,001  Iguales (0,748) 
No  Sí  10.38 (10.35-11.01)  00.42 (21.10-5.39)  < 0,001   
Hipertensión arterial
Sí  Sí  10.40 (10.18-11.02)  04.43 (23.02-5.23)  < 0,001  Iguales (0,306) 
No  Sí  10.43 (10.19-11.14)  00.43 (23.24-5.23)  < 0,001   
Diabetes mellitus
Sí  Sí  11.18 (9.34-13.05)  01.03 (18.05-7.58)  0,016  Iguales (0,652) 
No  Sí  10.37 (10.49-10.59)  04.19 (22.57-5.27)  < 0,001   
Dislipidemia
Sí  Sí  10.23 (9.13-12.17)  04.09 (0.13-5.48)  0,002  Iguales (0,838) 
No  Sí  10.44 (10.01-11.02)  00.39 (20.02-4.45)  < 0,001   
Fumador
Sí  Sí  17.26 (15.50-19.00)  02.34 (21.20-4.29)  < 0,001  Distintas (< 0,001) 
No  Sí  10.52 (8.50-11.17)  04.42 (2.15-3.46)  < 0,001   

Significación estadística: p<0,05.

Comparativa de ritmo, p>0,05: ritmos iguales; p<0,05: ritmos distintos.

IM: infarto de miocardio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

La población estudiada, en su conjunto, presenta ritmo circadiano (p<0,001) en la hora de inicio de los síntomas de IM. El pico máximo de incidencia –acrofase– se detecta a las 10.39 y el nadir –batifase– a las 4.28. El patrón circadiano es sinusoidal (fig. 1).

Figura 1.

Ritmo circadiano de la población general. Patrón bimodal, con un doble pico de incidencia, matinal y vespertino, de distinta amplitud en cada caso.

Los subgrupos resultantes de la división por las variables de categorización edad y sexo muestran también ritmo circadiano, con acrofase y batifase similares al patrón de la población total mostrado en la figura 1.

Los subgrupos resultantes de la categorización por factores de riesgo cardiovascular (cardiopatía isquémica previa, HTA, diabetes, dislipidemia y tabaquismo) presentan ritmo circadiano en la hora de inicio de los síntomas de IM, con un trazado similar a la curva sinusoidal global estándar observada en la figura 1. Se observa un patrón bimodal, con doble pico de incidencia, uno matinal predominante y otro vespertino de menor amplitud. La variable tabaquismo es la única que muestra un pico de incidencia vespertino de mayor amplitud que el matinal (fig. 2).

Figura 2.

Comparativa entre el ritmo circadiano en pacientes fumadores y no fumadores. Observamos un patrón bimodal en ambos casos, con un pico de incidencia vespertino de mayor amplitud que el pico matinal en los fumadores.

Discusión

La existencia de una variabilidad temporal en los episodios de IM es un hecho referido en estudios publicados en los últimos años12,20,22,29. Nuestra población muestra ritmo circadiano en la hora de inicio de los síntomas de IM. Todos los subgrupos resultantes de la categorización por grupos mostraron igualmente un ritmo circadiano estadísticamente significativo y clínicamente relevante.

Durante el día se reproducen patrones circadianos endógenos, con una agudización matinal de alteraciones fisiológicas que, interactuando sobre la placa de ateroma vulnerable, pueden contribuir a explicar la mayor incidencia de IM entre las 6 y 12 de la mañana23,24. Este riesgo podría cuantificarse según algunos estudios hasta en 2-3 veces mayor en las primeras 3 horas después del despertar6,8,9,13,19.

A lo largo de los años, numerosas publicaciones han mostrado cómo los diferentes fenómenos fisiológicos pueden influir en la variabilidad de aparición de eventos isquémicos miocárdicos por el efecto del envejecimiento18,23,30,31. Son conocidas las variaciones en los valores plasmáticos de catecolaminas en relación a otros factores como la edad, la actividad física, el peso, la dieta y la actividad isquémica coronaria previa6,11,15,16,19.

La secreción de catecolaminas presenta igualmente una fluctuación circadiana durante el día, siendo el comienzo de la actividad que se produce al despertarse y los cambios ortostáticos (decúbito a bipedestación), los principales responsables de su incremento matutino y actividad del sistema nervioso simpático3,8,32. Además, esta variabilidad de catecolaminas se correlaciona con el ritmo circadiano de la agregación plaquetaria. En las primeras horas de la mañana aumentan la viscosidad sanguínea y los valores plasmáticos de fibrinógeno e inhibidores del plasminógeno, provocando un estado de hipercoagulabilidad6,12,29,33, con una mayor probabilidad de que ocurra una oclusión vascular trombótica. Dicho mecanismo contribuiría a la variabilidad circadiana de eventos cardiovasculares graves (IM, angina de pecho) con mayor incidencia en las primeras horas del día.

Algunos de los resultados obtenidos en nuestra serie contradicen datos previamente publicados, en los que se manifestó la ausencia de ritmo circadiano en algunos subgrupos de población. La metodología utilizada en el análisis ritmométrico de dichos estudios y sus reducidos tamaños muestrales podrían ser algunas de las causas por las que no se encontraba ritmo circadiano en dichas poblaciones.

El grupo clasificado según la edad (<70 o ≥70 años) presenta ritmo circadiano con una curva ajustada de tipo «estándar», con un doble pico de incidencia, matinal y vespertino, similar al observado en los IM globales. No encontramos diferencias significativas entre ambos subgrupos (<70 o ≥70 años). El grupo categorizado por sexo muestra ritmo circadiano, con una curva sinusoidal ajustada superponible a la «estándar», sin encontrarse diferencias significativas entre varones y mujeres.

Los estudios que analizan el ritmo circadiano por subgrupos de edad y sexo aportan resultados muy dispares. La mayoría de ellos muestran ritmo circadiano con un patrón bimodal, un pico matinal predominante y otro vespertino de menor amplitud11,13,16,19,22. Hjalmarson et al. encontraron ritmo circadiano con una distribución también bimodal, aunque con 2 picos casi iguales30. Kawakami et al., en un medio de transporte de emergencia en ambulancia (División Médica de Emergencia de la Oficina de Yokohama), observaron ritmo circadiano, con un patrón bimodal, con un pico predominante matinal en pacientes >65 años, y 2 picos, matinal y nocturno, de igual amplitud, en los pacientes más jóvenes23. Kinjo et al.18 muestran un único pico matinal en mujeres ≥65 años y un único pico nocturno en varones <65 años con hábito tabáquico e ingesta alcohólica. En el estudio ISIS-2 se demostró la existencia de ritmo circadiano, con un único pico matinal, para los subgrupos edad y sexo.

Los pacientes que han presentado cardiopatía isquémica previa muestran un ritmo circadiano con un patrón de incidencia bimodal (pico matinal dominante y vespertino de menor amplitud), con una curva ajustada similar a la de la población global, no encontrándose diferencias significativas según la presencia o no de este factor de riesgo cardiovascular.

En cuanto a la bibliografía, los resultados comunicados son contradictorios. López Messa et al.13 y Hansen et al.16 encuentran ritmo circadiano en los pacientes con reinfartos, con un patrón similar al de nuestra serie, mostrando doble pico de incidencia, matinal y vespertino. Hjalmarson et al. no pudieron demostrar que hubiera ritmo circadiano en los pacientes con un IM previo, los cuales presentaban un ciclo diario distinto en función de que el IM actual fuera con o sin onda Q30. Behar et al. encontraron ritmo circadiano en una serie de 477 reinfartos, con un pico matinal muy marcado11. Estas variaciones podrían explicarse por la distinta metodología utilizada en dichos trabajos, así como por otras variables no controladas ni comparables en algunos casos (tamaños muestrales distintos, tratamientos farmacológicos utilizados, etc.).

En los pacientes hipertensos, el IM presenta una curva ajustada estándar, con un doble pico de incidencia, matinal y vespertino, similar al observado en la figura 1, sin encontrarse diferencias significativas según la presencia o no de este factor de riesgo cardiovascular.

La monitorización constante de la presión arterial y la frecuencia cardiaca desvela una fluctuación circadiana estrechamente asociada al ciclo sueño-vigilia, caracterizada por un aumento de ambas, antes de despertar y al despertar, respectivamente. Este hecho podría verse favorecido por el pico máximo de secreción de cortisol matinal, junto con el ritmo circadiano observado en otras sustancias (vasopresina, hormona liberadora de corticotropina, hormona adenocorticotropa y glucocorticoides), sincronizado al ciclo luz-oscuridad, con una disminución paulatina durante el día, siendo mínimo antes de dormir2,3,7,29.

La dislipidemia presenta un comportamiento muy similar a los anteriores descritos, con una curva ajustada estándar al de infartos globales.

Los pacientes que padecen diabetes mellitus muestran un ritmo circadiano con un patrón bimodal, matinal y vespertino, similar al trazado estándar de los IM globales, no encontrándose diferencias significativas según la presencia o no de este factor de riesgo cardiovascular, aunque en el grupo de diabéticos, el pico de incidencia de menor amplitud se hace más tardío que en el grupo de no diabéticos (fig. 3).

Figura 3.

Comparativa entre el ritmo circadiano en pacientes diabéticos y no diabéticos. Observamos un patrón bimodal en ambos casos, con un pico de incidencia de menor amplitud más tardío que en el grupo de no diabéticos. DM: diabetes mellitus.

El patrón bimodal de nuestra serie podría explicarse por la influencia de la disregulación autonómica que sufren los pacientes diabéticos en su desarrollo. Factores íntimamente relacionados con la patogenia de los episodios trombóticos del IM sufrirían alteraciones, tanto en su variabilidad circadiana como en la intensidad de dichas acciones. La variabilidad circadiana de la frecuencia cardiaca podría disminuir, el descenso nocturno de la presión arterial atenuarse, aumentaría el umbral de agregación plaquetaria matinal, se reduciría la actividad fibrinolítica y aumentaría la trombogenicidad vascular durante el día, entre otros11,15,24,32.

En el subgrupo de pacientes con diabetes mellitus, los datos bibiográficos publicados son muy heterogéneos. Por un lado, Behar et al. y Zarich et al. afirman que los síntomas del IM en pacientes diabéticos presentan un ritmo circadiano con un único pico de incidencia matinal11,32. En el estudio de Zarich et al. se deja de observar ese ritmo circadiano en los pacientes con una moderada-grave disfunción reguladora del sistema nervioso autónomo32. Hjalmarson et al. hallan un patrón circadiano de doble pico matinal y nocturno de similar intensidad. El grupo investigador del estudio ISIS-2 comunicó que el subgrupo de pacientes diabéticos presentaba un patrón circadiano distinto del de los no diabéticos, sin que se demostrara un ritmo significativo30. Por último, otros autores comunican la ausencia de ritmo circadiano en la hora de inicio de los síntomas en los pacientes diabéticos24,32.

La alteración que se produce en la regulación autonómica del sistema nervioso vegetativo en los pacientes diabéticos puede ser una de las principales causas de la pérdida de patrón estándar en ellos. La aparición del doble pico de incidencia podría ser reflejo de dicha alteración, junto con una mayor sensibilidad de los receptores adrenérgicos fuera del horario matinal de máxima incidencia descrito en otros subgrupos. Además, se debe tener en cuenta la frecuente asociación entre la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular, con lo que podrían mostrarse interacciones frecuentes entre dicha variable y los tratamientos farmacológicos asociados a otros factores de riesgo cardiovascular.

El subgrupo formado por fumadores presenta un ritmo circadiano distinto del observado en los no fumadores, encontrándose diferencias significativas. La curva ajustada para los pacientes fumadores muestra un patrón circadiano con un pico de incidencia vespertino algo más prominente que el matinal, con una acrofase a las 17.44 (fig. 2). Los pacientes no fumadores muestran una curva estándar con un pico de incidencia matinal predominante y otro pico vespertino de menor amplitud, con patrón similar al de infartos globales (fig. 1).

Los datos publicados por López Messa et al. muestran un patrón circadiano con una amplitud disminuida y un doble pico diurno, con un primer pico matinal y una meseta de incidencia vespertina menos prominente hacia las 16.00, presente únicamente en los pacientes fumadores13. Hansen et al. y Hjalmarson et al. coinciden en la observación de un doble pico de incidencia en el caso de los pacientes fumadores16,30. Por otro lado, el trabajo de Kinjo et al. muestra un único pico nocturno en varones jóvenes fumadores, dato que en nuestra serie no hemos encontrado, manteniéndose en este subgrupo el doble pico de incidencia vespertino y matinal (fig. 2)18. Según algunos autores, el tabaquismo podría aumentar la agregabilidad plaquetaria. Es clara la relación entre fumar un cigarrillo y la activación de los mecanismos simpáticos del sistema nervioso vegetativo. La influencia mantenida del tabaco durante el día podría favorecer la aparición de una distribución de incidencia en meseta o prominencia vespertina más marcada33.

Podemos finalmente concluir que la hora de inicio del IM atendido por el sistema de emergencias prehospitalario SAMUR-PC presenta ritmo circadiano, con una curva sinusoidal ajustada de aspecto bimodal, con un pico matinal prominente y otro pico vespertino de menor amplitud. En el análisis estratificado según la edad, el sexo, la cardiopatía isquémica previa (factores no modificables), la HTA, la diabetes mellitus, la dislipidemia y el tabaquismo (factores de riesgo modificables), los casos conservan el patrón sinusoidal con un doble pico de incidencia, de diferente amplitud. Todos los subgrupos analizados presentan ritmo circadiano en la hora de inicio de los síntomas de IM. Sin embargo, los casos con diabetes presentan el pico de menor amplitud más tardío y los casos de tabaquismo invierten el pico máximo de incidencia, siendo el pico vespertino de mayor amplitud que el matinal. El conocimiento de la variabilidad circadiana del IM debe ayudar a la correcta planificación de las jornadas de trabajo en un sistema de emergencias prehospitalario que inicia el tratamiento del IM in situ, observándose la mayor incidencia diurna de dicha patología y su doble pico de aparición.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
P.A. Martinez-Carpio,A. Corominas
Introducción general a la cronobiología clínica y a la manipulación terapéutica de los ritmos biológicos
Med Clin (Barc), 123 (2004), pp. 230-235
2
F.E. Hernandez,D. Coelho,C. Missel Jr.,D. Kumpinski
Alteraciones circadianas del sistema cardiovascular
Rev Esp Cardiol, 53 (2000), pp. 117-122
3
H.M. Cooke,A. Lynch
Biorhythms and chronotherapy in cardiovascular disease
Am J Hosp Pharm, 51 (1994), pp. 2569-2580
4
J. Figueras,M. Heras,F. Baigorri,R. Elosua,I. Ferreira,M. Santalo
Resultados del III registro IAM CAT de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en Cataluña. Comparación con los registros IAM CAT I y II
Med Clin (Barc), 133 (2009), pp. 694-701
5
J. Jiménez-Conde,J. Roquer
Los ritmos del ictus isquémico: factores externos que contribuyen a modular el momento de aparición de los eventos
Med Clin (Barc), 132 (2009), pp. 671-676
6
G. Atkinson,H. Jones,P.N. Ainslie
Circadian variation in the circulatory responses to exercise: relevance to the morning peaks in strokes and cardiac events
Eur J Appl Physiol, 108 (2010), pp. 15-29 http://dx.doi.org/10.1007/s00421-009-1243-y
7
B. Boari,R. Salmi,M. Gallerani,R. Manfredini
Circadian rhythms and cardiovascular diseases: clinical perspectives
Recenti Prog Med, 97 (2006), pp. 727-732
8
S.N. Willich,A.H. Jimenez,G.H. Tofler,R.A. Desilva,J.E. Muller
Pathophysiology and triggers of acute myocardial infarction: clinical implications
Clin Investig, 70 (1992), pp. S73-S78
9
S.N. Willich,M. Lewis,H. Lowel,H.R. Arntz,F. Schubert,R. Schroder
Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of Myocardial Infarction Study Group
N Engl J Med, 329 (1993), pp. 1684-1690 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199312023292302
10
G.H. Tofler,P.H. Stone,M. Maclure,E. Edelman,V.G. Davis,T. Robertson
Analysis of possible triggers of acute myocardial infarction (The Milis Study)
Am J Cardiol, 66 (1990), pp. 22-27
11
S. Behar,M. Halabi,H. Reicher-Reiss,M. Zion,E. Kaplinsky,L. Mandelzweig
Circadian variation and possible external triggers of onset of myocardial infarction. Sprint Study Group
Am J Med, 94 (1993), pp. 395-400
12
J.E. Muller,G.H. Tofler,P.H. Stone
Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease
Circulation, 79 (1989), pp. 733-743
13
J.B. López Messa,J.R. Garmendia Leiza,M.D. Aguilar García,Andrés de Llano J.M.,C. Alberola López,J. Ardura Fernández
Factores de riesgo cardiovascular en el ritmo circadiano del infarto agudo de miocardio
Rev Esp Cardiol, 57 (2004), pp. 850-858
14
E. González Hernández,A. Cabadés O’Callaghan,J. Cebrián Doménech,V. López Merino,R. Sanjuán Mañez,I. Echánove Errazti
Variaciones estacionales en los ingresos por infarto agudo de miocardio. El estudio PRIMVAC
Rev Esp Cardiol, 57 (2004), pp. 12-19
15
H. Cooke-Ariel
Circadian variations in cardiovascular function and their relation to the occurrence and timing of cardiac events
Am J Health Syst Pharm, 55 (1998), pp. S5-S11
16
O. Hansen,B.W. Johansson,B. Gullberg
Circadian distribution of onset of acute myocardial infarction in subgroups from analysis of 10,791 patients treated in a single center
Am J Cardiol, 69 (1992), pp. 1003-1008
17
D. Mulcahy,J. Keegan,D. Cunningham,A. Quyyumi,P. Crean,A. Park
Circadian variation of total ischaemic burden and its alteration with anti-anginal agents
Lancet, 2 (1988), pp. 755-759
18
K. Kinjo,H. Sato,H. Sato,I. Shiotani,T. Kurotobi,Y. Ohnishi
Circadian variation of the onset of acute myocardial infarction in the Osaka area, 1998-1999: characterization of morning and nighttime peaks
Jpn Circ J, 65 (2001), pp. 617-620
19
H.R. Arntz,S.N. Willich,C. Schreiber,T. Bruggemann,R. Stern,H.P. Schultheiss
Diurnal, weekly and seasonal variation of sudden death. Population-based analysis of 24,061 consecutive cases
Eur Heart J, 21 (2000), pp. 315-320 http://dx.doi.org/10.1053/euhj.1999.1739
20
J.E. Muller,P.H. Stone,Z.G. Turi,J.D. Rutherford,C.A. Czeisler,C. Parker
Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction
N Engl J Med, 313 (1985), pp. 1315-1322 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198511213132103
21
J. Garmendia-Leiza,J.B. López-Messa,J.M. Andrés-de-Llano,C. Berola-López,J. Ardura-Fernández
Diferencias en el ritmo circadiano del infarto de miocardio según su extensión electrocardiográfica
Med Clin (Barc), 123 (2004), pp. 641-646
22
J.R. Leiza,J.M. de Llano,J.B. Messa,C.A. López,J.A. Fernández
New insights into the circadian rhythm of acute myocardial infarction in subgroups
Chronobiol Int, 24 (2007), pp. 129-141 http://dx.doi.org/10.1080/07420520601140027
23
C. Kawakami,K. Ohshige,O. Tochikubo
Circadian variation in cardiovascular emergencies among the elderly
Clin Exp Hypertens, 30 (2008), pp. 23-31 http://dx.doi.org/10.1080/10641960701813593
24
S. Fava,J. Azzopardi,H.A. Muscat,F.F. Fenech
Absence of circadian variation in the onset of acute myocardial infarction in diabetic subjects
Br Heart J, 74 (1995), pp. 370-372
25
Myocardial Infarction Redefined--A Consensus Document Of The Joint European Society Of Cardiology/American College Of Cardiology Committee For The Redefinition Of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000;21:1502–13.
26
W. Nelson,Y.L. Tong,J.K. Lee,F. Halberg
Methods for cosinor-rhythmometry
Chronobiologia, 6 (1979), pp. 305-323
27
C. Bingham,B. Arbogast,G.C. Guillaume,J.K. Lee,F. Halberg
Inferential statistical methods for estimating and comparing cosinor parameters
Chronobiologia, 9 (1982), pp. 397-439
28
C. Alberola-Lopez,M. Martin-Fernandez
A simple test of equality of time series
Signal Processing, 134 (2003), pp. 3-8
29
E. Shaw,G.H. Tofler
Circadian rhythm and cardiovascular disease
Curr Atheroscler Rep, 11 (2009), pp. 289-295
30
A. Hjalmarson,E.A. Gilpin,P. Nicod,H. Dittrich,H. Henning,R. Engler
Differing circadian patterns of symptom onset in subgroups of patients with acute myocardial infarction
Circulation, 80 (1989), pp. 267-275
31
Y. Touitou,A. Bogdan,E. Haus,C. Touitou
Modifications of circadian and circannual rhythms with aging
Exp Gerontol, 32 (1997), pp. 603-614
32
S. Zarich,S. Waxman,R.T. Freeman,M. Mittleman,P. Hegarty,R.W. Nesto
Effect of autonomic nervous system dysfunction on the circadian pattern of myocardial ischemia in diabetes mellitus
J Am Coll Cardiol, 24 (1994), pp. 956-962
33
G.H. Tofler,D. Brezinski,A.I. Schafer,C.A. Czeisler,J.D. Rutherford,S.N. Willich
Concurrent morning increase in platelet aggregability and the risk of myocardial infarction and sudden cardiac death
N Engl J Med, 316 (1987), pp. 1514-1518 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198706113162405
Autor para correspondencia.
Copyright © 2011. Elsevier Espa??a, S.L.