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Recomendaciones en la valoración y tratamiento inicial del traumatismo craneoencefálico

Recommendations in the evaluation and initial treatment of craneoencephalic injury

Grupo de trabajo del Traumatismo Craneoencefálico en Cataluña*

*J.M. Soto-Ejarque (Médico adjunto. Jefe de la Unidad de Urgencias y Emergencias. Servicio de Anestesiología, Reanimación y UCI. Hospital General d'Igualada. Barcelona. Médico Asistencial Base CSU de Bellvitge del Sistema d'Emergències Mèdiques [SEMSA]); J. Sahuquillo (Jefe de Sección. Servicio de Neurocirugía. Hospitals Universitaris Vall d'Hebron. Barcelona); R. García-Guasch (Jefe de Sección. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona); X. López-Altimiras (Coordinador de Urgencias. Fundació Hospital de Mollet. Barcelona); P. Martínez (Médico adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospitals Universitaris Vall d'Hebron. Barcelona); F. Vila (Jefe del Servicio de Neurocirugía. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona); M.V. Moral (Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc Taulí. Sabadell. Barcelona); L. Marruecos (Jefe de Sección. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona); M. Álvarez del Castillo (Médico adjunto. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona); M.A. Poca (Médico adjunto. Servicio de Neurocirugía. Hospitals Universitaris Vall d'Hebron. Barcelona); D. Rosinés (Médico adjunto. Servicio de Traumatología. Hospital General de Manresa. Barcelona); M.R. Chanovas (Responsable del Servicio de Urgencias. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tarragona); M. Rull (Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Joan XXIII. Tarragona); C. Martínez (Director Técnico del Sistema d'Emergències Mèdiques [SEMSA]); S. Ferrándiz (Servei Català de la Salut).

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El traumatismo craneoencefálico (TCE) ha adquirido proporciones epidémicas en nuestra sociedad. En general, los traumatismos representan la primera causa de muerte e incapacidad en la población por debajo de los 40 años de edad y, aproximadamente en el 70% de los casos, el TCE es la causa de la muerte del paciente1, siendo el accidente de tráfico2-4 el motivo más frecuente de TCE en los países industrializados.

Aproximadamente, el 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE lo presentan grave, es decir, cuando la Escala de Coma de Glasgow (GCS) es inferior o igual a 8 puntos5. En la última década, se ha incrementado considerablemente el conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos y fisiopatológicos que intervienen en las lesiones cerebrales traumáticas. De todos los avances, el más importante ha sido, sin lugar a dudas, el reconocimiento de que parte de las lesiones cerebrales traumáticas se establecen ya en el momento del traumatismo (lesiones primarias), pero un gran número de éstas aparecen de forma diferida, minutos, horas o días después del accidente (lesiones secundarias)6. El tratamiento del paciente neurotraumático debe estar dirigido a evitar y tratar, lo más precozmente posible, la lesión secundaria y a dotar al encéfalo lesionado de un medio idóneo que permita, en la medida de lo posible, la recuperación espontánea de las lesiones primarias. La calidad de la asistencia prehospitalaria y de la ofrecida en el primer centro que atiende al paciente neurotraumático es fundamental para minimizar las lesiones secundarias y, por lo tanto, para mejorar el pronóstico del TCE. Recientemente, en EE.UU., en un esfuerzo conjunto entre varios organismos implicados en el tratamiento de los TCE y financiadas por la Brain Trauma Foundation, se han desarrollado unas guías de práctica clínica para los TCE graves en el adulto, estando en fase de desarrollo las del TCE grave en la infancia7.

Así mismo, el European Brain Injury Consortium ha publicado unos protocolos dirigidos a mejorar la asistencia y tratamiento del TCE en la situación pre y hospitalaria8.

A finales de 1995, se formó un grupo de trabajo de médicos de diferentes niveles asistenciales y especialidades (anes-tesiología y reanimación, medicina intensiva, neurocirugía, traumatología, urgencias y emergencias hospitalarias y prehospitalarias). Basados en el análisis de la evidencia científica y en la propia experiencia, elaboramos unas recomendaciones de actuación en el TCE en el ámbito prehospitalario y en hospitales no neuroquirúrgicos para unificar los criterios de actuación y permitir un tratamiento más adecuado de estos pacientes y una mejor utilización de los recursos hospitalarios. Esta iniciativa contó con el soporte institucional del Institut d'Estudis de la Salut (IES), organismo adscrito al Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya.

Valoración y tratamiento inicial

El tratamiento del paciente politraumático, y en especial del paciente con TCE, debe iniciarse ya en el lugar del accidente. El objetivo de la asistencia prehospitalaria es la de tra tar de forma temprana los factores etiológicos causantes de las lesiones cerebrales secundarias9,10, fundamentalmente las lesiones de hipoxia-isquemia cerebral.

La primera fase, la de protección, consiste en la organización del equipo de actuación, la evaluación general de la emergencia, el establecimiento de medidas de seguridad y el control de ilesos y leves11.

En el lugar del accidente, se valorará de una manera sim-ple y rápida el estado de conciencia del paciente, la res-piración y la circulación con el fin de establecer prioridades asistenciales sobre todo en situaciones con múltiples víctimas.

La exploración inicial debe incluir el nivel de conciencia, el examen pupilar y, si el paciente está consciente, la existencia de amnesia postraumática. En la GCS, la información debe desglosarse con la puntuación en cada uno de sus tres apartados. El examen neurológico puede verse artefactado por la presencia de una agitación psicomotriz o por el efecto residual de la ingestión de alcohol u otras drogas y debe practicarse a intervalos regulares, incluyendo siempre la GCS y el examen de las pupilas.

Maniobras iniciales de supervivencia

El primer paso a realizar es la permeabilización de la vía aérea con control de la columna cervical (collarín cervical, férula de inmovilización de la columna cervical, el tronco y la pelvis, etc.). Al mismo tiempo, se valorarán y controlarán las hemorragias externas mediante compresión o taponamiento.

Extracción de las víctimas

Debe ser planificada y dirigida, buscando el alineamiento del eje «cabeza-cuello-tronco-pelvis», excepto en situación de riesgo vital para el equipo asistencial y/o para el paciente y en situación de paro cardiorrespiratorio, en que se realizará una extracción de emergencia.

Maniobras de soporte vital

Son realizadas por el equipo medicalizado, con la colaboración de los equipos sanitarios presentes. Estas maniobras se realizan con el fin de conseguir los siguientes objetivos:

Corregir las alteraciones respiratorias y mantener la oxigenación. Para evitar las lesiones cerebrales secundarias se mantendrá una buena oxigenación y normocapnia. En los pacientes con ventilación espontánea y vía aérea permeable, se aportará oxígeno a la concentración más elevada posible. Es indispensable la intubación orotraqueal de todos aquellos pacientes con una puntuación de la GCS igual o inferior a 8, pérdida de reflejos protectores de la vía aérea, insuficiencia respiratoria, agitación que precise sedación o las indicaciones derivadas de la enfermedad asociada12.

La técnica de elección es la intubación traqueal por vía oral y secuencia rápida mediante la utilización de agentes de inducción anestésicos y relajantes musculares y debe ser practicada por personal entrenado. La vía nasal comporta un riesgo elevado de acceder a la cavidad craneal si existe una lesión de la base del cráneo, y se debe obviar esta vía ante la sospecha o indicios clínicos de la misma (hematoma periorbitario, escleral o mastoideo, rinorrea y otorrea). Toda maniobra de intubación debe realizarse considerando la posibilidad de una lesión vertebral cervical concomitante que obligará a estabilizar la columna cervical durante la maniobra de intubación. Al paciente con TCE se le debe considerar con estómago lleno, por lo que la técnica de intubación debe ser rápida13 y acompañada de maniobra de Sellick (compresión continua de la tráquea sobre el esófago por encima del cartílago cricoides), que se aplica durante la inducción de la anestesia y se mantiene hasta que se han conseguido las condiciones ideales para la intubación (2-3 min). Durante este tiempo, se mantendrá la mascarilla facial con oxígeno al 100% (tabla 1).

Para la intubación se acepta cualquiera de los agentes de inducción intravenosa, excepto la ketamina14 (tiopental, etomidato, midazolam o propofol)15, adecuando siempre el fármaco y la dosis a la situación de cada paciente. Los agentes inductores se deben utilizar para atenuar los efectos deletéreos que producen la laringoscopia y la intubación sobre la PIC (presión intracraneal) y para facilitar la intubación traqueal. También es aconsejable la utilización de un analgésico (fentanilo o morfina)16,17, teniendo en cuenta que a menudo al TCE se asocia un politraumatismo. Finalmente, debe utilizarse un relajante muscular (succinilcolina, vecuronio o pancuronio)18, a pesar de un deterioro grave de la situación neurológica del paciente. Existe controversia en relación a los efectos de la succinilcolina sobre la PIC19,20. Las posibles elevaciones de la PIC se atenúan con la administración previa de pequeñas dosis de un relajante muscular no despolarizante, como el vecuronio o el pancuronio a dosis de 0,01 mg/kg, 2 o 3 min antes de la laringoscopia21.

Una vez intubado, se ventilará al paciente inicialmente con FiO2 de 1 y normoventilación. En el caso de detectar un neumotórax a tensión que dificulte la ventilación y/o provoque inestabilidad hemodinámica, debe ser drenado usando una válvula unidireccional (tipo Heimlich).

Una hipercapnia superior a 45 mmHg se considera peligrosa, ya que conlleva una elevación de la PIC. También es preciso evitar una hipocapnia inferior a 30 mmHg, que conduce a una vasoconstricción cerebral con reducción del flujo sanguíneo cerebral. El objetivo en esta fase de la reanimación es conseguir una normoventilación (PaCO2 [desviación estándar, DE] 35 ± 2 mmHg). Es necesario también conseguir una SpO2 (saturación de la hemoglobina) superior a 95%, ya que la hipoxemia es una de las agresiones cerebrales más graves.

Puede ser necesaria una hiperventilación momentánea y/o la administración de manitol en el caso de sospecha de hipertensión endocraneal (herniación transtentorial) manifestada por anisocoria o midriasis bilateral, respuesta motora anormal o focalidad neurológica. Se debe evitar la indicación indiscriminada de una hiperventilación, ya que carece de acción profiláctica ante el desarrollo de una hipertensión endocraneal y supone un alto riesgo en la producción de isquemia cerebral. La ventilación manual mediante balón de insuflación con reservorio (tipo Ambu®) facilita la inducción de una hiperventilación, por lo que su utilización puede ser peligrosa y es necesario objetivar sus efectos en la gasometría, como con cualquier método de ventilación artificial.

Antes de realizar ninguna maniobra para el tratamiento de la hipertensión arterial, se deben descartar los factores extracraneales que puedan provocarla (dolor, analgesia-sedación inadecuada o insuficiente, fiebre, hipoxemia, hipercapnia, dificultad en el drenaje yugular, convulsión, aspiración de secreciones bronquiales sin la suficiente analgesia y sedación, etc.).

La progresiva adaptación a la medicina de emergencias prehospitalaria de elementos de monitorización como la pulsioximetría o capnografía permitirá, sin ningún tipo de dudas, optimar la asistencia a estos pacientes, repercutiendo de esta manera en la disminución de la morbimortalidad.

Mantener una correcta presión arterial sistólica (PAS). Dado que la hipotensión tiene efectos importantes sobre la presión de perfusión cerebral, se deben corregir los estados de shock de forma temprana. Se evitarán cifras de PAS inferiores a 90 mmHg. Si bien las lesiones craneoencefálicas pueden provocar una hipotensión refleja en el período inicial del TCE, la presencia de hipotensión obliga a considerar en primer lugar la etiología extracraneal22.

Es necesario asegurar precozmente un buen acceso venoso mediante la canalización como mínimo de una vía de grueso calibre (14G o 16G) preservando, si es posible, la flexura del codo e iniciar una perfusión con suero salino fisiológico. La monitorización en esta fase debe ser estricta mediante el control de electrocardiograma (ECG) y presión arterial incruenta a períodos cortos y regulares. La mayoría de los pacientes afectados de TCE son politraumatizados y con frecuencia hipovolémicos. El tratamiento del shock hipovolémico debe ser enérgico con el aporte de volumen necesario para conseguir normovolemia23-25.

El tipo de soluciones que debemos administrar para mantener la volemia y la osmolaridad plasmática lo constituyen las isoosmolares respecto al plasma. La solución cristaloide de referencia es el suero salino fisiológico (CINa al 0,9%). Están contraindicadas las soluciones glucosadas y todas las soluciones hipotónicas porque agravan el edema cerebral (glucosado al 5%, glucosalino, etc.). El Ringer lactato, hipotónico respecto al plasma, está actualmente contraindicado en el TCE grave. Algunos autores recomiendan la asociación de una macromolécula (poligelatinas, dextranos e hidroxietilalmidón) con suero salino iso o hipertónico en el tratamiento del shock hipovolémico26. En el caso de que el relleno vascular enérgico sea insuficiente para recuperar el estado de shock, se aconseja la utilización de aminas simpaticomiméticas como la fenilefrina, la dopamina o la noradrenalina, ya que producen poca vasoconstricción cerebral. Algunos autores recomiendan su utilización temprana con el fin de mantener la presión arterial media (PAM) a toda costa27.

Es todavía controvertida la utilización de suero salino hipertónico (solo o asociado a coloides)28 como fluidoterapia en la fase extrahospitalaria, así como el uso del pantalón antishock.

Hay que tener siempre en cuenta que en ocasiones el tratamiento definitivo sólo puede ser realizado en un marco hospitalario y hay que evitar demoras en actuaciones que no tengan una repercusión directa en la evolución inmediata del paciente29.

Los esteroides administrados precozmente en el curso de un TCE no mejoran la evolución clínica. Se debe evitar su uso, excepto si existe lesión medular asociada.

Maniobras durante el traslado

Una vez realizadas las medidas iniciales de reanimación, se procederá a un adecuado traslado teniendo en cuenta el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y de los accesos venosos, la fijación e inmovilización del paciente manteniendo su monitorización y el tratamiento iniciado.

El transporte se coordinará con los medios disponibles, tanto humanos como técnicos (preferiblemente tipo UCI-móvil), para continuar con un óptimo nivel asistencial hacia el centro hospitalario más adecuado a la enfermedad del paciente.

Es imprescindible que las circunstancias del accidente, la exploración inicial, las técnicas y los tratamientos realizados en el lugar del accidente y durante el traslado sean recogidos en una hoja especialmente diseñada a tal fin y que formará parte de la documentación y de la historia clínica del paciente.

Para el traslado de un paciente, siempre se debe tener en cuenta la posición de la cabeza, que ha de mantenerse neutra y alineada con el tronco para evitar la compresión yugular. La conducción de la unidad móvil tiene que basarse en los conceptos recogidos en la fisiopatología del transporte, evitando todas aquellas maniobras que puedan empeorar a un paciente que presente una inestabilidad clínica.

En el mantenimiento de la sedación, la analgesia y la relajación, se usarán los mismos fármacos que se han administrado previamente y la vía de administración será siempre la intravenosa. Para el traslado de los pacientes, se repiten las dosis en función de los signos directos o indirectos del plano anestésico superficial (intolerancia a la intubación traqueal, desadaptación a la ventilación artificial, movimientos musculares o de las extremidades, signos de dolor, hiper-reactividad simpática manifestada por hipertensión arterial, taquicardia o arritmias, etc.). Si existe la posibilidad de poder administrar los fármacos en infusión continua, se logra una mayor estabilidad hemodinámica.

Indicaciones de radiología y criterios de ingreso hospitalario del TCE. Criterios de traslado a un centro neuroquirúrgico

Este grupo de trabajo propone unas normas de actuación basadas en tres categorías de pacientes según la GCS: pacientes con GCS de 15, pacientes con GCS de 14 y todos aquellos con una GCS de 13 o inferior30.

Pacientes con GCS de 15

Los pacientes afectados de TCE con puntuaciones en la GCS de 15 (fig. 1) configuran el grupo de pacientes más numeroso y, por fortuna, el de mejor índice pronóstico. A pesar de ello, no es despreciable la presencia de alteraciones cerebrales postraumáticas identificadas por la tomografía computarizada (TC)31-35 ni tampoco es nulo el riesgo de deterioro clínico33,36.

A todo enfermo con sospecha o evidencia de trauma craneal se le practicará un estudio radiológico simple del cráneo que incluya las proyecciones anteroposterior, lateral y frontosuboccipital (de Towne). Según el mecanismo del accidente, en presencia de dolor o contractura cervical, se realizará al mismo tiempo un estudio de la columna cervical. En el estudio radiológico del cráneo valoraremos: fracturas lineales o deprimidas, cavidades sinusales, macizo facial y cuerpos extraños. No se precisa un estudio radiológico del cráneo si existe la intención de practicar una TC.

En los pacientes con GCS 15, además del estudio radiológico, se ha de tener en cuenta la posible presencia de unos signos clínicos de alarma (tabla 2) que pueden condicionar el ingreso hospitalario.

La coexistencia de fracturas37 y/o hematomas faciales es signo de alarma de enfermedad cerebral postraumática, aunque no se asocien a fracturas craneales o a manifestaciones clínicas de deterioro neurológico, ya que el impacto puede haberse transmitido directamente a las estructuras cerebrales32.

Los pacientes afectados de TCE y con menores riesgos de complicación neurológica posterior son aquellos que presentan una GCS de 15 puntos, sin fracturas del cráneo ni síntomas clínicos de alarma ni pérdida de conciencia. Éstos son, por tanto, los candidatos a ser dados de alta desde los servicios de urgencias.

No obstante, en estos pacientes existe una prevalencia de anomalías cerebrales postraumáticas31,33,34 y un riesgo de deterioro clínico que, aun siendo cuantitativamente ba jo (del 0,2 al 0,7%)33,36, debe ser conocido tanto por los profesionales como por el paciente y sus familiares o acompañantes. Es necesario asegurarse de la disposición de la familia para realizar una correcta observación domiciliaria33. Estas indicaciones escritas deben existir en todo servicio de urgencias. Proponemos el modelo descrito en la tabla 3.

Los pacientes que presentan alguno de los signos clínicos de alarma previamente citados, a pesar de tener radiografía del cráneo normal, serán ingresados en un hospital al menos durante 24 h. Si durante el ingreso el paciente empeora clínicamente, o si pasadas las 24 h persiste alguno de los signos de alarma, se practicará una TC urgente, que si es normal permitirá continuar el ingreso hospitalario con el mismo nivel de atención. Si la TC es patológica, deberá ser trasladado a un centro neuroquirúrgico. Existe un grupo de pacientes con GCS de 15 a los que se debe practicar una TC urgente. Son aquellos pacientes considerados como pacientes de riesgo (tabla 2). En estos casos, si la TC es normal se procederá al ingreso hospitalario para observación de al menos 24 h. Si la TC es patológica, se trasladará al paciente a un centro neuroquirúrgico.

En los pacientes adultos, la detección de fracturas craneales exige la realización de TC y de ingreso hospitalario de al menos 24 h, para monitorizar la evolución clínica postraumática35. Pueden existir fracturas craneales no visibles en las primeras exploraciones. En las edades extremas (niños y ancianos), pueden producirse lesiones cerebrales postraumáticas sin coexistencia de fracturas craneales, que sólo se manifiestan clínicamente cuando adquieren proporciones importantes y comprometedoras del pronóstico vital de los pacientes31,35. Por todo ello, es importante recalcar una vez más la importancia de la valoración clínica inicial y continuada en el TCE.

Existe un grupo de pacientes con GCS de 15 cuyo traslado a un centro neuroquirúrgico es obligado, aunque se pueda realizar una TC en el primer centro de atención y sea normal. Estos pacientes son los que presentan fístulas del líquido cefalorraquídeo (rinorraquia u otorraquia), o bien aparición de déficit neurológicos.

Pacientes con GCS de 14

La presencia de una GCS de 14 (fig. 2) es criterio de ingreso hospitalario. La confirmación de una GCS de 14, al menos durante 6 h, obliga a la práctica de una TC craneal. No se debe olvidar la posible presencia de intoxicación etílica aguda u otras drogas depresoras del nivel de conciencia (alcoholemias superiores a los 200 mg% pueden provocar descensos de puntuaciones en la GCS de hasta dos puntos durante un período de unas 6 h)32. Cuando la TC es normal, se mantiene el ingreso del paciente en observación al menos hasta completar las 24 h. Si durante este período se normaliza la situación neurológica (GCS de 15), el paciente puede ser dado de alta para observación domiciliaria. En caso de que el deterioro neurológico persista o empeore, se deben realizar TC seriadas y contactar con un centro neuroquirúrgico. La temprana y frecuente utilización de la TC ha hecho posible la detección de hematomas intracerebrales retardados, es decir la aparición de colecciones hemáticas que no fueron visualizadas en la TC inicial38. De ahí la conveniencia de realizar TC secuenciales y de repetir este estu

dio ante el más mínimo deterioro neurológico.

Siempre que la TC sea patológica, se procederá al traslado al centro neuroquirúrgico.

Pacientes con GCS de 13 o inferior

Los pacientes con TCE con puntuaciones de la GCS iguales o inferiores a 13 son los que presentan los mayores índices de morbimortalidad. La no despreciable incidencia de enfermedad cerebral postraumática detectada en este tipo de pacientes obliga a la realización de TC en todos ellos. En el caso de que el centro inicial posea TC y ésta sea normal, se debe contactar con el centro neuroquirúrgico de referencia y decidir conjuntamente la actitud a seguir. Si no existe la posibilidad de realizar una TC, se debe proceder al traslado protocolizado a un centro neuroquirúrgico31,32,34,38,39 (fig. 3).

La interpretación de una TC cerebral debe ser realizada por especialistas con experiencia en TCE, capaces de valorar no sólo colecciones hemáticas susceptibles de evaluación quirúrgica, sino también lesiones difusas, en ocasiones puestas de manifiesto por signos indirectos (desplazamiento de la línea media y colapso cisternal o ventricular), o pequeño y a veces casi imperceptible punteado hemorrágico.

La previsible y necesaria incorporación de unidades TC en la mayoría de los hospitales de nuestro país obliga, a nuestro juicio, a que la interpretación de las imágenes obtenidas siempre las realice personal específicamente formado. La transmisión de imágenes mediante telerradiología permite plantear modelos asistenciales que optiman la utilización de los recursos existentes40.

La TC ha representado y representa una ayuda inestimable en el tratamiento de estos enfermos, pero la presencia de una TC normal no debe ser nunca interpretada ni como definitiva ni como exenta de riesgo, ni tan siquiera en aquellos enfermos considerados de menor gravedad.

En un futuro próximo, la transferencia informática de imágenes ayudará al tratamiento de este grupo de enfermos, decidiendo la conveniencia del traslado, el tipo y la urgencia del mismo.

Agradecimiento

A los Dres. Carmen Godet, Manuel Riera y Juan Recio por su experiencia y consejos, al profesor Antonio Navarro por su incondicional apoyo, a los Dres. Martínez Carretero y Oriol Boix, del Institut d'Estudis de la Salut (IES), por su apoyo institucional, a l'Associació Catalana de Medicina d'Emergències (ACMES) por su soporte logístico, y a Silvia Serra por su trabajo de secretaría.

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