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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

Med Clin 2010;134:692-702 - DOI: 10.1016/j.medcli.2010.01.006
Conferencia de consenso
Recomendaciones para el diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de páncreas (parte ii)
Recommendations for diagnosis, staging and treatment of pancreatic cancer (Part II)
Salvador Navarroa,??, , Eva Vaquerob, Joan Maurelc, Josep Antoni Bombíd, Carmen De Juane, Jaime Feliuf, Laureano Fernández Cruzg, A.. Àngels Ginésh, Enrique Girelai, Ricardo Rodríguezj, Luis Sabaterk, en representación del Grupo Español de Consenso en Cáncer de Páncreas , el Club Español Biliopancreático (CEBP) , Grupo Español Multidisciplinar de Cáncer Digestivo (GEMCAD) , Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen (SEDIA) , Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED) , la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP)
a Servicio de Gastroenterología, CIBERehd, IDIBAPS, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Oncología Médica y Radioterápica, CIBERehd, IDIBAPS, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Anatomía Patológica, IDIBAPS, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
e Servicio de Radiología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
f Servicio de Oncología Médica y Radioterápica, Hospital La Paz, Madrid, España
g Servicio de Cirugía, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
h Sección de Endoscopia Digestiva, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
i Servicio de Radiología, Hospital Morales Meseguer, Murcia, España
j Servicio de Radiología, Hospital Clínico, Madrid, España
k Servicio de Cirugía, Hospital Clínico, Valencia, España
Recibido 07 enero 2009, Aceptado 07 enero 2009
Tratamiento

El tratamiento del cáncer de páncreas (CP) está claramente diferenciado según el estadio en que se encuentre la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente avanzado o metastásico.

Tumor resecable

La base del tratamiento del CP localizado es la cirugía con intención curativa1–3. En diferentes series recientes, la supervivencia a los 5 años en el grupo de enfermos con CP resecados con intención curativa en centros de excelencia está entre el 15–20%. Sin embargo, sólo un 10–20% de los pacientes con tumor localizado en la cabeza del páncreas tienen una enfermedad resecable cuando se los diagnostica. En los pacientes con CP del cuerpo o la cola, la resecabilidad es aún inferior (<5%) al manifestarse en fases más tardías.

Debido a las continuas mejoras en la técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperatorios, las resecciones pancreáticas son procedimientos actualmente seguros, con una baja mortalidad (<5%) y una aceptable morbilidad (30–40%). Estos resultados han estimulado a grupos experimentados en este tipo de cirugía a realizar resecciones más intensivas, con linfadenectomías radicales, resecciones vasculares e incluso, más recientemente, cirugía de las metástasis y de las recidivas locales4.

Al analizar las técnicas actuales de resección quirúrgica con intención curativa, se deben considerar los siguientes aspectos aún controvertidos:

  • 1.

    ¿Dónde debe operarse a estos pacientes? Papel de los centros de referencia en cirugía pancreática.

  • 2.

    ¿Cuál debe ser la extensión de la resección pancreática en el CP cefálico: duodenopancreatectomía cefálica (DPC) frente a duodenopancreatectomía total (DPT)?

  • 3.

    ¿Cuál es la mejor técnica de resección cefálica: DPC estándar (Whipple) frente a DPC con preservación pilórica (DPC-PP) (Traverso-Longmire)?

  • 4.

    ¿Cuál debe ser la extensión de la disección ganglionar al realizar una DPC?

  • 5.

    Indicaciones y justificación de las resecciones vasculares.

Dónde deben operarse los pacientes. La mayoría de la información disponible sobre el tratamiento quirúrgico del CP procede de series de casos, sobre todo de centros de alto volumen, algunos metaanálisis, revisiones sistemáticas de la literatura médica y muy pocos estudios controlados prospectivos y aleatorizados. La evidencia y las recomendaciones actuales, por tanto, proceden de unos cuantos centros especializados en la cirugía del páncreas con alto impacto en la comunidad científica más que de una firme y extensa información científica.

La cirugía pancreática sigue siendo una operación técnicamente compleja que requiere experiencia y buen juicio clínico. Desde la década de 1990 se ha demostrado la estrecha correlación entre el volumen de los pacientes (por centro y por cirujano) y los resultados de la cirugía, tanto en términos de morbimortalidad postoperatoria como de supervivencia a largo plazo5–7. Por tanto, para conseguir unos estándares de calidad parece claro que es necesario realizar estos procedimientos en centros de referencia. A pesar de esto, y aunque está aumentando de forma progresiva el número de pacientes enviados a estos centros, la implementación definitiva de esta recomendación está lejos de la realidad actual en todos los países. Será necesaria una mayor implicación de los organismos públicos competentes para asentar definitivamente estas directrices8.

Algunos estudios y guías recientes han indicado enviar a estos pacientes a centros que realicen más de 20 DPC/año9,10. Además de diversos estudios, 2 revisiones sistemáticas han analizado el impacto del volumen de los casos sobre los resultados. En la revisión de Van Heek et al11 se constató que la mortalidad en centros de bajo volumen (<5 casos/año) fue muy superior a la de centros de alto volumen (>24 casos/año) (el 13,8–16,5 frente al 0–3,5%, respectivamente).

En la revisión más reciente de Chowdhury et al12, en la que se analizaba el impacto del volumen y la especialización en los resultados de diversas cirugías, entre ellas la pancreática, se demostró que el punto de corte del número de casos/año de DPC que conlleva unos mejores resultados es de 50. Aunque más importante que el volumen de casos por hospital para conseguir unos buenos resultados es la especialización del centro y el volumen de casos por cirujano.

DPC frente a DPT. El tratamiento estándar actual del CP localizado en la cabeza es la DPC, que consiste en la resección de la cabeza del páncreas y del duodeno junto con una gastrectomía distal, una colecistectomía, una resección de la vía biliar principal hasta por encima del cístico y el yeyuno proximal, y una resección en bloque de los ganglios regionales. Por otro lado, la DPT implica además la exéresis de todo el páncreas con o sin esplenectomía y de los ganglios regionales de la arteria esplénica y del hilio esplénico. Los argumentos teóricos para realizar una DPT son que permite una linfadenectomía más extensa, evita las complicaciones derivadas de la reconstrucción pancreática y disminuye las posibilidades de un margen positivo. Sin embargo, la DPT provoca diabetes, en ocasiones de mal control, e insuficiencia pancreática exocrina. Además, no aporta mejores resultados inmediatos (morbimortalidad postoperatoria) ni a largo plazo (supervivencia). Aunque no existen estudios prospectivos y aleatorizados, revisiones sistemáticas ni metaanálisis que comparen la DPC con la DPT, los datos de las series más importantes que analizan un mayor número de casos de DPT apoyan la DPC como tratamiento de elección para el cáncer de la cabeza del páncreas13–15.

Por tanto, la DPT debe considerarse sólo en casos de sospecha preoperatoria de multicentricidad del cáncer cuando el margen de resección pancreática en el transcurso de una DPC es positivo, cuando el tumor está localizado en el cuello del páncreas y en casos de páncreas muy friable, difícilmente manejable y con altas posibilidades de fistula pancreática o de páncreas atrófico con diabetes ya establecida.

DPC-PP. Esta técnica, inicialmente usada para tumores del área periampular, está diseñada para preservar la función antropilórica al conservar todo el estómago, el píloro y 2cm de duodeno. Los argumentos que apoyan el uso de la DPC clásica como tratamiento de elección para el CP son un mejor control oncológico y una menor tasa de retraso del vaciamiento gástrico en comparación con la DPC-PP. Por el contrario, las ventajas de la DPC-PP serían que es una técnica menos mutilante, requiere un menor tiempo operatorio y conlleva un menor sangrado intraoperatorio, además de aportar un mejor estado nutricional a largo plazo y mejor calidad de vida.

Una revisión sistemática y metaanálisis de la Cochrane publicada recientemente por Diener et al16 se basa en el análisis de los 7 estudios de mayor calidad e incluye un total de 496 pacientes. Los resultados de este análisis han demostrado que no existen diferencias entre la DPC clásica y la DPC-PP en relación con la supervivencia (hazard ratio [HR]: 0,73; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,43–1,22), la mortalidad (odds ratio [OR]: 0,49; IC: 0,17–1,40), la fístula pancreática (el 8,4% en la DPC frente al 7,2% en la DPC-PP), el retraso del vaciamiento gástrico (el 24,4% en la DPC frente al 29% en la DPC-PP) ni los parámetros de calidad de vida. Sólo existieron diferencias a favor de la DPC-PP en el tiempo operatorio y en la pérdida sanguínea. No obstante, la conclusión de los autores es que hacen falta más estudios de alto nivel de evidencia para validar estas conclusiones.

Linfadenectomía

Durante las últimas décadas, el papel de la extensión de la linfadenectomía asociada a la DPC ha sido controvertido. Estudios retrospectivos japoneses realizados durante la década de 1980 indicaban el beneficio que tenía en la supervivencia la linfadenectomía extendida. El argumento para justificar el aumento de la extensión de la linfadenectomía se basó en la observación de que la DPC estándar no resecaba, en ocasiones, ganglios infiltrados por cáncer. La linfadenectomía estándar asociada a la DPC (DPC-LS) incluye los ganglios pancreatoduodenales anteriores y posteriores, los pilóricos, la vía biliar y los suprapancreáticos e infrapancreáticos (N1). La linfadenectomía extendida asociada a la DPC (DPC-LE) incluye, además, los ganglios del hilio hepático, el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) e inferior, los paraaórticos y ambos hilios renales (N2). Dos revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes17,18 han evaluado la fortaleza de la evidencia en relación con la extensión de la linfadenectomía en el cáncer de la cabeza del páncreas. Ambos estudios incluyen 4 estudios prospectivos aleatorizados que comparan la DPC-LS frente a la DPC-LE. Las principales conclusiones son que la DPC-LE no ofrece un beneficio claro en la supervivencia y, aunque la mortalidad es comparable con ambos procedimientos, hay una tendencia a una mayor morbilidad, sobre todo relacionada con diarrea postoperatoria (durante el primer año) y un mayor retraso del vaciamiento gástrico. Con todo ello, las recomendaciones en la actualidad tanto de estos metaanálisis como de las guías de práctica clínica británica y de la Nacional Comprehensive Cancer Network son que la DPC-LS debe ser el procedimiento de elección como tratamiento quirúrgico del CP.

Resecciones vasculares

Una de las características de la agresividad del CP es la invasión locorregional. Hace años, la invasión del tronco venoso mesentericoportal (TVMP), que ocurre en un 30–35% de los casos, era una contraindicación para la cirugía. Actualmente, en centros especializados en cirugía pancreática, la resección vascular venosa, con o sin utilización de injertos, no añade una mayor morbilidad, ni mortalidad, ni se asocia a una peor supervivencia. De hecho, en los centros de alto volumen de pancreatectomías, la resección vascular es necesaria hasta en el 20% de las DPC. En algunas series con gran número de pacientes con resección del TVMP se ha podido constatar que la pared de la vena está adherida al tumor por el proceso inflamatorio pero no infiltrada en más del 20% de los casos. No obstante, es necesaria una adecuada selección de pacientes, basada fundamentalmente en las imágenes de calidad de la tomografía computarizada (TC)19.

En general, la DPC con resección vascular añade complejidad técnica a la pancreatectomía, conlleva un mayor tiempo operatorio y una mayor necesidad de transfusión perioperatoria. No existen en la literatura médica estudios clínicos controlados ni metaanálisis que comparen las resecciones vasculares extendidas con las estándares. Sin embargo, sí hay un gran número de series procedentes de centros de alto volumen de cirugía pancreática con casos de resecciones vasculares que corroboran la seguridad y los resultados de la DPC con resección venosa superponible a la DPC estándar20–22. Además, existen 2 revisiones recientes que analizan los resultados de la resección vascular en el transcurso de una DPC. La primera estudia un total de 52 estudios que proporcionan datos relevantes sobre 1.646 pacientes23. Los resultados más destacados de esta revisión son que la morbilidad postoperatoria fue del 42% y la mortalidad del 5,9%; la supervivencia media fue de 13 meses, con una supervivencia a 1, 3 y 5 años del 50, el 16 y el 7%, respectivamente. En el 67% de los casos existía infiltración ganglionar. La segunda revisión estudia las 12 series con mayor número de casos entre los años 2000 y 200824. La mortalidad oscila entre el 0 y el 7,7%, y la morbilidad entre el 16 y el 54%. La supervivencia media se sitúa entre los 13 y los 22 meses, y la supervivencia a 5 años entre el 9 y el 18%. En este análisis se pone de manifiesto la seguridad y la factibilidad del procedimiento, por lo que se concluye que la DPC con resección vascular debería ser siempre considerada en casos de infiltración del TVMP y en ausencia de otras contraindicaciones para la resección.

Drenaje biliar prequirúrgico

Los pacientes con ictericia obstructiva secundaria a un CP tienen, en general, un riesgo elevado de desarrollar coagulopatía, desnutrición, malabsorción y otras complicaciones durante y después de la cirugía. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el drenaje biliar por vía percutánea o endoscópica antes de la cirugía no está asociado a un mejor desenlace e incluso tiene mayor morbilidad25–31. Un metaanálisis de 5 estudios no controlados (4 de drenaje percutáneo y uno endoscópico con prótesis biliar plástica [PBP]) que comparaba el drenaje prequirúrgico frente a la cirugía en 320 pacientes (160 en cada grupo) no demostró diferencias significativas en la superviviencia (OR: 1,14; IC del 95%: 60–2,10)32. Este estudio no demostró diferencia en la mortalidad (OR: 1,09; IC del 95%: 0,32–3,68), pero la morbilidad fue más elevada en el grupo de endoscopia32. La estancia hospitalaria era menor en el grupo de cirugía. Otro metaanálisis concluyó que el uso de una PBP aumenta el riesgo de infección postoperatoria pero no el desarrollo de otras complicaciones33. Finalmente, otros 2 metaanálisis no demostraron diferencias significativas en el desarrollo de complicaciones o mortalidad entre los pacientes a los que se les realizaba drenaje con endoscopia con PBP frente a cirugía34,35. En general, se considera que el drenaje prequirúrgico sólo debe realizarse si el paciente tiene colangitis, función hepática deteriorada o en caso de que la cirugía se demore más de 2 semanas36.

Derivación biliodigestiva quirúrgica profiláctica

En aquellos pacientes a los que en la intervención planeada como resectiva no se les consigue extirpar el tumor existen suficientes evidencias para recomendar la realización de una derivación gástrica y biliar profiláctica para prevenir una posible futura obstrucción duodenal y coledocal. Su realización en el procedimiento inicial no aumenta ni las complicaciones postoperatorias ni la estancia hospitalaria37,38. La derivación biliar debe realizarse siempre mediante colédoco/hepaticoyeyunostomía y no a través de la vesícula, ya que en este caso existen 3 veces más probabilidades de que se le deba realizar posteriormente otra intervención de derivación biliar39. Tanto la derivación biliar (colédoco/hepaticoyeyunostomía) como la derivación gástrica pueden plantearse por vía laparoscópica40.

Recomendación

La evaluación y la cirugía con intención curativa de los pacientes con CP deberían hacerse en centros especializados de referencia con un mínimo de 20 casos/año (nivel de evidencia 3, grado de recomendación B).

Las 2 operaciones habitualmente realizadas son la DPC clásica y la DPC-PP. No existe superioridad de una respecto a la otra ni en términos oncológicos ni desde el punto de vista funcional (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).

La DPC-LS, con o sin preservación pilórica, debe ser la técnica de elección para el tratamiento del CP, ya que la linfadenectomía extendida no ofrece beneficio en la supervivencia y puede aumentar la morbilidad quirúrgica (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).

La infiltración o la oclusión del TVMP no suponen una contraindicación para la resección con intención curativa del CP, ya que los resultados postoperatorios y la supervivencia son similares a los casos sin afectación vascular venosa. Sin embargo, la infiltración arterial del tronco celíaco o de la AMS sí se considera un criterio de irresecabilidad del tumor (nivel de evidencia 3, grado de recomendación B).

En los pacientes candidatos a cirugía, el drenaje prequirúrgico debe realizarse por vía endoscópica o percutánea con PBP sólo en caso de colangitis, función hepática deteriorada o si se prevé que la cirugía se va a demorar más de 2 semanas (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C).

En los pacientes con CP intervenidos quirúrgicamente con intención resectiva en los que finalmente no se consigue extirpar el tumor está indicada la doble derivación biliar y gástrica. La derivación quirúrgica biliar paliativa de elección es la colédoco/hepaticoyeyunostomía (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A).

Tratamiento adyuvante

La tasa de recidiva posquirúrgica es muy alta y puede llegar al 80% a los 5 años. El patrón de recidivas es local, asociado o no a enfermedad a distancia (30–60%), o exclusivamente a distancia en el 50–60% de los casos, fundamentalmente hepática y peritoneal. El 80% de las recidivas acontecen en los primeros 2 años tras la resección quirúrgica.

Tres estudios aleatorizados han evaluado el impacto de la quimiorradioterapia adyuvante frente a control41–43. Los resultados de estos estudios son contradictorios y, aunque no puede asegurarse el beneficio de la quimiorradioterapia postoperatoria, presentan importantes problemas metodológicos y carecen de suficiente poder estadístico para observar diferencias significativas. La dosis, el fraccionamiento, los esquemas de quimioterapia y las técnicas de radioterapia (RT) utilizados no pueden considerarse óptimos. En el metaanálisis publicado por Stocken se indicó que la quimiorradioterapia adyuvante podría, sin embargo, considerarse una opción válida en aquellos casos con resecciones R144.

El beneficio de la quimioterapia adyuvante se evaluó incialmente en 2 estudios aleatorizados con esquemas basados en 5-fluorouracilo (5-FU)45,46 con resultados contradictorios. Posteriormente se han publicado otros 3 estudios aleatorizados en los que se evaluaba el papel de la quimioterapia adyuvante en el CP con fluorouracilo/leucovorin43 y con gemcitabina47,48. Los 3 estudios encuentran un beneficio significativo de la quimioterapia adyuvante. Por último, 2 estudios han evaluado el papel de la gemcitabina frente al fluorouracilo/leucovorin con49 o sin RT50 sin encontrar diferencias significativas en cuanto a supervivencia.

Tratamiento neoadyuvante

Para mejorar los resultados de la cirugía se han propuesto nuevas estrategias, entre las que figura el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia. Desde un punto de vista teórico, son numerosas las ventajas que puede aportar el tratamiento neoadyuvante frente a su administración después de la cirugía: 1) puede disminuir el estadio tumoral, lo que aumenta la posibilidad de lograr una resección R0; 2) la RT es más efectiva cuando el lecho vascular permanece intacto; 3) puede reducir la diseminación tumoral durante la manipulación tumoral; 4) virtualmente todos los pacientes pueden recibir el tratamiento, mientras que, si se administra después de la cirugía, hay un 25% que no lo recibirán por no haberse recuperado adecuadamente de la intervención; 5) puede comprobarse en la pieza tumoral el efecto del tratamiento; 6) evita la cirugía en aquellos pacientes en los que la enfermedad metastásica se hace evidente durante el tratamiento neoadyuvante; 7) puede aumentar la tasa de resecciones completas y disminuir las complicaciones posquirúrgicas (la RT aumenta la fibrosis glandular y disminuye el riesgo de fístulas pancreaticoduodenales y de pancreatitis), y 8) el volumen de irradiación preoperatorio incluye menos tejido sano que en el tratamiento adyuvante, además, este tejido irradiado se extirpará posteriormente, lo que permitirá aumentar las dosis de RT y disminuir el riesgo de toxicidades derivadas de ésta.

Los argumentos en contra serían los siguientes: 1) retrasa el tratamiento local, lo que en algunos casos puede suponer la pérdida de la oportunidad de curación; 2) implica una toxicidad no desdeñable, y 3) pueden recibir un tratamiento innecesario aquellos pacientes que podían estar curados solamente con la cirugía.

A pesar de estas ventajas teóricas, cabe destacar que hoy por hoy no se dispone de los resultados de ningún ensayo aleatorizado que haya comparado la administración de tratamiento neoadyuvante frente a la cirugía seguida o no de tratamiento adyuvante.

Son numerosos los estudios en fase ii unicéntricos, de carácter prospectivo, que han investigado la eficacia de la neoadyuvancia en esta situación. Esos estudios han demostrado que esta estrategia es factible y su toxicidad es aceptable. El estudio más numeroso incluyó a 132 pacientes y logró resecciones R0 en el 88% de ellos y una mediana de supervivencia de 21 meses51. La mayoría de los estudios lograron una infraestadificación en el 15–40% de los pacientes, con una tasa de remisiones patológicas completas del 0–10%52–54. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que los criterios de resecabilidad pueden diferir entre los distintos centros, los esquemas terapéuticos utilizados varían considerablemente y las series suelen ser pequeñas. Wolff et al presentaron los resultados de un estudio con 86 pacientes potencialmente resecables, tratados con RT y gemcitabina. Se alcanzó un 73% de tasa de resección, con un 59% de infraestadificación y la supervivencia global (SG) fue de 36 meses55. Otros grupos han utilizado 5-FU como radiosensibilizador56 así como paclitaxel57; este último ha presentado una mayor toxicidad y unos resultados similares a los obtenidos con 5-FU.

Recomendación

Se recomienda administrar quimioterapia adyuvante en el CP (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).

La quimiorradioterapia puede ser una alternativa terapéutica en adyuvancia, especialmente en resecciones R1 (nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B).

No se puede recomendar actualmente en el CP resecable la administración de tratamiento neoadyuvante fuera de ensayos clínicos dada la ausencia de ensayos en fase iii y la heterogeneidad de los estudios en fase ii (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación B).

Seguimiento

No se ha encontrado en la literatura médica suficiente evidencia que determine qué técnica de imagen o combinación de técnicas es la más apropiada para el seguimiento de los pacientes con CP ni tampoco cuál debe ser la cadencia temporal de la monitorización. Los protocolos de seguimiento son muy variados y se basan en la recomendación de expertos.

Su utilidad radica en la detección precoz de la recidiva, lo que facilitaría la inclusión de los pacientes en determinados programas de tratamiento. Dado el modesto beneficio de todas las formas de tratamiento actual, es dudoso que la detección más precoz de la recidiva, ya sea mediante pruebas de imagen o determinación de marcadores tumorales, mejore el pronóstico de estos pacientes.

La European Society for Medical Oncology recomienda en su guía de CP de 200658 que el seguimiento puede limitarse a la historia y la exploración física debido a la limitada efectividad de los tratamientos para evitar la recidiva tras la resección completa. La guía de práctica clínica sobre CP de la Nacional Comprehensive Cancer Network recomienda disponer de una TC basal y una determinación de antígeno carbohidratado 19/9 (CA 19/9) antes de iniciar el tratamiento y realizar un seguimiento cada 3–6 meses, después del tratamiento, durante 2 años y luego anualmente, con valoración clínica, valores de CA 19/9 y TC. El grado de consenso sobre esta pauta en este panel de expertos es bajo porque no hay datos disponibles que demuestren que el tratamiento de la recurrencia detectada por TC helicoidal o por elevación de marcadores tumorales suponga un beneficio claro para el paciente. Algunos trabajos han valorado la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) y la PET-TC en la detección de la recurrencia local59.

Recomendación

La TC es la técnica de imagen recomendada por los expertos para el seguimiento de los pacientes tratados de CP (nivel de evidencia 5, grado de recomendación D).

La PET y la PET-TC pueden ayudar para resolver dudas diagnósticas de recurrencia local en la TC (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C).

La determinación periódica del CA 19/9 sérico puede ayudar a la detección precoz de recidivas, aunque el impacto clínico es incierto (nivel de evidencia 5, grado de recomendación D).

Tumor localmente avanzado

Recientemente se ha identificado un subgrupo de pacientes dentro de los CP considerados clásicamente como irresecables, denominados bordeline, o en el límite de la resección. Este subgrupo supone menos del 5% de todos los CP. Se trata de pacientes en los que el tumor engloba un segmento corto de la arteria hepática, sin que se extienda al tronco celíaco, o contacta con la AMS y afecta a menos de 180° de la circunferencia u ocluye el TVMP, en este caso es posible la realización de una derivación o injerto vascular60. Aunque la experiencia es muy limitada, los escasos estudios realizados recomiendan realizar tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia, ya que ha permitido realizar resecciones R0 en el 35–40% de los casos61.

Al 10–20% de los pacientes con CP se los diagnostica en estadio localmente avanzado, definido por la invasión del eje celíaco o una infiltración mayor de 180° de la AMS. La supervivencia mediana de estos pacientes es de 10–12 meses. Dado el pobre pronóstico de estos pacientes y los resultados modestos con los tratamientos disponibles, es recomendable su inclusión en ensayos clínicos de nuevas estrategias de tratamiento. Por otra parte, su manejo sintomático es fundamental para mejorar la calidad de vida, sobre todo ante síntomas como el dolor, la ictericia obstructiva o la obstrucción gastroduodenal.

Radioterapia frente a quimiorradioterapia

El estudio del Gastrointestinal Tumor Study Group aleatorizó a 106 pacientes con CP localmente avanzado a 3 ramas: RT externa exclusiva (60 Gy) frente a RT externa (a una dosis de 40 o 60Gy) asociada a 5-FU en bolo62. Los pacientes aleatorizados a las ramas de tratamiento combinado recibieron 5-FU de mantenimiento durante varios meses. La SG al año fue de un 11% para la rama de RT externa exclusiva frente a un 38 y 36% para los pacientes tratados con 40 y 60Gy, respectivamente; las medianas de supervivencia fueron de 5,3; 9,3 y 9,7 meses, respectivamente. Posteriormente, se incluyó a 88 pacientes en las 2 ramas de tratamiento combinado. En el análisis final, aunque había una tendencia a la mejoría de la supervivencia en los pacientes tratados con dosis de 60Gy, ésta no resultó estadísticamente significativa.

Un estudio fase iii del Eastern Cooperative Oncology Group aleatorizó a 114 pacientes a RT externa exclusiva (59,4Gy) frente a quimiorradioterapia concomitante con infusión de 5-FU (1.000mg/m2/día, los días 2 a 5 y 28 a 31) y mitomicina C (10mg/m2/día 1)63. La adición de quimioterapia a la RT aumentó la toxicidad sin mejoría en los parámetros de supervivencia (mediana de SG de 7,1 frente a 8,3 meses). El uso de 5-FU en infusión a dosis muy elevadas y la adición de la mitomicina C pueden justificar los pobres resultados de la rama experimental.

Quimiorradioterapia frente a quimioterapia

Cuatro estudios prospectivos y aleatorizados han comparado la eficacia de la quimiorradioterapia frente a la quimioterapia exclusiva. Tres de los estudios64–66 presentan claras deficiencias en el diseño (inclusión de pacientes resecables, ausencia de estratificación por PS [performance status], utilización de esquemas no apropiados de quimiorradioterapia y tamaño muestral insuficiente). Sólo un estudio67 se diseñó con una potencia adecuada para encontrar diferencias de 4 meses entre quimiorradioterapia con gemcitabina (12 meses) frente a gemcitabina exclusiva (8 meses). Se incluyeron pacientes con PS 0-1 y se estratificaron por pérdida de peso. El grupo de gemcitabina (quimioterapia) presentó una mediana de supervivencia de 9,2 meses frente a 11 meses con quimiorradioterapia con gemcitabina (p=0,04). De los 316 pacientes previstos sólo se incluyeron 71, lo que limita la solidez del estudio.

Recomendación

En el CP borderline, la quimiorradioterapia neoadyuvante puede ser una alternativa terapéutica (nivel de evidencia 3, grado de recomendación B).

En el CP localmente avanzado, la quimiorradioterapia es superior a la RT (nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B).

En el CP localmente avanzado, el tratamiento con quimioterapia no es inferior al tratamiento con quimiorradioterapia (nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B).

Enfermedad metastásica

El 50–60% de los pacientes presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Es fundamental en estos casos recoger los requerimientos analgésicos en la anamnesis de los pacientes y evaluar el dolor mediante escalas analógicas. También debe conocerse si existe pérdida de peso y diferenciar los pacientes que presentan una pérdida de peso superior o inferior al 10%.

El PS (Eastern Cooperative Oncology Group 0 frente a 1 frente a 2) y el estadio (localmente avanzado frente a metastásico) son los 2 factores que influyen en la supervivencia de los pacientes. Burris et al publicaron68 un estudio que permitió establecer la gemcitabina como el tratamiento estándar en el CP metastásico. Se aleatorizó a un total de 126 pacientes afectados de adenocarcinoma de páncreas avanzado a recibir gemcitabina 1000mg/m2 semanal durante 7 semanas, seguida de una semana de descanso y, posteriormente, a seguir con 3 semanas de tratamiento y una de descanso, o a recibir 5-FU en bolo semanal a una dosis de 600mg/m2. El objetivo primario del estudio era la obtención de beneficio clínico. Los objetivos secundarios fueron la tasa de respuesta, el tiempo hasta la progresión y la SG. El 23% de los pacientes tratados con gemcitabina alcanzó un beneficio clínico, mientras que en el grupo tratado con 5-FU fue sólo el 4,8% (p=0,002). La mediana de tiempo hasta la progresión y la SG fueron estadísticamente superiores en el grupo tratado con gemcitabina (9 semanas frente a 4 semanas, p=0,0002, y 5,65 meses frente a 4,41 meses, p=0,002). Ambos tratamientos fueron bien tolerados.

Tempero et al69 demostraron en un estudio aleatorizado fase ii que la gemcitabina en infusión prolongada aumentaba la SG respecto a la infusión estándar: se trató a 49 pacientes con gemcitabina a dosis de 2000mg/m2 durante 30min y a 43 se los trató con gemcitabina 1500mg/m2 en infusión durante 150min. Aunque el objetivo principal del estudio (tiempo a la progresión) no se alcanzó, sí se demostró un aumento en la SG en los pacientes tratados con gemcitabina en infusión prolongada respecto a los pacientes tratados con infusión estándar (8 meses frente a 5 meses; p=0,013). El grupo tratado con la infusión prolongada presentó una mayor toxicidad hematológica. Asimismo, el análisis farmacocinético demostró el doble de gemcitabina trifosfato intracelular (metabolito activo de la gemcitabina) en las muestras obtenidas de los pacientes tratados con la infusión de 150min (p=0,046). El resultado de este estudio permitió establecer un nuevo grupo de tratamiento para futuros estudios con pacientes afectados de CP avanzado, tanto en monoterapia como en combinación con otros agentes terapéuticos.

En los últimos años se han evaluado múltiples pautas de combinación de gemcitabina con fármacos citotóxicos. Sólo 3 estudios se han diseñado con un tamaño muestral suficiente para demostrar diferencias en supervivencia mediana de 2 meses (incremento del 33% en mediana de supervivencia con un poder al menos del 80%), éstos estratificaron a los pacientes en función de la estadificación (localmente avanzado frente a metastásico) y el PS (0-1 frente a 2)70–72. Sin embargo, ninguna pauta de tratamiento con fármacos asociados a gemcitabina con derivados del platino70,73,74, fluorouracilo75, capecitabina71,76, pemetrexet73 o inhibidores de topoisomerasa77,78 ha demostrado eficacia en el CP frente a gemcitabina en monoterapia.

El avance en el conocimiento de las alteraciones moleculares ha permitido desarrollar múltiples agentes dirigidos a las vías moleculares alteradas en el CP. La tabla 1 recoge los principales fármacos evaluados. Hasta la fecha, los fármacos testados (inhidores de metaloproteinasas79,80, inhibidores de RAS, tifartinib81, inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico [EGFR][cetuximab]82 e inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular)83–85 no han incrementado la supervivencia de forma significativa. El único fármaco aprobado por la Food and Drug Administration norteamericana y la European Medicines Agency es el erlotinib (inhibidor de la tirosina cinasa del EGFR). La supervivencia mediana fue de 6,2 meses con erlotinib y gemcitabina frente a 5,9 meses con gemcitabina (HR: 0,82; IC del 95%: 0,69–0,99; p=0,038)81,86.

Tabla 1.

Características de los estudios más representativos en el tratamiento quimioterápico en el cáncer de páncreas

Tratamiento experimental  Número de pacientes  Tipo de molécula (diana)  Fase clínica  Supervivencia en meses 
Cisplatino+G  195    III-negativo  6 frente a 7,5 
Oxaliplatino+G  332    III-negativo  7,1 frente a 9 
Oxaliplatino+G  833  III-negativo  5 frente a 6 
G en IC      5 frente a 6,4 
Fluorouracilo+G  327    III-negativo  5,4 frente a 6,7 
Capecitabina+G  319    III-negativo  7,2 frente a 8,4 
Capecitabina+G  533    III-negativo  6 frente a 7,4 
Pemetrexet+G  565    III-negativo  6,3 frente a 6,2 
Irinotecan+G  360  III-negativo  6,6 frente a 6,3 
Exatecan+G       
mesilato  349    III-negativo  6,2 frente a 6,7 
Marimastat  440  Inhibidor metaloproteinasa  III-negativo  5,6 frente a 3,8 
BAY-12-9566  277  Inhibidor metaloproteinasa  III-negativo  6,6 frente a 3,7 
Tifartinib+G  688  TK-farsenil-transferasa  III-negativo  6,4 frente a 6,1 
Erlotinib+G  569  TK-(EGFR)  III-negativo  5,9 frente a 6,2 
Cetuximab+G  766  Mab (EGFR)  III-negativo  5,9 frente a 6,4 
Bevacizumab+G  602  Mab (EGFR)  III-negativo  5,7 frente a 6 
Bevacizumab+  607Mab (VEGF)  III-negativo  6 frente a 7,1 
Erlotinib+G       
Axitinib+G  103  TK-(VEGF)  II-positivo  5,6 frente a 6,9 

EGFR: receptor del factor de crecimiento epidérmico; G: gemcitabina; IC: infusión contínua; Mab: monoclonal antibody; TK: tirosina cinasa; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular.

La figura 1 muestra el algoritmo recomendado para el tratamiento del CP.

Figura 1.
(0.2MB).

Diagrama del algoritmo recomendado para el tratamiento del cáncer de páncreas. 1) PS (performance status): parámetro que se obtiene mediante la valoración clínica para determinar la calidad de vida del paciente. La puntuación se establece de 0 a 5 según la siguiente valoración: PS 0: asintomático (completamente activo); PS 1: sintomático pero con capacidad completa para trabajar y realizar actividades rutinarias no extenuantes; PS 2: sintomático, menos del 50% del día en cama (deambula y puede cuidarse pero no puede trabajar); PS 3: sintomático, solamente capaz de cuidarse, pero está más del 50% del tiempo en cama o en una silla; PS 4: totalmente confinado en la cama o silla. No se puede cuidar por sí solo, y PS 5: muerte. QT: quimioterapia; RT: radioterapia.

Recomendación

El uso de poliquimioterapia (gemcitabina asociada a derivados de platino, fluoropirimidinas u otros fármacos citotóxicos) o de fármacos citostáticos (gemcitabina asociada a inhibidores de EGFR, del factor de crecimiento del endotelio vascular u otros fármacos citostáticos) no mejora la supervivencia de los pacientes frente a la gemcitabina en monoterapia (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).

Tratamiento de soporte

Entre un 15–20% de los pacientes con tumores localmente avanzados o metastásicos son candidatos únicamente a tratamiento de soporte por deterioro del estado general (PS >2) o edad avanzada y criterios de fragilidad, con una mediana de supervivencia inferior a 2 meses. Estas medidas de soporte deben realizarse también en los pacientes candidatos a tratamiento activo con quimioterapia.

El CP se asocia con frecuencia a intenso dolor, que requiere el uso de diferentes niveles de analgésicos: paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos. En ocasiones, el control del dolor no es satisfactorio, ya sea por efecto insuficiente, intolerancia o presencia de efectos secundarios de estos fármacos87. En estos casos, la neurólisis del plexo celíaco y la esplacnicectomía transtorácica pueden plantearse como alternativas.

Neurólisis del plexo celíaco. Este método se ha utilizado desde hace años como tratamiento del dolor de origen retroperitoneal y se ha ensayado con una gran variedad de técnicas (radiológica, quirúrgica y endoscópica), vías de accesos (transcrural, antecrural y retrocrural) y agentes químicos con la finalidad de aumentar su rendimiento y minimizar sus complicaciones. Si bien la inyección de alcohol en la región del plexo celíaco bajo control radiológico ha sido durante años el procedimiento más utilizado, el acceso por ultrasonografía endoscópica (USE) se ha descrito como una alternativa eficaz y segura, y en estos momentos se la utiliza ampliamente88–90.

El procedimiento ecoendoscópico permite acceder de forma directa desde la curvatura menor del estómago por vía anterior al plexo y realizar la inyección con control ecográfico en tiempo real, de esta manera se evita la punción accidental de órganos de vecindad o la inyección retrocrural. La técnica estándar consiste en la inyección, unilateral o bilateral, inmediatamente craneal a la salida de tronco celíaco, de un total de 20ml de anestésico (en general bupivacaína) y 20ml de alcohol al 98%. Se han realizado varios estudios para valorar la eficacia de la neurólisis como tratamiento adyuvante en la disminución y el control del dolor, así como para conseguir rebajar los requerimientos de opiáceos y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son retrospectivos y muy heterogéneos en cuanto a las indicaciones, la valoración del dolor y la dosis administrada de opioides.

Una revisión sistemática de la literatura médica que incluyó 5 estudios aleatorizados (4 bajo control radiológico y uno con técnica quirúrgica comparado con un grupo control con analgésicos) con un total de 302 pacientes evidenció una mejoría significativa, aunque discreta, del dolor (reducción del 6% en una escala de dolor de 1 a 10), que permitió una reducción significativa del tratamiento opioide. El control del dolor se mantuvo entre 8 y 12 semanas y, en caso necesario, fue posible realizar una segunda neurólisis con la misma eficacia inicial88.

Hasta el momento no existe ningún estudio comparativo entre la neurólisis guiada por USE y la guiada por otras técnicas (radiológica o quirúrgica). Los datos existentes sobre neurólisis guiada por USE se basan en series prospectivas que incluyen un limitado número de pacientes, y los resultados son similares a los descritos con la neurólisis guiada por radiología89–91. Un metaanálisis publicado recientemente92 demostró una reducción del dolor del 80% en los pacientes que recibieron neurólisis guiada por USE, lo que permitió disminuir la dosis de opiáceos. La duración también fue similar a la obtenida con la técnica radiológica.

Las complicaciones más frecuentes de estas técnicas son hipotensión y diarrea transitoria. También puede producirse un aumento transitorio del dolor. Sin embargo, en un 1–2% de los casos abordados bajo control radiológico se han descrito complicaciones más graves derivadas de la punción accidental de órganos vecinos (perforación intestinal, punción ureteral, neumotórax, disección aórtica), de la inyección de alcohol al espacio retrocrural —lo que puede ocasionar isquemia, cuya consecuencia más grave es la paraplejia— o de la punción lumbar accidental. Dado que la neurólisis guiada por USE se realiza por vía anterior, se evita la inyección al espacio retrocural y las consecuentes complicaciones neurológicas, que son las más temibles. Las complicaciones descritas hasta el momento están en relación con la destrucción neuronal producida por el alcohol, y su incidencia es similar a la de la técnica radiológica88–90: dolor local (8–30%), hipotensión (20–30%) y diarrea (17–22%), todas ellas transitorias.

Esplacnicectomía toracoscópica. Esta técnica consiste en la sección de los nervios esplácnicos a la altura torácica mediante abordaje toracoscópico, unilateral o bilateral. No existen estudios comparativos con la neurólisis del plexo celíaco, sino que todos los trabajos publicados son retrospectivos y con escaso número de pacientes. Todos coinciden en que el alivio del dolor es inmediato hasta en el 84% de los pacientes. El tiempo quirúrgico es corto (53–93min), así como la estancia hospitalaria (1,3–3 días). Como complicaciones pueden aparecer neuralgia intercostal, derrame pleural crónico o pequeños neumotórax residuales87,93–96.

Los pacientes con CP pueden presentar anorexia/caquexia asociada al tumor o bien insuficiencia pancreática exocrina debida a la resección pancreática extensa que se les realizó o a la obstrucción ductal por la propia neoplasia. En todo caso, la insuficiencia pancreática exocrina puede ser clínicamente manifiesta o pasar desapercibida, pero es causante de malnutrición o de déficits vitamínicos concretos. En estas situaciones, la mayoría de las sociedades médicas y de expertos apoyan el tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas97–99. En 1999, la American Gastroenterological Association publicó una revisión97 en la que recomendaba tratar a aquellos pacientes que presentaran insuficiencia pancreática exocrina demostrable. Se aconsejaba utilizar las dosis habituales de enzimas (30.000–90.000 unidades de lipasa por comida). Hasta entonces sólo se habían publicado 2 estudios sobre este tema específico, ambos con escaso número de pacientes y uno de ellos con dosis infraterapéuticas de enzimas100,101. Aun así, estos trabajos demostraron que el tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas normalizó la deficiente absorción proteica y frenó la pérdida de peso.

Existen trabajos en pacientes con CP avanzado en los que un suplemento dietético hiperproteico y rico en ácidos grasos omega-3 mejora la actividad física y el peso de los pacientes102,103. Además, en enfermos en los que se consigue una estabilización del peso corporal mediante suplementos nutricionales se observa una mayor supervivencia y una mejor calidad de vida104,105. Los efectos beneficiosos de los suplementos nutricionales se pueden observar también en pacientes que reciben quimioterapia106.

El tratamiento para la obstrucción biliar consiste en crear una derivación, ya sea por vía endoscópica, percutánea o quirúrgica, y está indicada como paliación en pacientes no quirúrgicos con ictericia obstructiva, lo que ocurre en el 70–80% de casos. Los estudios aleatorizados que comparan la vía endoscópica con la técnica quirúrgica indican que tanto el drenaje endoscópico como la cirugía son eficaces para aliviar la obstrucción y la ictericia y que, aunque no hay diferencia en la supervivencia, sí la hay en el desarrollo de las complicaciones107–113. En el estudio mejor diseñado y con tamaño muestral mayor, los pacientes a los que se les realizó cirugía desarrollaron más complicaciones y una mortalidad mayor que a los que se les realizó abordaje endoscópico con PBP (el 14% con cirugía frente al 3% con endoscopia; p=0,006)108. En otro estudio, las complicaciones fueron también mayores en el grupo de cirugía (el 29% con cirugía frente al 11% con endoscopia; p=0,02)109. El coste de ambos abordajes se analizó en un estudio aleatorizado y controlado que empleó prótesis biliares metálicas autoexpandibles (PBMA). Éstas se asociaron a un menor coste del procedimiento inicial, menos intervenciones posprocedimiento y una menor estancia hospitalaria. Adicionalmente, la calidad de vida fue mejor en el grupo de PBMA comparado con el de la cirugía a los 30 (p=0,042) y los 60 días (p=0,05). En este análisis no hubo diferencia en las complicaciones, el reingreso hospitalario y la supervivencia112.

Un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados comparó la cirugía con la colocación de prótesis biliar por vía endoscópica y la eficacia del uso de PBMA y PBP en un total de 1.454 pacientes con CP cefálico que no eran candidatos a cirugía. El estudio demostró que el tratamiento con PBP estaba asociado a una menor tasa de complicaciones (riesgo relativo [RR]: 60; IC del 95%: 0,45–0,81), pero a un mayor riesgo de obstrucción posterior a su colocación (RR: 18,59; IC del 95%: 5,33–64,86)114. No hubo diferencias en cuanto al éxito de la colocación de la prótesis ni en el resultado terapéutico. Por otra parte, la cirugía estaba asociada a mayor mortalidad a los 30 días, pero la diferencia no fue significativa (RR: 0,58; IC del 95%: 0,32–1,04; p=0,07). Al comparar los diferentes tipos de prótesis, las PBMA tenían menor riesgo de obstrucción que las PBP (RR: 0,52; IC del 95%: 0,39–0,69), sin diferencia en cuanto a la posibilidad de colocación, el éxito terapéutico, las complicaciones o la mortalidad a los 30 días. Por tanto, sólo requieren cirugía paliativa aquellos pacientes en quienes la colocación de una prótesis no es técnicamente posible.

En cuanto al tipo de prótesis, se considera que las PBMA son preferibles a las PBP para la paliación definitiva de la obstrucción biliar, ya que estas últimas invariablemente se obstruyen y requieren que se las recambie cada 2–3 meses115,116. Sin embargo, las PBMA se pueden ocluir en el 7–42% de los casos debido al crecimiento intraluminal del tumor o a la obstrucción por barro biliar y restos de alimentos117. Las prótesis recubiertas tienen la ventaja de que no se obstruyen tan frecuentemente pero, en contrapartida, el riesgo de migración con obstrucción del cístico y colecistitis aguda es mayor118,119, así como su precio.

La información disponible en cuanto a la mejor vía para la colocación de una prótesis biliar es limitada. En ocasiones, si no es posible el acceso transpapilar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, existe la posibilidad de conseguirlo mediante USE al colédoco (a través del duodeno) o al conducto biliar intrahepático (a través del estómago)120,121.

En un estudio aleatorizado se comparó la vía endoscópica con la percutánea en 75 pacientes. La primera tuvo una tasa mayor de resolución de la ictericia (el 81 frente al 61%; p=0,001) y menor mortalidad a los 30 días (el 15 frente al 33%; p=0,001)122. Otro estudio aleatorizado más reciente en el que se compararon ambas técnicas demostró mayor eficacia para la resolución de la ictericia con el abordaje percutáneo con PBMA comparado con la vía endoscópica con PBP (el 71% en la percutánea frente al 42% con la endoscopia; p=0,03)123. Aunque el grupo tratado con prótesis metálicas percutáneas tuvo un mayor número de complicaciones (principalmente colangitis) que el grupo tratado con PBP, esta diferencia no fue significativa (el 61% en la percutánea frente al 35% con la endoscopia; p=0,09), y además, la mortalidad a los 30 días tampoco fue diferente (el 36% en la percutánea frente al 42% con la endoscopia; p=0,83). Por tanto, la vía percutánea se reservaría para aquellos pacientes a los que no sea posible colocar una prótesis por vía endoscópica, que tengan una cirugía previa de bypass o una obstrucción duodenal que impidan el acceso a la papila.

Aproximadamente el 15% de los pacientes con cáncer de la cabeza del páncreas pueden presentar obstrucción duodenal124. En estos casos debe investigarse si esto ocurre por obstrucción mecánica o bien por disfunción de la motilidad producida por infiltración tumoral del plexo celíaco o de la inervación alrededor de la AMS. El tratamiento paliativo quirúrgico o endoscópico sólo tendrá indicación en caso de obstrucción mecánica. Cuando ésta es causa de retención gástrica, se puede recomendar la colocación de prótesis enterales metálicas autoexpandibles (PEMA)125. Existen pocos estudios que comparen esta técnica endoscópica con la cirugía; sin embargo, la información disponible indica que el uso de PEMA tiene un éxito similar a la cirugía (el 90% de los pacientes mejoran), con menos morbimortalidad y un coste menor40. Adicionalmente, los pacientes con PEMA tienen una mejor calidad de vida que aquéllos a los que se les realiza una gastroyeyunostomía126. La técnica quirúrgica puede reservarse para aquellos casos en los que no se obtengan los resultados deseados con la prótesis endoscópica. La vía laparoscópica ha mostrado ventajas frente a la cirugía abierta en cuanto a que permite un inicio de dieta sólida más temprano, presenta menores pérdidas hemáticas y menos complicaciones40.

Recomendación

La neurólisis del plexo celíaco es una alternativa al tratamiento del dolor que permite disminuir la dosis de opioides en el CP (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).

La neurólisis guiada por USE es tan eficaz como la neurólisis radiológica o quirúrgica, con una tasa de complicaciones graves menor que la de las otras técnicas (nivel de evidencia 3, grado de recomendación B).

La esplacnicectomía toracoscópica puede ser una alternativa en el tratamiento del dolor cuando no se obtiene respuesta a otras técnicas no quirúrgicas (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C).

Existe una evidencia científica moderada que permite recomendar el uso de enzimas pancreáticas y de suplementos nutricionales con el objetivo de contrarrestar la pérdida de peso y la caquexia que suelen presentarse en los pacientes con CP (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación B).

En los pacientes con cáncer de la cabeza del páncreas con obstrucción biliar distal que no son candidatos a cirugía de resección está indicado realizar un drenaje de la vía biliar por vía endoscópica. La prótesis de elección es la PBMA (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A).

Cuando no es factible el acceso endoscópico a la papila o cuando técnicamente no es posible la introducción de una endoprótesis, debe intentarse el drenaje percutáneo guiado por técnicas de imagen y reservar la cirugía para aquellos pacientes en quienes fallan estos procedimientos (nivel de evidencia 2c, grado de recomendación B).

Cuando la obstrucción duodenal causa retención gástrica puede recomendarse la colocación de PEMA (nivel de evidencia 2c, grado de recomendación B). Si no se obtiene el resultado apetecido, se practicará una gastroyeyunostomía por vía laparoscópica (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1
Grupo Español de Consenso de Cáncer de Páncreas

Emilio Álvarez (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Gregorio Marañón, Madrid), Lidia Argüello (Sección de Endoscopia Digestiva, Hospital La Fe, Valencia), Luis Barranco (Sección de Endoscopia Digestiva, Hospital Nuestra Señora del Mar, Barcelona), Andrés Cárdenas (Sección de Endoscopia Digestiva, Hospital Clínic, Barcelona), Carlos Conill (Servicio de Oncología Médica y Radioterápica, Hospital Clínic, Barcelona), Miriam Cuatrecasas (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, Barcelona), Enrique de Madaria (Servicio de Gastroenterología, Hospital General Universitario, Alicante), Fructuoso Delgado (Servicio de Radiología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia), Roberto Díaz (Servicio de Oncología Médica y Radioterápica, Hospital La Fe, Valencia), Enrique Domínguez (Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela), Joan Fabregat (Servicio de Cirugía, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet), Antonio Farré (Servicio de Gastroenterología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), Gloria Fernández Esparrach (Sección de Endoscopia Digestiva, Hospital Clínic, Barcelona), Antonio Ferrández (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico, Valencia), M del Pino Florez (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Carlos Haya, Málaga), Julio Iglesias-García (Sección de Endoscopia Digestiva, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela), Félix Lluis (Servicio de Cirugía, Hospital General Universitario, Alicante), Antonio López Serrano (Servicio de Gastroenterología, Hospital de Manises, Manises) Teresa Macarulla (Servicio de Oncología Médica y Radioterápica, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona), Marta Martín Richard (Servicio de Oncología Médica y Radioterápica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), Ramiro Méndez (Servicio de Radiología, Hospital Clínico, Madrid), Xavier Molero (Servicio de Gastroenterología, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona), Begoña Navalpotro (Servicio de Oncología Médica y Radioterápica, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona), Miguel Pérez Mateo (Servicio de Gastroenterología, Hospital General Universitario, Alicante), Antonio Salas (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Mutua de Terrassa, Terrassa), Julio Santoyo (Servicio de Cirugía, Hospital Carlos Haya, Málaga), Manel Solé (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, Barcelona), Oriol Sendino (Sección de Endoscopia Digestiva, Hospital Clínic, Barcelona), Enrique Vázquez (Sección de Endoscopia Digestiva, Hospital Ramón y Cajal, Madrid), Antonio Zarco (Servicio de Cirugía, Hospital General Universitario, Alicante).

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El listado de los miembros del grupo Grupo Español de Consenso de Cáncer de Páncreas se presenta en Anexo 1

Autor para correspondencia. (Salvador Navarro snavarro@clinic.ub.es)
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