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Proyecto de un programa nacional de control de la tuberculosis para España

The project of a national control program for tuberculosis in Spain

José A Caminero Luna a

a Sección de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora del Pino. Las Palmas de Gran Canaria

Artículo

La tuberculosis (TB) se considerará en «fase de eliminación» cuando la tasa anual de enfermos nuevos (todas las formas de TB) sea inferior a 1 por cada 100.000 habitantes, y se aceptará la «eliminación» cuando la tasa de enfermos con baciloscopia positiva sea inferior a uno por millón de ciudadanos o cuando la prevalencia de infectados en la población general esté por debajo del 1%. Ante estas utópicas cifras, que tardarán 40-50 años en ser alcanzadas por los países que mejor han luchado contra la TB, se acepta el término de «países con baja incidencia» para aquellos en los que su tasa anual de enfermos es inferior a 10 por 100.000 habitantes1. Este último calificativo, en el que ya se encuentran algunos países desarrollados2, está aún muy lejos de ser conseguido por nuestro país3, debido a la escasa planificación y a una desafortunada lucha antituberculosa realizada en las décadas pasadas.

En España se producen cada año entre 16.000 y 18.000 nuevos casos de enfermedad tuberculosa, de los que la mitad son altamente contagiosos3-6. Esto supone unas tasas específicas de 40-45 nuevos casos por cada 100.000 habitantes3-6 (algunas zonas concretas reportan entre 50 y 95)7-12, aunque las fuentes oficiales de datos sólo reconocen la mitad13-15, al existir una marcada infradeclaración de la enfermedad16,17. Nuestras tasas, que son 4-8 veces superiores a las del resto de los países desarrollados1,2,18-23, se corresponden con la distribución etaria de nuestros enfermos3-6,9,24-27, que dibuja una curva más cercana a la estimada para los países en vías de desarrollo (predominio de la enfermedad en edades jóvenes)28,29 y a la que presentaban las naciones desarrolladas hace 40 años22, que a la que ofrecen actualmente este último grupo de países20,22. La concentración de nuestros enfermos en las edades jóvenes de la vida puede explicar la pésima situación epidemiológica de España. Esto supone que en estos grupos etarios existe un importante número de infectados, que no es más que el reflejo de que las cohortes de población que han nacido en los últimos 40-50 años han tenido que soportar elevados riesgos de infección en la comunidad. En la actualidad se estima que en España alrededor del 25-29% de la población está infectada por Mycobacterium tuberculosis30-33 (mínimo de 10-13 millones de personas), incrementándose la prevalencia a medida que aumenta la edad de la población (entre el 18 y el 56% en la población de 20 a 49 años)4-6,30-32. Este aspecto adquiere especial relevancia con el advenimiento de la epidemia de sida, ya que no sólo nos encontramos en el país de Europa que mayores tasas tiene de sida34,35 y de coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y M. tuberculosis30,32,36 sino que además existe una clara confluencia de edades entre los grupos poblacionales infectados por cada uno de estos dos patógenos.

Esta pésima situación se ha producido porque en las décadas pasadas no se han cumplido las premisas prioritarias para el control de la TB2, basadas en la detección precoz y curación de casos37-40. La responsabilidad de todo ello recae en la histórica ausencia de un programa eficaz de lucha antituberculosa a nivel nacional. Así, los distintos programas que se han ido estableciendo en nuestro país para la lucha antituberculosa33 nunca consiguieron demostrar su eficacia, aunque en el denominado Plan Nacional de Erradicación, creado en 196441, la inversión realizada fue considerable y el trabajo realizado por algunos profesionales encomiable.

Medidas básicas para el control de la tuberculosis en España y análisis de los errores cometidos

El objetivo principal de todo programa de control de la TB es incrementar al máximo la tasa de curación de los pacientes sometidos a tratamiento. Ésta es la medida más eficaz para interrumpir la cadena de transmisión del bacilo tuberculoso, ya que elimina los focos contagiosos de la comunidad37-40. En España, con los recursos económicos y sanitarios de que se dispone, se debe intentar conseguir la curación de todos los casos de TB. Sin embargo, a pesar de su importancia, este parámetro apenas si se ha estudiado en los trabajos sobre TB publicados en nuestro país y, cuando se ha analizado, no se han comunicado tasas de curación superiores al 50-80%7,12,42-45. Esto refleja que el seguimiento del enfermo tuberculoso a lo largo de la terapéutica, que debe ser activo y cercano37 (incluyendo, en pacientes con factores predictores de abandono46-48, terapéutica directamente supervisada)47-52, ha sido descuidado en muchas zonas y que, generalmente, no se realizan estudios de cohortes de los resultados del tratamiento.

El segundo objetivo, que no debe preocupar obtenerlo hasta que se logren tasas de curación superiores al 85% y tasas de abandono inferiores al 6%, sería el de incrementar al máximo la detección pasiva de casos37-40. En España, aunque es posible que la detección de casos haya sido buena por la aceptable red de centros sanitarios de que se dispone y por el sistema de seguridad social imperante, la demora en el diagnóstico es, en múltiples zonas, muy importante10,43-53-59. Este retraso diagnóstico (imputable al enfermo y al médi-co)43-53,56,60 también ha sido escasamente estudiado en los trabajos publicados en nuestro país y no hay que olvidar que es un tiempo en el cual los pacientes están contagiando en la comunidad. Para mejorar la pesquisa de casos y disminuir la demora diagnóstica, es fundamental la información y educación del médico, pacientes y público en general, sobre todo para que conozcan que todo individuo con síntomas respiratorios (tos y expectoración de más de 2-3 semanas) puede ser un caso de enfermedad y debe descartársele TB. Además, también es básico facilitar el acceso a la atención sanitaria de todos los enfermos con síntomas37,40,61.

Tan sólo cuando hayamos cumplido estos dos primeros objetivos es cuando se debe intentar realizar una detección activa de casos e infectados37-40 entre los grupos poblacionales denominados de riesgo de TB (tasas de enfermos superiores a 100/100.000 habitantes)62-84, medida que tampoco se realiza de forma sistemática en España8. Además, no sólo es obligatorio tratar a los enfermos, sino también dar quimioprofilaxis a los infectados y arbitrar un sistema para asegurarse su cumplimiento, hecho que no se realiza en nuestro país8.

Otras medidas complementarias que se deben adoptar y que tampoco se están cumpliendo en España son el control sobre los inmigrantes que proceden de zonas con alta endemia de TB84,85 y sobre los indigentes26,60,79, así como localizar los grupos poblacionales regionales donde la incidencia de TB es elevada.

Al igual que en el resto del mundo86,87, los estudios realizados en nuestro país sobre la eficacia de la vacunación del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) han sido contradictorios70,76,88-93. En cualquier caso, por su nulo impacto epidemiológico sobre la comunidad94, en España no estaría indicada como medida de control. Tampoco está indicado el ingreso hospitalario del enfermo, salvo en casos de extrema gravedad, ya que esto supone trasladar su capacidad de contagio al hospital95, donde, generalmente en España, no se adoptan adecuadas medidas de aislamiento95,96. Sin embargo, en nuestro país se sigue cometiendo el error de ingresar a la mayoría de los enfermos52,59,92, con lo que ello supone de incremento en gastos sanitarios.

Por lo tanto, en España no se están cumpliendo las medidas necesarias para controlar la TB. La falta de un programa nacional de control de TB (PNCT) encargado de organizar y coordinar esfuerzos ha condicionado que se llegue al grado actual de abandono.

Elaboración de un programa nacional de control de la tuberculosis para España

De las 5 condiciones que se necesitarían en nuestro país para la elaboración de un PNCT37, tan sólo se cumple una en la actualidad, fallando las otras cuatro. La primera y más importante, la de que haya un compromiso político del Gobierno para desarrollar el PNCT, no existe, y es obvio que sin esta premisa nunca se podrá realizar el programa. Es el primer paso que se tendría que cumplir y, en el caso de no existir firmemente, puede hacer nulo el resto de esfuerzo realizado. Depende sólo del Gobierno central, que previo a su inicio debe indicar claramente las prioridades para la implantación del PNCT. La segunda condición en orden de importancia, la elaboración de una infraestructura adecuada dentro del país para el funcionamiento del PNCT, tampoco existe y es igualmente imprescindible. La tercera, la que debe asegurar un abastecimiento de medicamentos y materiales, es la única que no presentaría problemas en la actualidad. El desarrollar una buena distribución de laboratorios de microbiología con control de calidad sería la cuarta condición y, aunque en España existen múltiples laboratorios con tecnología adecuada, no están coordinados, en muchos de ellos no se realizan controles de calidad sistemáticos y en la mayoría de las comunidades autónomas (CCAA) son demasiados los centros que procesan muestras para el estudio de la TB. Por último, también es absolutamente necesario y no existe el crear un adecuado sistema de registro de casos.

Obviando la primera condición (depende de una decisión política), se van a analizar detenidamente las otras cuatro, en lo que podría constituir la base de un proyecto de PNCT.

Elaboración de una infraestructura adecuada para el funcionamiento del PNCT

El Gobierno central debe valorar una infraestructura que garantice el buen funcionamiento del PNCT. Ésta se debería coordinar a 5 niveles (fig. 1)37-39:

Nivel 1 o nivel central.

Deberá estar en el Ministerio de Sanidad o depender directamente de él. Debe tener carácter ejecutivo y ser el que controle todo el PNCT. Será el responsable del control de la TB en todo el país. Por nuestra distribución poblacional y territorial y en base a nuestra endemia, deberían trabajar en él un mínimo de 6 personas, a tiempo completo o parcial, el director o coordinador nacional del PNCT y los responsables nacionales de epidemiología, clínica, microbiología, enfermería y de auxiliares o trabajadores de salud. Las principales responsabilidades de la unidad central comprenden: 1) organizar, supervisar, controlar y evaluar las actividades antituberculosas en todo el país; 2) coordinar el PNCT a nivel regional (CCAA) y con otras secciones del Ministerio de Sanidad; 3) realizar el organigrama de red de laboratorios de todo el país, así como asegurar la disponibilidad de todos los medicamentos antituberculosos, equipos de laboratorio y documentos necesarios, y 4) formar al personal que participa en el PNCT.

Nivel 2 o regional.

Por la distribución política del país, este nivel deberá recaer en cada una de las Consejerías de Sanidad de las 17 CCAA de España, así como otra unidad para Ceuta y Melilla. Este nivel 2 pasaría a nivel 1 si el programa es desarrollado por una CCAA y no por el Gobierno. La unidad central acordará con cada CCAA la viabilidad del PNCT en cada región, adecuándose a la reglamentación que tienen las CCAA con competencias sanitarias transferidas. En este nivel se efectuarán las importantes funciones de programación, supervisión, evaluación de servicios periféricos y capacitación y formación de personal. También será el primer nivel de referencia de los casos especiales.

A este nivel, en cada CCAA, deberían trabajar otras 6 personas a tiempo completo o parcial (dependiendo del volumen de enfermos), un coordinador regional del PNCT, así como un responsable regional de epidemiología, clínica, microbiología, enfermería y de auxiliares o trabajadores de salud. Las principales responsabilidades serán: 1) trabajar en estrecha colaboración con la unidad central en la realización de sus funciones; 2) organizar, supervisar, controlar y evaluar las actividades antituberculosas en toda la CCAA; 3) asegurar el suministro de medicamentos, equipos de laboratorio y documentos necesarios; 4) organizar programas de formación en colaboración con la unidad central y los coordinadores del nivel 3, así como capacitar a los trabajadores de los niveles 3-5; 5) asegurar que los informes de pesquisa de casos y resultados de tratamiento se completen y remitan desde el nivel 3 para, a su vez, enviarlos a la unidad central, y 6) asegurar la cooperación entre el personal que trabaja en el PNCT (pesquisa de casos y tratamiento) y en los servicios de microbiología.

 

Nivel 3 o provincial.

Básicamente estará en cada una de las provincias españolas, sin que se cubran poblaciones superiores a un millón de habitantes, en cuyo caso se creará más de una unidad. En cualquier caso, su número y distribución deben ser consensuados con las diferentes CCAA.

mc 20462 fig 1
  Fig. 1. Proyecto de infraestructura para funcionamiento del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) en España. UPT: unidad periférica de tuberculosis; TB: tuberculosis; BK: baciloscopia.

Este nivel es el más periférico del Gobierno y de las CCAA que cuenta con poderes y responsabilidades amplias y es clave para el manejo de las unidades de TB (nivel 4). Además, será referencia en casos de TB con baciloscopia negativa o extrapulmonares. Deberán trabajar en él un coordinador provincial, junto con un responsable de epidemiología, clínica, microbiología, enfermería y auxiliares o trabajadores de salud, todos ellos a tiempo parcial o completo, dependiendo de la endemia de TB de la zona y del número de habitantes que cubra.Las principales responsabilidades del nivel 3 comprenden: 1) aplicar el PNCT en la provincia; 2) realizar cursos de formación encaminados a conseguir una mayor tasa de curación de casos y una mayor sospecha de esta enfermedad; 3) realizar campañas entre la población para que consulte al médico cuando tenga tos y/o expectoración durante más de 14-21 días; 4) mantener actualizados y llenar correctamente los registros de TB; 5) control de calidad de los laboratorios de microscopia de las unidades periféricas, para lo que se harán visitas de supervisión cada 4-6 semanas; 6) completar los informes trimestrales sobre casos notificados (nuevos y recaídas) y sobre los resultados del tratamiento; 7) asegurarse de que los médicos identifiquen adecuadamente a los pacientes con sospecha de TB, les recojan las muestras y los transfieran para obtener el diagnóstico; 8) garantizar el suministro regular de medicamentos y materiales de laboratorio; 9) visitar todas las estructuras sanitarias de la periferia (nivel 5) cada 6-12 semanas y los hospitales y unidades de TB (nivel 4) una vez al mes, y 10) sobre todo supervisar y asegurar el tratamiento adecuado de la TB en toda la provincia. En este último punto debe asegurarse que: a) cualquier estructura sanitaria del nivel 4 sea capaz de prescribir tratamientos correctos; b) se realice un seguimiento activo del enfermo a lo largo de toda la terapéutica hasta dar el caso por curado; c) se den pautas de tratamientos directamente supervisadas a los enfermos con factores predictores de abandono de la medicación; d) se realicen las revisiones periódicas señaladas, con controles bacteriológicos del esputo en todas ellas; e) los pacientes reciban información sobre su enfermedad; f) los enfermos sean enviados a una unidad de referencia si existe fracaso farmacológico, y g) se anoten los resultados del tratamiento en el registro provincial de TB.

Nivel 4 o de unidad periférica de TB (UPT).

Constituido por unidades acreditadas que serán la base de todo el PNCT. Deberá existir una por cada 100.000-150.000 habitantes como máximo y podrán estar tanto en las consultas externas hospitalarias como en centros de salud, adaptándose a las dificultades geográficas de cada zona. Si se desea que el PNCT funcione, manteniendo la adecuada sospecha diagnóstica y consiguiendo una elevada tasa de curación de casos, la base del diagnóstico y tratamiento debe ser estas UPT. Por lo tanto, será donde se realicen las más importantes acciones, especialmente la localización de casos y la instauración y supervisión del tratamiento. Esto supondría que cada UPT diagnosticaría y trataría alrededor de 40-60 casos anuales o, lo que es lo mismo, siempre mantendría en tratamiento entre 20-30 pacientes. Para ello, deberán trabajar en cada UPT, a tiempo parcial, un epidemiólogo (puede actuar de coordinador), un microbiólogo, un neumólogo, un médico de asistencia primaria, una enfermera y una auxiliar o trabajador de salud.Las principales responsabilidades de las UPT comprenden: 1) atender a todos los casos con sospecha de TB enviados desde cualquier centro sanitario de su zona de influencia; 2) realizar una aproximación diagnóstica mediante baciloscopia de esputo, radiografía de tórax, intradermorreacción tuberculínica, etc.; 3) iniciar el tratamiento de los casos según las pautas recomendadas; 4) realizar el seguimiento de los enfermos a lo largo de la terapéutica, incluyendo localización activa de los que faltan a las revisiones y supervisando la toma de la medicación en pacientes con sospecha de mal cumplimiento del tratamiento; 5) aportar educación en salud a los pacientes; 6) mantener actualizadas las fichas clínicas y de tratamiento para las supervisiones del nivel provincial; 7) estudiar a los contactos de los enfermos (esta misión puede realizarse en el nivel 5); 8) dar el alta a los pacientes que han terminado el tratamiento, en cooperación con el coordinador provincial, y 9) impartir docencia en TB a todo el personal sanitario de la zona e instruirlos para que incrementen la sospecha diagnóstica ante todo paciente con síntomas respiratorios.

Nivel 5 o de centros de salud.

Estará en todos los centros sanitarios con capacidad de recibir enfermos. Forma la unidad más periférica del PNCT y pertenecerán a ella todos los médicos y trabajadores del sistema sanitario, que deberán estar bien entrenados por las campañas programadas en los niveles superiores del PNCT. Realizará una de las más importantes medidas para el control de la TB, la localización de casos entre los pacientes con síntomas respiratorias. De su eficacia dependerá la búsqueda de casos y la demora diagnóstica de éstos. En este nivel también se podrá efectuar el estudio de los contactos de los enfermos, aunque sería aconsejable que esta función se realizase en el nivel 4. Abastecimiento seguro de medicamentos y materialesAunque no representa ningún problema en España, se debe controlar el gasto que, en este apartado, se puede producir en el PNCT. Por ello, previo al desarrollo del programa, se determinarán los materiales y medicamentos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de todos los casos que pueden producirse en cada centro anualmente. Se debe realizar una estimación del consumo de fármacos, del número de baciloscopias, cultivos, estudios de sensibilidad, etc. Esto acabará suponiendo un ahorro muy importante para el PNCT.Creación de una adecuada red de laboratorios de microbiologíaLa organización de una red de laboratorios de microbiología dentro de una PNCT debe ser efectuada en 3 niveles diferentes, siempre en el interior de la infraestructura de salud existente. Estos niveles, según sus funciones, deberían realizar; 1) nivel I, únicamente con capacidad de realizar baciloscopia mediante la técnica de Ziehl-Neelsen; 2) nivel II, baciloscopia por técnicas de Ziehl-Neelsen y de auramina, cultivo e identificación de M. tuberculosis y control de calidad de los laboratorios del nivel I de su área, y 3) nivel III, con las funciones del nivel II además de realizar identificación de otras micobacterias, pruebas de sensibilidad a fármacos, control de calidad de los laboratorios del nivel I y II de su área y determinar un diseño de los estudios de investigación necesarios. Para los países de «baja incidencia», se recomienda que sólo debe existir un laboratorio de nivel II por cada 1-4 millones de habitantes y uno de nivel III por cada 5-10 millones1. Esta distribución está ampliamente superada en España, donde además no existe conexión entre los diferentes centros y en muchos de ellos no se realiza control de calidad sistemático. Todo ello conlleva una desorganización que se traduce en un exceso importante de costos. Las características de nuestro país (elevada endemia, desarrollo económico y distribución política en CCAA), así como la infraestructura del PNCT expuesta, aconsejarían crear la siguiente red de laboratorios de microbiología (fig. 2):

mc 20462 fig 2
Fig. 2. Proyecto de red de laboratorios para el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) de España. UPT: unidad periférica de tuberculosis; BK: baciloscopia.

Laboratorios de nivel 1.

Debe existir uno en cada UPT (nivel 4). Como cubren una zona aproximada de 100.000-150.000 habitantes, el número esperado de casos de TB que diagnosticarán mediante baciloscopia será de 20-40 al año. Esto supondría tener que realizar 1.500-3.000 baciloscopias por año, o sea, un máximo de 15 diarias. Así se podrá mantener la calidad y es suficiente con que el microbiólogo trabaje a tiempo parcial para el PNCT. Pretender que existan más laboratorios de nivel I para poblaciones similares a las expuestas supondría incrementar el gasto y no asegurar el nivel de calidad. Sólo se podría justificar en base a dificultades geográficas de determinadas zonas.

Laboratorios de nivel II.

Debe existir uno en cada unidad provincial (nivel 3), por lo que sería el encargado de confirmar el diagnóstico de unos 200-400 casos de TB cada año. Esto supone tener que procesar unas 4.000-6.000 muestras anuales (20-30 diarias), hecho asumible con un microbiólogo a tiempo parcial, pudiendo mantenerse el nivel de calidad.

Laboratorios de nivel III.

Debe existir uno en cada nivel regional, por lo menos en las CCAA que superan el millón de habitantes. En este nivel sí debe existir un microbiólogo trabajando a tiempo completo para el PNCT.

Laboratorio de referencia nacional.

Debe estar en la unidad central, con un microbiólogo trabajando a tiempo completo para el PNCT.Sistema de registro y notificación de casosSólo con un buen sistema de registro tendremos el único medio fiel para evaluar la pesquisa y el tratamiento de los casos, así como la base para la demanda de material y medicamentos. El registro de casos y el de los resultados del tratamiento, que debe crearse en España, tiene que efectuarse a nivel provincial (nivel 3), para después ser trasladada la información al nivel regional y central. Así, se permitirá una cuantificación de todos los pacientes sin duplicación. A cada paciente incluido en el registro se le debe asignar la categoría diagnóstica (caso nuevo con baciloscopia positiva o negativa, caso extrapulmonar o caso en retratamiento) y terapéutica apropiada. Al término de cada trimestre, la cohorte trimestral estará completa con la finalidad de evaluar la pesquisa de casos y tratamiento. Los informes trimestrales sobre resultados del tratamiento serán completados 15 meses después por las UPT que han seguido al enfermo. Esta información será evaluada en el nivel provincial y, oportunamente, trasladada a la unidad regional y central. Cuando esto ha sido completado, en la unidad central se elaborará, cada 6 meses, un informe mixto en base a todos los resultados de pesquisa y tratamiento de casos.Funciones de la asistencia primaria y especializada y modelo teórico de funcionamiento del PNCTLa TB es una enfermedad de la comunidad, por lo que el papel de la asistencia primaria en su control es fundamental. De su adecuado aprendizaje, así como de su colaboración y actuación, va a depender el éxito del PNCT. Sin embargo, hay que delimitar claramente sus funciones y las de la asistencia especializada, que deben trabajar en estrecha relación. En los países de baja prevalencia de TB, toda la red de asistencia primaria debe ser utilizada para la sospecha diagnóstica y la búsqueda pasiva de casos, pero el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los enfermos deben ser realizados en unidades especiales, donde la asistencia primaria y la especializada estén perfectamente coordinadas. La situación en España se asemeja a la de estos países (a pesar de su mayor prevalencia), en donde, por el número de enfermos y por el de médicos de atención primaria que existen, si los casos de TB se distribuyeran entre todos los médicos, la gran mayoría de éstos sólo atenderían a un enfermo cada 2-3 años. De esta forma no se puede mantener la calidad y resulta difícil conseguir los objetivos previamente expuestos para el control de la TB en nuestro país.Ante todo enfermo con síntomas respiratorios que acuda a cualquier centro del nivel 5 se procederá a la recogida de 2 muestras de esputo (una el día de la consulta y otra en la primera hora del día posterior) y a su derivación a la UPT correspondiente al día siguiente. Allí, mientras se procesan las muestras para baciloscopia, será atendido por el médico del centro encargado del programa. De esta forma, en menos de un día se podrá realizar el diagnóstico e iniciar el tratamiento en los casos altamente contagiosos. En cualquier caso, todas estas muestras serán enviadas al nivel 3 para la obtención del diagnóstico de certeza mediante el cultivo. En los enfermos con baciloscopia negativa, mientras se espera el resultado del cultivo, se tratará de realizar una aproximación diagnóstica mediante técnicas de imagen o intentando obtener otras muestras para estudio (broncoscopia, lavado gástrico, biopsias, etc.). En la mayoría de estos casos el enfermo deberá ser enviado al hospital de referencia de la UPT, en el nivel 3. En el caso de que el enfermo sea diagnosticado de TB (en el nivel 3 o 4), este hecho se le comunicará al centro del nivel 5 que lo envió y, según las zonas, se le encargará realizar el estudio de contactos. Sin embargo, la instauración y seguimiento del tratamiento deben ser realizados por el nivel 4, donde deben estar integrados la asistencia primaria y la especializada. Los centros del nivel 5 deberán llevar un registro de los individuos con síntomas respiratorios atendidos en la consulta y otro si realizan el estudio de contactos. Estos registros serán enviados periódicamente al nivel 4 y al nivel 3. Por su parte, el nivel 4 comunicará al nivel 3 informes trimestrales sobre los resultados del tratamiento de los enfermos, así como de la pesquisa de casos efectuada. Todos estos datos serán procesados en este nivel provincial, que pasará oportunos informes al nivel regional y al central.Si resumimos las funciones de la atención primaria y especializada en el teórico PNCT que se acaba de exponer, en el nivel 5 trabajaría la asistencia primaria. En el nivel 4, el más importante en cuanto a mecanismos de actuación, deberían trabajar conjuntamente la atención primaria y la especializada. En el resto de niveles predominaría el trabajo de la atención especializada, junto con labores administrativas.Por último, la programación de las actividades de control de la TB en nuestro país debe ser realizada en las UPT y en el nivel provincial y regional, siendo posteriormente consolidadas en el nivel central. Para ello hay que seguir las 4 etapas de las que consta la programación37,98: diagnóstico de la situación, formulación del programa, ejecución de las acciones y control y evaluación de las metas.

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