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Mortalidad relacionada con la hipertensión y la presión arterial en España

Mortality related with hypertension and blood pressure in Spain

José R Banegas Banegas a, Fernando Rodríguez-Artalejo b, Juan José de la Cruz Troca a, Belén de Andrés Manzano a, Juan del Rey Calero a

a Departamentos de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
b Departamentos de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad del País Vasco. Vitoria.

Resumen

Fundamento: Dada la elevada frecuencia de la enfermedad cardiovascular y de la hipertensión arterial (HTA) en España, y la continuidad del riesgo cardiovascular y de mortalidad total a cualquier valor de la presión arterial, se estima la mortalidad relacionada con la HTA y la presión arterial.
Sujetos y métodos: A partir de la distribución de la presión arterial en una muestra representativa de la población española de 35 a 64 años y de los riesgos relativos (RR) de muerte procedentes de estudios internacionales válidos y razonablemente generalizables (MRFIT, Framingham y Chicago Project), se han calculado las proporciones y el número de muertes cardiovasculares y totales relacionadas con la presión arterial y la HTA (categorías del US Joint National Committee VI [JNC VI]) en los varones y las mujeres de edad media.
Resultados: El 42% de las muertes por enfermedades coronarias, el 46,4% de las muertes por enfermedades cerebrovasculares y el 25,5% de las muertes totales ocurridas están relacionadas con la HTA (>= 140/90 mmHg), y recaen sobre todo en los estadios 1 y 2. Les sigue el grupo de presión normal-alta y normal (el 8,3, el 10,2 y el 6,2% de dichas muertes, respectivamente). Se produjeron 17.266 muertes totales y 4.502 muertes por enfermedades cardiovasculares anuales relacionadas con la presión arterial, tres cuartas partes de ellas en los varones. De estas últimas, el 65,5% son de causa coronaria y el 34,5% por enfermedades cerebrovasculares, predominando las primeras en ambos sexos. Ocho de cada 10 muertes, cardiovasculares o totales, relacionadas con la presión arterial recaen en la HTA y dos de cada 10 en la presión normal-alta o normal.
Conclusiones: Una de cada 3 muertes totales y una de cada 2 muertes por enfermedades cardiovasculares están relacionadas con la presión arterial. Una de cada 4 muertes totales y una de cada 2,5 muertes cardiovasculares están relacionadas con la HTA. Una parte sustancial de estas muertes recae en la HTA estadios 1 y 2 y en el grupo de presión normal-alta y normal.

Abstract

Background: Given the high figures of cardiovascular disease and hypertension in Spain, and the continuity of cardiovascular and total mortality risks at any level of blood pressure, mortality related to hypertension and blood pressure is estimated.
Subjects and methods: Blood pressure distribution from a representative sample of the 35 to 64 years old Spanish population and the relative risks for death coming from valid and reasonably generalizable international studies (MRFIT, Framingham and Chicago Project) were used. The proportions and absolute numbers of cardiovascular and total deaths related to blood pressure and hypertension (categories of the US Joint National Committee VI [JNC VI]) have been calculated in middle-aged men and women.
Results: As many as 42% of the coronary deaths, 46.4% of the stroke deaths and 25.5% of the total deaths are related to hypertension (>= 140/90 mmHg), most of them in stages 1 and 2. It follows high-normal plus normal blood pressure group (8.3, 10.2 and 6.2% of these deaths, respectively). All together, 17,266 total deaths and 4,502 cardiovascular deaths related to blood pressure took place annually, three-quarters of them in males. Over the last ones, 65.5% are coronary and 34.5% cerebrovascular, prevailing the first ones in both sexes. Eight out of 10 deaths, cardiovascular or total, related to blood pressure are concentrated in the hypertension categories, and two out of 10 in the high-normal or normal blood pressure groups.
Conclusions: One out of 3 total deaths and one out of 2 cardiovascular deaths are related to blood pressure. One out of 4 total deaths and one out of 2.5 cardiovascular deaths are related to hypertension. A substantial part of these deaths come from stages 1 and 2 hypertension and from high-normal and normal blood pressure group.

Artículo

La enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica suponen casi el 60% de las defunciones por enfermedades del aparato circulatorio en España1,2. Es conocido que el riesgo individual de estas enfermedades, y de la mortalidad total, aparece a cualquier valor de la presión arterial, aumentando progresivamente conforme lo hacen los valores de la misma. Por tanto, no sólo hay riesgo en los hipertensos3-6. Pero la cantidad de enfermedad en la población atribuible a los diversos valores de la presión arterial depende no sólo del riesgo, sino también de la proporción de sujetos en esos valores3,6.

Aunque se ha estudiado el riesgo cardiovascular poblacional atribuible a la hipertensión arterial (HTA) en algunos países, apenas se conocen los riesgos poblacionales relacionados con los diversos valores de la presión arterial6. Dada la gran magnitud de estas enfermedades, la elevada prevalencia de HTA y la no despreciable proporción de individuos en categorías &laqno;normales» de la presión arterial en España y otros países, la carga de enfermedad relacionada con la presión arterial y la HTA puede constituir un importante problema de salud pública6-8.

Por todo ello, en este estudio se estiman las muertes coronarias, cerebrovasculares y totales relacionadas con la presión arterial, de acuerdo con las categorías del US Joint National Committee VI (JNC VI)9, en la población española de edades medias.

Sujetos y métodos

Para calcular los riesgos y las muertes atribuibles o relacionados con la presión arterial se necesitan datos sobre los riesgos relativos (RR) de muerte, las prevalencias de la presión arterial y el número de muertes ocurridas. Se han considerado las siguientes causas de muerte, para las que existe evidencia consistente de asociación causal con la presión arterial: a) enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica,
códigos 410-414 de la novena revisión de la CIE10; b) enfermedad cerebrovascular, códigos 430-438, y c) muertes por todas las causas, códigos 001-999.

Los datos sobre RR provienen, en el caso de los varones, para todas las enfermedades cardiovasculares y para la mortalidad total, del estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Es el mayor estudio de cohortes del mundo en este campo, y registró la mortalidad a los 11,6 años del seguimiento entre 347.978 varones de 35-57 años de edad, libres de historia previa de infarto de miocardio, en 20 centros de 18 ciudades de EE.UU. en los años setenta6,11. Los sujetos del estudio presentaban una amplia representatividad para las principales variables sociodemográficas. Al estar centrado el MRFIT en varones, los RR para las mujeres provienen del estudio de Framingham para la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, y del Chicago Heart Association Project para la mortalidad por todas las causas12-16. Ambos estudios de seguimiento de decenas de miles de sujetos permiten obtener datos para las mujeres de 35-64 años. Los RR usados derivan de la razón de tasas de mortalidad entre cada categoría de presión arterial y la basal (< 120/80 mmHg) obtenidas durante el seguimiento en los respectivos estudios (tabla 1). Los RR empleados se refieren a poblaciones de raza blanca y están ajustados por los principales factores de riesgo cardiovascular.

La prevalencia de la presión arterial en sus varias categorías (tabla 1) proviene del único estudio transversal con información representativa del conjunto de España. La muestra está formada por 2.021 individuos de 35-64 años de edad en 1990, seleccionados mediante muestreo aleatorio polietápico estratificado según edad, sexo y hábitat rural/urbano17. La tasa de respuesta global a la encuesta fue del 73,3%. La presión arterial es la media de tres determinaciones en cada sujeto, con métodos y condiciones normalizados siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud18. Se estiman las proporciones de individuos en las categorías del JNC VI, una vez excluidos los sujetos con historia personal previa de infarto de miocardio, teniendo en cuenta el efecto del diseño19,20.

Se han calculado los riesgos poblacionales atribuibles (RAPi) o relacionados con las categorías de la presión arterial (i), para cada sexo y enfermedad y todas las causas, teniendo en cuenta los RR de muerte y las prevalencias (P) para cada una y el conjunto de las categorías de presión arterial ( … i = suma de los productos de las Pi por los RRi menos uno), por la siguiente fórmula21: RAPi = Pi (RRi-1)/(1+ … iPi [RRi-1]).

Para estimar el RAP para el conjunto de los valores o categorías de la presión arterial, se ha aplicado la fórmula: RAP = … iPi (RRi-1)/(1+ … iPi [RRi-1])22,23. Por último, se multiplican los RAP, para cada enfermedad considerada y todas las causas, por el número de muertes coronarias (4.887 y 974 en varones y mujeres, respectivamente), cerebrovasculares (1.866 y 873) y totales (38.420 y 15.892) ocurridas en la población española según las estadísticas vitales españolas más recientes24, para obtener el número de muertes relacionadas con cada valor de presión y el conjunto de ellos.

Se representan gráficamente los RAP, la distribución de la presión arterial en la población española y los RR. La distribución de frecuencia de la presión arterial se representa por una curva suavizada. La estimación de las prevalencias y el análisis de los datos se ha realizado con los paquetes estadísticos EpiInfo y SPSS/PC+20,25.

Resultados

La HTA (cifras >= 140/90 mmHg) está relacionada con el 42% de las muertes ocurridas anualmente por cardiopatía isquémica en españoles de edad media (el 42,2% en varones y el 41% en mujeres), con el 46,4% de las muertes cerebrovasculares (el 47,6% en varones y el 44,3% en mujeres) y con el 25,5% de las muertes totales (el 26,8% en varones y el 22,4% en mujeres) (figs. 1-3). Con una definición de HTA más conservadora (cifras >= 160/95 mmHg), estas cifras bajan al 20, el 25 y el 15%, para las tres causas de muerte, respectivamente.

Además, el 8,3% de las muertes coronarias ocurridas (el 8% en varones y el 9,4% en mujeres), el 10,2% de las muertes cerebrovasculares (el 9,9% en varones y el 10,9% en mujeres) y el 6,2% de las muertes totales (el 6,2% en varones y el 6,3% en mujeres) están asociadas a una presión arterial normal-alta y normal (figs. 1-3). Los grupos de HTA estadios 1 y 2 y los de presión normal-alta y normal son los que contribuyen a una mayor carga de muertes cardiovasculares y totales. Globalmente, el 50,1% de las muertes coronarias ocurridas en varones y mujeres de edad media, el 56,4% de las muertes cerebrovasculares (el 57,3% en varones y el 54,7% en mujeres) y el 31,7% de todas las muertes (el 32,8% en varones y el 28,3% en mujeres) están relacionadas con la presión arterial (figs. 1-3).

En números absolutos, en 1995 se produjeron 17.266 muertes relacionadas con la presión arterial, el 73,6% de ellas en varones (12.713) y el 26,4% en mujeres (4.553) (tabla 2). Así mismo, se produjeron 4.502 muertes cardiovasculares (coronarias más cerebrovasculares) relacionadas con la presión arterial, el 78,4% de ellas en varones (3.531) y el 21,6% en mujeres (971). De estas 4.502 muertes cardiovasculares, el 65,5% son coronarias (2.948) y el 34,5% cerebrovasculares (1.554), predominando las primeras en ambos sexos (el 69,6% en varones y el 50,5% en mujeres).

Por valor de presión arterial, de las 17.266 muertes totales relacionadas con la presión arterial, el 35,3% (6.092) recaen en la HTA estadio 1, el 27,9% en la HTA estadio 2 y el 19,7% en el grupo de presión normal-alta y normal (tabla 2). Del mismo modo, de las 4.502 muertes cardiovasculares relacionadas con la presión arterial, el 41,8 y el 28,9% recaen en la HTA estadios 1 y 2, y el 17,1% en los grupos de presión normal-alta y normal. El reparto proporcional para la enfermedad coronaria y cerebrovascular y para la mortalidad total, según sexo, es similar (tabla 2). Globalmente, el 80,3% de las muertes totales, el 82,9% de las cardiovasculares, el 82,6% de las coronarias y el 81,5% de las cerebrovasculares relacionadas con la presión arterial recaen en la HTA, y el 19,7, el 17,1 y el 17,4% y el 18,5%, respectivamente, recaen en el grupo de presión arterial normal-alta o normal. Estos porcentajes (tabla 2) son muy superiores a los RAP (figs. 1-3) porque se refieren a porcentajes sobre el total de muertes atribuibles a la presión arterial (suman el 100%), mientras que los RAP hacen referencia a porcentajes sobre las muertes ocurridas (atribuibles o no) (suman el 32-56%).

Discusión

Este trabajo demuestra que en España una de cada 2 muertes coronarias, algo más de la mitad de las muertes cerebrovasculares y casi la tercera parte de las muertes totales ocurridas anualmente en varones y mujeres de edad media están relacionadas con la presión arterial. En cifras absolutas, a la hipertensión le son asignadas 13.886 muertes totales y 3.734 muertes cardiovasculares, el 25,6 y el 43,4%, respectivamente, de todas las muertes y de las cardiovasculares ocurridas cada año en nuestro país. Obviamente, la presión arterial no puede explicar todas las muertes cardiovasculares ocurridas, y mucho menos las totales, dada la contribución de otros factores de riesgo que no son de nuestro interés en este estudio o son desconocidos. Por otra parte, el que tantas muertes se relacionen o atribuyan a la presión arterial o a la HTA no significa que todo ese efecto sea asignable sólo a las mismas. Lo que significa es que en estas muertes la presión arterial o la hipertensión están involucradas, asumiendo que la relación es causal e independiente de otros factores relevantes21-23,26,27. De hecho, muchas de estas muertes prematuras son &laqno;evitables» con una prevención y control adecuados de la presión arterial28-30.

Las muertes totales y las cardiovasculares relacionadas con la presión arterial (tabla 2) no son directamente comparables. Esta diferencia de muertes, observada también en otros estudios6, no significa que las muertes cardiovasculares atribuibles a la presión arterial o a la HTA sólo supongan la cuarta parte de las muertes totales atribuibles. Estos dos grupos de mortalidad se han calculado independientemente, y sólo dan idea de la mortalidad atribuible en cada grupo por separado.

El mayor número, en general, de muertes relacionadas con la presión arterial en los varones que en las mujeres de edad media refleja principalmente la mayor mortalidad ocurrida en los varones. El mayor número de muertes atribuibles coronarias que cerebrovasculares en ambos
sexos refleja, del mismo modo, la distribución de estas enfermedades en los españoles de edad media: ocurren más muertes coronarias que cerebrovasculares24. Por otro lado, hay más proporción de mortalidad relacionada con la presión arterial cerebrovascular que coronaria en ambos sexos (el 56% frente al 50%), debido a los riesgos ligeramente superiores para el ictus. Lo mismo se puede decir para los todavía inferiores riesgos relacionados con la mortalidad total.

Por otra parte, las figuras 1-3 son consistentes con la teoría de Rose8. A medida que aumenta el valor de la presión arterial de &laqno;un individuo», se incrementa su RR de morir de una enfermedad cardiovascular o de su mortalidad total, pero la carga de muerte en la población no aumenta de una manera gradual. En la HTA estadio 2 hay menos muertes que en el estadio 1, y los valores de presión normal-alta y normal suman más muertes que los del estadio de HTA más grave, el 3. Esto es debido a las mayores proporciones de sujetos en los grupos de más muertes, que compensan el aumento gradual del RR (tabla 1). Sin embargo, a diferencia de lo comunicado por Rose o Stamler et al6,8, la HTA estadio 2 comprende mayor proporción y número de muertes que los grupos de presión normal-alta o normal, a pesar de abarcar menos sujetos. Esto se debe, en parte, a que la categorización por sólo valores de presión sistólica, como hacen dichos autores, tiende a aumentar las prevalencias de los grupos de presión normal-alta o normal y disminuir las de HTA, siendo, por tanto, superior la carga de enfermedad en estos grupos a la de la HTA estadio 26. Nosotros hemos optado por considerar ambas presiones, sistólica y diastólica, conjuntamente por razones de realismo y para poder utilizar las categorías del JNC9.

La HTA estadio 1, al ser la forma más frecuente de HTA en España (el 28,3% de los sujetos o el 66% de todos los hipertensos) y la categoría de presión arterial más frecuente, como en otros lugares, es la que más mortalidad tiene atribuida3,6. No obstante, el manejo de la HTA supone una respuesta incompleta a la carga comunitaria de la presión arterial: el 34% de los españoles de edad media y el 50% de los del MRFIT están en un rango de valores normales-altos o normales, donde ocurren una proporción no despreciable de los episodios cardiovasculares relacionados con la presión arterial, el 17 y el 30%, respectivamente6,8,31. Así pues, a pesar de las diferencias entre estudios, todos ellos resaltan la importancia de prevenir y manejar las categorías de la HTA, sobre todo el estadio 1, y la de la presión &laqno;normal-alta», para reducir su carga poblacional de mortalidad cardiovascular y total6,8,31.

En relación con un trabajo previo32, la estimación actual de las muertes cardiovasculares debidas a HTA es algo mayor (el 20% frente al 15% con los mismos criterios de HTA: > 160/95 mmHg). Pero, a diferencia del anterior trabajo, en que no había datos de presión arterial para el conjunto de España, se ha utilizado una aproximación más realista, con prevalencias nacionales y riesgos desagregados por sexo y valores de presión arterial.

La validez de las estimaciones obtenidas depende, en parte, de la calidad de los datos sobre las prevalencias de la presión arterial y los RR. Los datos sobre la presión arterial son fiables y representativos de España17. Para la elección de los RR han primado criterios de disponibilidad de datos con razonable especificidad por causa de muerte, edad, sexo y tipos (sistólica y diastólica) y valores de presión arterial. Al no disponer de estimadores de RR publicados con la especificidad requerida para este estudio procedentes de metaanálisis o poolings4,5,33, los datos utilizados proceden de estudios aislados. Con todo, los RR empleados son
razonablemente extrapolables fuera de EE.UU., dada la amplia base sociodemográfica y tamaño de los estudios fuente y la consistencia con estudios realizados en numerosos países, incluida España4-6,11-16,33-35. De hecho, las estimaciones son consistentes y similares entre los diversos estudios que abordan el mismo problema: los considerados en este estudio6,11-16 y los de los pooling4,5,33. De los estudios individuales, el MRFIT es el más grande con diferencia, válido y razonablemente consistente con dichos pooling. De hecho, el MRFIT aporta el 84% de los individuos del metaanálisis de McMahon et al4.

Los estudios de los que se extraen los RR utilizados, excepto el Framingham, emplean una única medida de presión arterial para cada persona, obtenida sólo en el examen basal, lo que conduce a una infraestimación de los riesgos relacionados con la presión arterial4-6. Por otra parte, también se infraestima en este trabajo por estudiar sólo una población de edades medias. En cuanto a los RR en las edades del presente estudio (35-64 años), más allá de las comunicadas en el MRFIT (35-57 años), son similares a los de edades inferiores6,35. Así mismo, hemos optado por los RR más conservadores (en tamaño) de los disponibles. Aunque la magnitud de los RR en España fuera menor, principalmente en lo que concierne a la mortalidad coronaria, que en EE.UU., en conjunto todas las cuestiones consideradas apuntan hacia una infraestimación de los RAP obtenidos para España, a lo que contribuye, adicionalmente, no haber considerado otras causas de muerte relacionadas con la presión arterial como la enfermedad vascular periférica o la insuficiencia cardíaca congestiva, de gran magnitud en España6,12,36. Por último, también apunta en esta dirección haber empleado como categoría basal la de menos de 120/80 mmHg, cuando hay riesgo y muertes incluso en valores inferiores (p. ej., < 110 mmHg): así, asignamos un RR = 1 y, por tanto, un RAP = 0 al 20,1% de los varones y el 25,6% de las mujeres españolas con cifras inferiores a 120/80 mmHg.

Un análisis de la sensibilidad demuestra que ante pequeños cambios en los RR y las prevalencias, los resultados obtenidos son razonablemente firmes32. Con una variación de 0,1 en el valor de los RR o un cambio del 5% en las prevalencias, o ambos, los cambios promedio en los RAP son sólo del 1-15% en términos absolutos. Esto ilustra también la conducta esperada de las estimaciones de los RAP cuando los datos fuente (RR y prevalencias) se obtienen de estudios distintos a los seleccionados en el presente trabajo o cuando se toma en cuenta su variabilidad muestral. Y también obvia la dificultad de no calcular intervalos de confianza por no disponer de errores estándar o intervalos de confianza de los RR. Además, de cara a la mortalidad, se han considerado las defunciones ocurridas en toda la población española de edad media. En cualquier caso, debido al enorme tamaño muestral de estudios como el MRFIT, los intervalos de confianza de la mortalidad deberían ser muy estrechos6.

Por otro lado, los datos de prevalencia de la presión arterial pertenecen al año 1990, y los de mortalidad ocurrida se refieren al año con datos más recientes disponibles, 1995. Se ha tenido, pues, en cuenta un cierto período de inducción para la ocurrencia de muerte relacionada con la presión arterial, lo que, junto a la asunción de constancia de los RR, hace que la estimación de la mortalidad relacionada con la presión arterial parezca razonable.

En este trabajo, interesa destacar más la interpretación de los RAP y muertes relacionadas o atribuibles a la presión arterial como estimación de la carga de enfermedad en los varios valores de la presión arterial y en su conjunto que como estimación de la mortalidad eliminable, ya que la presión arterial es una variable biológica que no puede ser erradicada. No obstante, puede concebirse la reducción de las proporciones de sujetos hipertensos y de aquellos en categorías aparentemente normales de la presión arterial, pero que tienen un riesgo aumentado respecto al valor óptimo y, de ese modo, interpretar los RAP en cada categoría de presión como la proporción de muerte potencialmente eliminable si los sujetos en cada categoría fueran cambiados al grupo de riesgo basal (< 120/80 mmHg), objetivo, por otra parte, factible4,5,30. En todo caso, la interpretación &laqno;preventiva»21-23,26,27,34 de los RAP debe hacerse como de evitación o retraso cada año, alcanzable en unos pocos años de intervención, de una proporción de muertes próxima o algo inferior a la indicada en los RAP5,30. Pero hay que tener en cuenta que los riesgos competitivos de muerte harían su aparición8. Por ello, no hay que olvidar una perspectiva multifactorial, que considere factores que actúan sobre varias enfermedades, para al menos posponer las muertes a ellas debidas.

Por todo lo anterior, creemos que nuestras estimaciones son conservadoras e ilustrativas de un panorama razonablemente actual en España. Estas estimaciones ilustran la gran magnitud del problema de la HTA y de la presión arterial, y que una parte sustancial del mismo recae en los estadios 1 y 2, pero también en los grupos de presión normal-alta y normal. La actuación sobre estos grupos &laqno;centrales» de la distribución de la presión arterial es, pues, importante para reducir la carga poblacional prematura de mortalidad cardiovascular y total.

Agradecimiento

Al Ministerio de Sanidad por proporcionar la base de datos de la encuesta de factores de riesgo y a los investigadores que intervinieron en la misma.

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