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Med Clin 2010;135:274-9 - DOI: 10.1016/j.medcli.2009.04.046
Revisión
Metabolismo mineral y riesgo de fracturas en la anorexia nerviosa
Bone metabolism and fracture risk in anorexia nervosa
M.L.. María Luisa Fernández Soto??, , Amalia González Jiménez, Mariela Varsavsky
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
Recibido 27 febrero 2009, Aceptado 24 abril 2009
Resumen

El diagnóstico de anorexia nerviosa (AN) se hace habitualmente en la adolescencia, por lo que la osteoporosis es una complicación relevante al incidir en una etapa crítica del desarrollo esquelético. Hasta un 50% de las pacientes con AN presenta una densidad mineral ósea alterada en el momento del diagnóstico, con riesgo de fracturas precoces o en la vida adulta. Se afecta fundamentalmente el hueso trabecular y los factores de mal pronóstico son el diagnóstico tardío, la persistencia de la amenorrea y del peso bajo. Las bases actuales del tratamiento serían la ganancia de peso, la recuperación de las menstruaciones y la suplementación con calcio y vitamina D. La densitometría ósea es una prueba diagnóstica necesaria en el estudio y en el seguimiento de las pacientes. La atención primaria debe identificar y derivar de forma precoz a unidades especializadas para mejorar el pronóstico de la enfermedad.

Abstract

The prevalence of anorexia nervosa has increased in recent years and a large proportion of patients with this disorder have low bone density at diagnosis and, therefore, an increased risk of early and late fractures. The mechanism of bone loss in anorexia nervosa is not well understood, yet it likely includes hypogonadism, alterations of the GH-IGF-1 axis and hypercortisolism. DEXA is the most effective tool for assessing and monitoring bone density in these patients, and it is important to improve or at least stabilize bone metabolism in those with low bone mass. No agent has yet been proven to be effective in improving bone density. However, sustained weight recovery and menses besides an adequate intake of calcium and vitamin D are recommended to optimize the conditions in which bone mass accrual may occur.

Palabras clave
Anorexia nerviosa, Osteoporosis, Densidad mineral ósea
Keywords
Anorexia nervosa, Osteoporosis, Bone mineral density
Introducción

La anorexia nerviosa (AN) se incluye como una de las categorías diagnósticas que la Asociación Americana de Psiquiatría hace de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) y desde el año 1994 han quedado actualizados los criterios diagnósticos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders1. Aunque las formas clínicas puras son menos frecuentes, en España la prevalencia de esta enfermedad en adolescentes y adultos jóvenes ha ido aumentando progresivamente en los últimos años hasta alcanzar las cifras de prevalencia publicadas por otros países desarrollados, que oscilan entre el 0,5 y el 1%, con una incidencia de 5 a 10 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año entre los 15 y los 19 años de edad. La distribución entre ambos sexos se mantiene en un varón por cada 10 mujeres2.

No sólo hay que destacar los datos de prevalencia e incidencia de la enfermedad diagnosticada, sino el creciente porcentaje de adolescentes que realizan conductas de riesgo para el desarrollo de un TCA, como ha quedado de manifiesto en un estudio llevado a cabo por este grupo en adolescentes que cursan educación secundaria obligatoria en institutos de Andalucía3. La utilización de un test de actitud alimentaria como el Eating Attitudes Test ha detectado que el 13,8% de la muestra presenta una puntuación de riesgo para la aparición de un TCA y que en estas edades hasta un 40% de las mujeres y un 2% de los varones realiza una dieta hipocalórica. Recientemente se han corroborado estos hallazgos publicando una prevalencia similar de alteraciones alimentarias, y, además, superior a lo comunicado en trabajos de las décadas de 1980 y 1990. Esto parece indicar que hay una mayor presencia de conductas de riesgo, lo que resulta más evidente en las chicas4.

Esta revisión se va a centrar en una de las complicaciones clínicas más frecuentes y graves de la enfermedad, además de la pérdida de peso y la amenorrea, como es la osteopenia y la osteoporosis, a las que no se les ha concedido la suficiente atención clínica.

Se sabe que la AN conlleva una disminución significativa de la densidad mineral ósea (DMO) y un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas en la vida adulta, pero no se tienen aclarados diversos aspectos de interés como son los factores etiopatogénicos, la evolución de la pérdida de masa ósea durante el tiempo o la respuesta a tratamientos específicos antirresortivos u osteformadores que se han ensayado escasamente, dado que la Food and Drug Administration y la Agencia Europea del Medicamento no los tiene autorizados para adolescentes.

La obtención de un depósito óptimo de contenido mineral óseo durante la infancia, la adolescencia y la vida adulta va a depender de la interacción de factores nutricionales, hormonales y de los diferentes estilos de vida. Se estima que durante los 3 primeros años de vida se adquiere aproximadamente el 35% del contenido mineral óseo. Desde los 4 años al inicio de la pubertad un 20%, durante la adolescencia se adquiere aproximadamente el 45% y pasados 2 años de la menarquía sólo se produce un mínimo incremento5. La mayor prevalencia del diagnóstico, entre los 13 y los 18 años, implica que va a incidir en un momento crítico de crecimiento y desarrollo esquelético, sobre todo en el hueso trabecular, donde se logra antes el pico de masa ósea y luego continúa la mineralización del hueso cortical hasta las etapas más tardías.

Dadas las dificultades de aplicación, en los adolescentes, de los estándares establecidos de la DMO en la población adulta mediante la absorciometría dual con rayos X, parece interesante destacar el estudio llevado a cabo por Díaz Curiel et al6 en una población sana de niños y adolescentes españoles entre 10 y 18 años. Se demuestra la relación que hay entre la DMO con el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC) y la edad, tanto en la región lumbar como en la cadera. Las mujeres entre 10 y 16 años tuvieron valores de DMO más elevados en la columna lumbar que los varones, diferencias que se pierden a partir de esta edad. Las diferencias iníciales pueden atribuirse al comienzo más temprano de la pubertad en las mujeres, lo que subraya la relación entre la DMO de hueso trabecular y las hormonas sexuales.

Prevalencia de la osteopenia y la osteoporosis en la anorexia nerviosa

Hay datos en la literatura médica acerca de la pérdida de la DMO, fundamentalmente de origen trabecular, en mujeres adultas con AN. Sin embargo, se dispone de escasos estudios prospectivos que permitan conocer si esta pérdida es progresiva y permanente en estas enfermas. Los estudios de prevalencia existentes indican que entre el 38 y el 50% de las pacientes con AN presentan ya osteoporosis en el momento del diagnóstico7–11. En un estudio efectuado por este grupo en 57 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de AN típica, el 35% de éstas presentaban osteoporosis y el 58% presentaban osteopenia12. Otros autores concluyen que el 50% de las jóvenes con AN y 20 meses de amenorrea tenían osteopenia y con 24 meses de amenorrea el 38% presentaba osteoporosis13,14. Miller et al demostraron que en las mujeres con AN que no recuperan peso y presentan amenorrea, la media anual de pérdida de masa ósea en la columna del 2,6% y en la cadera del 2,4%15. En un estudio longitudinal efectuado por Rigotti et al16 en 27 mujeres adultas con AN seguidas durante más de 2 años, se observó que la DMO cortical no se incrementaba significativamente a pesar de que un alto porcentaje de éstas recuperaron el peso y en menor medida las menstruaciones. Más recientemente, Baker et al demuestran que el incremento del peso no es suficiente para modificar la DMO disminuida de estas pacientes, incluso tras 51 meses de seguimiento17, aunque, para otros autores, la recuperación del peso es el mejor predictor para detener la resorción del hueso lumbar en las pacientes con AN18.

Hay menos datos sobre el riesgo de fracturas a largo plazo, aunque destacan los trabajos de Lucas et al10,19, quienes demuestran que la incidencia acumulada de tener una fractura de cualquier tipo, a partir de los 40 años, fue del 57% en las mujeres diagnosticadas de AN en comparación con la tasa esperada de un 42% en una población de igual edad y sexo. En otro estudio prospectivo, con 208 pacientes con AN, se observaron 58 fracturas en un período de 13 años y la localización no difería de la encontrada en las mujeres con osteoporosis posmenopáusica (columna, radio distal y fémur proximal). Otros autores indican que más del 50% de las mujeres, con historia previa de AN, tendrán una fractura ósea aproximadamente a los 40 años de edad y que el riesgo de fractura es el triple comparadas con mujeres sin historia previa de AN20.

Factores de crecimiento y densidad mineral ósea

Está suficientemente constatado que los factores nutricionales desempeñan un papel relevante en el proceso de mineralización ósea, ya que aportan nutrientes esenciales para la realización de este proceso, sobre todo en la adolescencia. El déficit de los factores de crecimiento, en especial del IGF (insulin-like growth factor 'factor de crecimiento similar a la insulina)-I, excelente marcador de malnutrición proteicocalórica, se convierte en un factor fundamental implicado en la pérdida de la DMO en estas pacientes, ya que actúa sobre los osteoblastos mediante la estimulación de la síntesis de osteocalcina y de colágeno21. La relación entre el IGF-I y la masa ósea la han estudiado también Muñoz et al22, quienes demuestran su papel relevante en la integridad esquelética en la mujer posmenopáusica.

En España los estudios más exhaustivos del papel que tienen los factores de crecimiento y las proteínas de transporte en las pacientes con AN se han llevado a cabo por el grupo de Argente et al23. Estos autores, así como otros en la bibliografía24,25, han demostrado un incremento de los valores de la GH (growth hormone 'hormona del crecimiento'), tanto basal como de su secreción pulsátil, asociado a una disminución de los valores plasmáticos del IGF-I. Estos hallazgos han conducido al concepto de resistencia a la acción de la GH por déficit nutricional y definen la incapacidad de la hormona endógena para estimular la producción del IGF-1 en diferentes tejidos y, fundamentalmente, en el hueso. Sin embargo, encuentran concentraciones del IGF-II dentro del intervalo de la normalidad, por lo que hay una correlación positiva entre la suma de los valores plasmáticos del IGF-I y del IGF-II en relación con los valores de las IGFBP (insulin-like growth factor binding proteins 'proteínas de unión al factor de crecimiento similar a la insulina')-3, como ocurre también en los pacientes normales26. Esta correlación mejora ostensiblemente a medida que las pacientes van incrementando su peso desde el momento del diagnóstico. Es interesante apuntar el hecho de que las concentraciones del IGF-I libre se encuentran, en general, dentro del intervalo de la normalidad en el momento del diagnóstico y se incrementan significativamente a medida que las pacientes aumentan su peso, lo que podría explicarse por la reducción significativa de las concentraciones plasmáticas de las IGFBP-3. Estas concentraciones del IGF-I libre indicarían que las pacientes con AN probablemente no son deficientes en la fracción biológicamente activa del IGF-I. Resta por saber si la producción de factores de crecimiento local, y específicamente ováricos, está alterada.

Las concentraciones de la proteína transportadora de las IGFBP-4, producida en mayores cantidades en el hueso, y las IGFBP-5, almacenada en mayor cantidad en el hueso, se encuentran significativamente disminuidas en estas pacientes respecto al grupo control, tanto al diagnóstico de la enfermedad como tras la recuperación de peso, datos que se correlacionan con los valores disminuidos de la DMO que presentan estas pacientes, incluso tras la recuperación de peso27. Todas estas anomalías podrían explicarse, al menos en parte, por el estado de malnutrición que muestran las pacientes con AN. Aunque la ganancia ponderal refleja una cierta mejoría en los marcadores periféricos del eje de la GH, no se aprecia una normalización de éstos, al menos tras una ganancia del 10% del peso respecto al momento del diagnóstico.

Marcadores de remodelado óseo

El estudio de los distintos marcadores de resorción y remodelado óseo no puede utilizarse para el diagnóstico ni puede hablarse de la existencia de un marcador óseo con capacidad predictiva, pero pueden dar información complementaria de la osteopenia o de la osteoporosis en estas pacientes.

Distintas investigaciones en España del grupo de Argente han demostrado en las pacientes con AN que las concentraciones séricas de la isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina se correlacionan directamente con el grado de osteopenia, sin que haya asociación, sin embargo, entre el grado de osteopenia y los valores de propéptido aminoterminal del procolágeno I28. Estos resultados coinciden con los publicados previamente por Maugars y Prost29, quienes demostraron que las pérdidas de la DMO en el cuello femoral y en la columna lumbar en las pacientes con AN no tratada se correlacionaban positivamente con marcadores de formación ósea. Respecto a los marcadores de resorción ósea, no se han encontrado diferencias significativas entre el grupo control y las pacientes con AN en las concentraciones urinarias de telopéptido C-terminal del colágeno crosslink, lo que sugiere que estos marcadores no son capaces de detectar modificaciones en la resorción ósea en las pacientes con AN30. Otro aspecto a tener en cuenta es que el déficit nutricional de calcio y de aminoácidos va a producir una liberación del calcio óseo para mantener la homeostasis del fluido extracelular, lo que contribuye a una difícil restauración de la masa ósea31. La osteoprotegerina es una citocina que actúa mediante la disminución de la resorción ósea por inhibir la diferenciación del precursor del osteoclasto y estimula la apoptosis del osteoclasto. Misra et al32 compararon las concentraciones de osteoprotegerina en 38 mujeres con AN con los de un grupo de mujeres control, éstos encontraron valores más altos en las mujeres con AN. También se han constatado concentraciones de osteocalcina más bajas en las mujeres con AN. Estos valores podrían ser en respuesta compensatoria a la pérdida de masa ósea observada en estas pacientes33.

Tejido adiposo y péptidos reguladores del metabolismo energético

El efecto trófico del peso sobre el aumento de la formación ósea parece deberse fundamentalmente al compartimiento corporal graso más que al magro. No puede olvidarse la relación existente entre la grasa corporal y la función menstrual y el posible papel desempeñado por la leptina, citocina expresada por el tejido adiposo que regula la ingesta del alimento y el gasto energético mediante la interacción con el receptor de leptina en el cerebro. Estudios recientes indican una posible acción de esta hormona en la regulación de la función gonadal. No obstante, los mecanismos fisiopatológicos últimos que regulan las acciones de la leptina se desconocen. Se han establecido los valores de referencia de la leptina sérica en niños y en adolescentes34, que demuestran la existencia de una correlación lineal entre las concentraciones de leptina en el plasma y en el IMC, así como una disminución significativa de la leptina total y del índice de leptina libre en las pacientes con AN comparadas con un grupo control. Algún estudio ha demostrado que los principales predictores de las concentraciones de leptina total y libre son el IMC y el porcentaje de grasa corporal35. Además de sus efectos sobre el apetito, se ha demostrado que es necesario un papel permisivo de la masa grasa y de las concentraciones de leptina para la aparición de la menstruación y para la recuperación del eje hipotalamohipofisogonadal en condiciones de deprivación nutricional36. Sin embargo, no se conoce el punto de corte de leptina a partir del cual el eje gonadal se hace funcionante en los pacientes que se recuperan de una AN. Un aspecto de gran interés es que el incremento de peso conduce a un aumento de la leptina libre, esto sugiere que puede ser un importante determinante de la recuperación menstrual37,38. No obstante, es preciso efectuar más investigaciones para definir su función. En las mujeres con AN también se ha observado que el péptido gastrointestinal ghrelina está aumentado, lo que llevaría a un aumento de la secreción de la hormona adrenocorticotropa, la GH y el cortisol, con sus consecuentes efectos negativos sobre el hueso39.

Factores predictivos de pérdida de masa ósea en la anorexia nerviosa

La duración de la AN es un predictor importante de baja masa ósea. De hecho, hay una correlación entre la DMO vertebral y el tiempo en que el IMC está por debajo de 15kg/m240. Igualmente está demostrado que la duración de la amenorrea y la edad de la menarquía están estrechamente relacionadas con la magnitud de la desmineralización ósea y el riesgo de fracturas osteoporóticas41. La pérdida de masa ósea se localiza sobre todo en la región de la columna lumbar, lo que indica la influencia del déficit estrogénico en esa localización42. Esta pérdida puede ser más importante si la amenorrea fue primaria u ocurrió antes de los 14 o 15 años, ya que esta edad es la que proporciona la mayor contribución al pico de masa ósea. La mayoría de los estudios realizados, sin embargo, confirman que el peso corporal es el factor más importante y predictor de la osteopenia o de la osteoporosis reversible o irreversible en las localizaciones estudiadas. La DMO no se incrementa hasta conseguir al menos un IMC medio de 16,7kg/m2 y no alcanza un valor normal incluso varios años después de la recuperación de este desorden43,44. Resultados relevantes de nuestro grupo confirman la relación significativa positiva entre la DMO y el IMC, tanto en columna lumbar como en región femoral (fig. 1).

Figura 1.
(0.15MB).

Correlación positiva entre densidad mineral ósea e índice de masa corporal.

Hay otros factores predictivos relacionados con la pérdida de masa ósea, como:

  • El subtipo compulsivo y purgativo de la AN, como han demostrado Zipfel et al, quienes comparan la DMO en los pacientes con AN de tipo restrictivo y de tipo compulsivo y purgativo, y encontraron menor DMO en estos últimos13,45.

  • El comienzo temprano de la enfermedad en relación con la pérdida de un óptimo desarrollo del pico de masa ósea con respecto a la edad36,46.

  • La malnutrición proteicocalórica, que en sí misma provoca un déficit de proteínas, calcio y vitamina D, ya que la ingesta de estos nutrientes se encuentra muy disminuida en estos pacientes, repercute negativamente en el desarrollo óseo normal17.

  • En relación con el ejercicio físico, si éste es inferior a 3 h por semana, se convierte en un factor negativo para una adecuada DMO. Sin embargo, un ejercicio muy intenso puede repercutir de forma desfavorable en la masa ósea de estas pacientes. Hay determinados grupos de riesgo como atletas, bailarinas y gimnastas, todos éstos con un factor en común como es el ejercicio físico intenso, junto con un IMC descendido47.

  • El alcohol y el tabaco, al igual que en los sujetos sanos, repercute de forma negativa también en el hueso de estos pacientes.

  • Las alteraciones endocrinológicas en los distintos ejes hormonales también contribuyen de forma importante a las modificaciones de la DMO, entre éstas el hipercortisolismo, probablemente por una alteración de la maduración correcta de los osteoblastos, y consecuencia directa de la desnutrición48. También son predictores independientes de la pérdida de masa ósea la ghrelina y el péptido YY39,49.

En la tabla 1 se resumen los factores clínicos, bioquímicos y hormonales relacionados con la pérdida de masa ósea.

Tabla 1.

Variables relacionadas con la osteopenia y la osteoporosis en la anorexia nerviosa

  • Evolución desde el inicio del cuadro de anorexia >12 meses

  • Subtipo compulsivo y purgativo

  • Amenorrea >6 meses

  • IMC<15kg/m2

  • Disminución de la masa grasa

  • Ingesta de calcio<600mg/día y<400U/día de vitamina D

  • Ejercicio físico intenso

  • Hipoestrogenismo

  • Hipercortisolismo

  • Déficit del IGF-1 y resistencia a la GH

  • Bajas concentraciones de DHEA y de testosterona libre

  • Bajas concentraciones de leptina y de resistencia a la ghrelina. Aumento del péptido YY

  • Disminución de la T3

 

DHEA: dehidroepiandrosterona; GH: growth hormone 'hormona de crecimiento'; IGF: insulin-like growth factor 'factor de crecimiento similar a la insulina'; IMC: índice de masa corporal; T3: triiodotironina.

Opciones terapeúticas

La restauración del peso es una manera segura y efectiva de atenuar la pérdida de la DMO y de recuperar la masa ósea perdida50,51. Aunque la restauración de los ciclos menstruales y la ganancia de peso son claves en el tratamiento, no siempre han demostrado pruebas suficientes. Las densitometrías seriadas, realizadas en columna por Zipfel et al45, documentaron una ganancia de masa ósea posterior a la ganancia de peso en las pacientes con AN, con disminución del porcentaje de osteopenia (de un 35 a un 13%) y de la osteoporosis (de un 54 a un 21%).

En relación con el tratamiento farmacológico, no se dispone de pruebas suficientes y uniformes sobre la eficacia y la seguridad, bien por cuestiones metodológicas o, en su mayoría, por no estar aprobado su uso por las agencias del medicamento en la AN. Dado que el déficit estrogénico subyace en la pérdida de masa ósea trabecular, era lógico pensar que, al igual que ocurre en la osteoporosis involutiva, los estrógenos podrían ser eficaces en la AN. Diferentes ensayos clínicos aleatorizados han mostrado suficientes pruebas de que el tratamiento estrogénico previene la pérdida de masa ósea y reduce el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas52. No obstante, en la AN no se ha podido demostrar que los estrógenos exógenos puedan preservar o restaurar la masa ósea de las pacientes53,54. En este sentido, Klibanski et al55 estudiaron el efecto de la AN prolongada sobre la masa ósea y determinaron si la administración de estrógenos podía prevenir la pérdida de masa ósea en las mujeres con esta alteración. Se pudo comprobar que aquellas pacientes tratadas con estrógenos no tuvieron cambios significativos, de forma general, en la DMO respecto a las pacientes no tratadas. Sin embargo, en las pacientes tratadas con estrógenos y que a su vez ganaban peso se produjo un incremento de un 4% en la DMO frente a las pacientes tratadas, que tuvieron un descenso del 20% en su DMO. Las mujeres del grupo no tratado con estrógenos que recuperaron de forma espontánea las menstruaciones tuvieron un incremento del 19% en la DMO. El tratamiento con estrógenos y progesterona sigue planteando otras dudas. A veces es incluso rechazado de entrada por las mismas pacientes. Además, puede incluso interferir con la aproximación psicológica al tratamiento de la AN, porque algunas pacientes considerarían que el tratamiento hormonal habría resuelto todos los problemas relativos a su enfermedad. El porqué los estrógenos y los gestágenos en los distintos estudios no incrementan la masa ósea en las adolescentes con AN y con amenorrea se desconoce en el momento actual; una posibilidad es que la dosis de estrógenos eficaz en el tratamiento de las mujeres menopáusicas sea inadecuada en la población joven; otra, que las pacientes no cumplan correctamente el tratamiento especificado y, por último, lo que parece más probable, que el tratamiento con estrógenos no sea suficiente para corregir los múltiples factores implicados en la pérdida de la DMO.

En resumen, no hay pruebas científicas suficientes para aconsejar el tratamiento con estrógenos en la AN, por lo que debe considerarse de forma individualizada y en dosis bajas para minimizar los potenciales efectos adversos. Además del déficit de estrógenos, habría que considerar otras variables nutricionales y hormonales que también estarían implicadas en la pérdida de masa ósea y que requieren atención clínica.

En relación con la suplementación con calcio, los datos no son muy consistentes. Barr et al56 no demostraron beneficio sobre la DMO al suplementar con 1.500mg de calcio a las pacientes con AN; sin embargo, Rock et al57 sí observaron beneficios al detectar que se puede atenuar la pérdida ósea. Así pues, aunque no hay pruebas claras, se recomienda una ingesta cálcica diaria de 1.300 a 1.500mg/día y de 400U/día de vitamina D o más en las pacientes con valores de vitamina D inferiores a 30ng/dl58.

Otras posibles modalidades de tratamiento son los bisfosfonatos, el alendronato y el risendronato, utilizados principalmente para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y la inducida por glucocorticoides. Ambos tienen similar farmacocinética, interacciones y efectos adversos, así como probada eficacia y seguridad. Inhiben la resorción ósea sin suprimir la formación ósea y aumentan la masa ósea y la mineralización. Dado el posible efecto del exceso de cortisol en la AN, se postula que podrían ser beneficiosos en el tratamiento de la osteoporosis relacionada con la AN. Hay que tener en cuenta que no se han probado en menores de 18 años y están catalogados como fármacos de categoría C o D, con efectos adversos fetales en animales. Así pues, aunque la AN se caracteriza por una disminución del remodelado y los bisfosfonatos, al disminuir la resorción ósea y aumentar la formación, podrían ser beneficiosos, las lagunas existentes en cuanto a su seguridad a largo plazo en la adolescencia y sus posibles efectos teratógenos, hacen que estos fármacos deban considerarse individualmente.

Golden et al59 realizaron un estudio aleatorizado doble ciego en el que comparan el alendronato (10mg/día) con placebo en 32 adolescentes con AN y osteopenia durante un año y concluyeron que la restauración del peso es el más importante determinante de la DMO, pero el tratamiento con alendronato aumenta levemente la DMO de la columna lumbar y del cuello femoral. Otro estudio con risendronato (5mg/día) muestra también un leve aumento de la DMO en la columna60. Todos los estudios tienen importantes limitaciones metodológicas, ya que se realizan en pequeños grupos de pacientes y durante cortos períodos de tiempo. Hay pocos estudios con ciclos cortos del IGF-1 recombinante con resultados favorables, pero solamente si se asocia a anticonceptivos orales; no obstante, aún no hay pruebas suficientes para recomendarlos61. La administración crónica del IGF-I puede producir efectos nocivos sobre otros tejidos debido a su actividad proliferativa. Los futuros estudios podrían focalizarse en la obtención de análogos con acción específica sobre el tejido óseo y podrían evitar además la activación de todo el sistema de remodelado. En relación con el raloxifeno, perteneciente a la familia de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, y la calcitonina, ambos de probada eficacia y seguridad en la osteoporosis posmenopáusica, no se ha ensayado en la AN. Se han realizado ensayos con dehidroepiandrosterona oral en dosis de 50 mg/día que han demostrado mantener la DMO en la cadera y en la columna, pero aún se necesitan más estudios aleatorizados para sustentar estos resultados62. Podría resultar efectivo el tratamiento anabólico con testosterona, por lo que se ha utilizado en dosis bajas por vía transdérmica, pero con un número escaso de pacientes y de tiempo de seguimiento, con lo que se obtuvo una mejora en algunos marcadores de remodelado óseo, mas sin evaluación sobre la recuperación de la DMO62.

Conclusiones

El diagnóstico de la AN se hace habitualmente en la adolescencia, por lo que la osteoporosis es una complicación relevante al incidir en una etapa crítica del desarrollo esquelético. Hasta un 50% de las pacientes con AN presenta una DMO alterada en el momento del diagnóstico, con riesgo de fracturas precoces o en la vida adulta. Se afecta fundamentalmente el hueso trabecular y los factores de mal pronóstico son el diagnóstico tardío, y la persistencia de la amenorrea y del peso bajo. Aunque hace falta más estudios controlados para el desarrollo de nuevos tratamientos, la estrategia terapéutica que ha demostrado mayor eficacia para recuperar la masa ósea mediante el aumento de la formación y la disminución de los marcadores de resorción, son la ganancia de peso, fundamentalmente de masa grasa, junto con la recuperación de la función gonadal y la suplementación oral con calcio y vitamina D por déficit nutricional. Es esencial también la normalización de las concentraciones del IGF-1 como el factor trófico óseo y relacionado directamente con el aumento de la ingesta calórica y del peso.

De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud y con el empleo de estándares de normalidad para cada población, es necesario valorar la DMO en todas las pacientes afectadas de AN, no sólo en el momento del diagnóstico, sino también longitudinalmente en su evolución. Por último, hay que destacar el papel necesario de los servicios de atención primaria para identificar y derivar de forma precoz a unidades especializadas de TCA con el objetivo de mejorar el pronóstico de la enfermedad y evitar las comorbilidades.

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Autor para correspondencia. (María Luisa Fernández Soto mlfernan@ugr.es)
Copyright © 2009. Elsevier España, S.L.