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doi: 10.1016/j.medcli.2012.01.018
Editorial
Medir apropiadamente la presión arterial. ¿Cuestión de precisión o de simplicidad?
Measuring appropriately blood pressure. A precision or a simplicity question?
Miguel Camafort, , Antonio Coca
Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Medicina y Dermatología, Hospital Clínic (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, España

La hipertensión arterial (HTA) es un trastorno muy prevalente en nuestro medio. De hecho, se estima que su prevalencia en la población general es cercana al 30%1. Además, está aumentando como consecuencia de los cambios en los estilos de vida de nuestra sociedad, de tal forma que en obesos de clase iii se ha observado una prevalencia de HTA superior al 50%2. También el progresivo envejecimiento de la población ha contribuido a aumentar de forma significativa su prevalencia. Entre los sujetos mayores de 65 años, el estudio NHANES ha descrito una prevalencia de HTA del 63% para los hombres y del 76,6% para las mujeres3.

El método de medida de la presión arterial (PA) utilizado habitualmente para el diagnóstico y tratamiento de la HTA es la determinación de la PA que se realiza en la consulta. Este método fue también el utilizado en los estudios epidemiológicos que mostraron la relación entre PA y morbimortalidad, y el que se utilizó en los ensayos clínicos que demostraron que disminuir las cifras de PA reducía la incidencia de episodios mórbidos y mortales en la esfera vascular, por lo que se convirtió en el «patrón oro».

La medida clínica de la PA es una de las exploraciones más habituales en la práctica médica habitual4. Sin embargo, a pesar de ser una exploración aparentemente sencilla, presenta una gran variabilidad, atribuible a múltiples factores externos e internos del paciente, como por ejemplo la actividad física y mental. Por tanto, está ampliamente aceptado que tanto para el correcto diagnóstico de la HTA como para su adecuado tratamiento, la técnica de medición de la PA debe ser realizada siempre según un procedimiento que ha sido definido detalladamente en las diferentes guías clínicas de HTA5–7.

A pesar de la variabilidad de la medida y la evidencia de que, con frecuencia, esta técnica no se realiza de forma adecuada, los estudios epidemiológicos8 han demostrado de forma inequívoca que existe una clara relación entre cifras elevadas de PA medidas en consulta y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Asimismo, el control de la PA ha mostrado una disminución de dichas enfermedades en aquellos pacientes que presentan un buen control de la PA medido por este mismo método. Sin embargo, existen factores de confusión que pueden hacer que el diagnóstico y control de la HTA mediante la medida en consulta no sean todo lo precisos que sería deseable. Uno de los principales factores es la discrepancia entre las cifras obtenidas en la determinación de la PA en consulta y las conseguidas en el domicilio del paciente por automedida (AMPA), o las obtenidas mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).

Una de las causas más frecuentes de la variabilidad es la conocida reacción de alarma o «efecto bata blanca», en el que se aprecia un aumento de la PA en la consulta que desaparece o se minimiza cuando al paciente abandona el entorno clínico, lo que se detecta por normalidad o cifras muy inferiores en la medida mediante MAPA-24 horas. La prevalencia del «efecto bata blanca» oscila entre unos límites de 18 y 33% de la población hipertensa general9.

En sentido contrario, también se ha observado que pacientes que presentan un buen control de su HTA por medidas de PA en la consulta, presentan cifras elevadas de PA mediante MAPA. Esta situación, conocida como hipertensión enmascarada (HTAE), ha sido descrita en hasta un 50% de los hipertensos tratados en nuestro país10. Debido al fenómeno del «efecto bata blanca» y al de la HTAE, a menudo es necesario realizar una medición de la PA de forma ambulatoria (MAPA) o domiciliaria que permita obtener un diagnóstico preciso del proceso, así como tomar las correctas decisiones terapéuticas.

El hecho de que la MAPA nos permita conocer de forma más precisa las cifras de PA no es irrelevante. Diferentes estudios han mostrado que la presencia de una HTAE se correlaciona de forma significativa con un peor pronóstico cardiovascular. Recientemente Iqbal et al. han encontrado una correlación significativa entre el patrón «no reductor nocturno» de PA en MAPA-24 horas y la presencia de accidente cerebrovascular, así como entre enfermedad arterial periférica y elevación matutina de la PA20/15mmHg11.

Por todo ello, este mismo año, en la revisión de las guías NICE del Servicio Británico de Salud, se recomienda que ante una PA clínica mayor o igual a 140/90mmHg se realice de forma rutinaria y generalizada una MAPA-24 horas para confirmar el diagnóstico de HTA12. Esta recomendación está basada en una reciente revisión en la que los autores mostraron de forma clara que la MAPA tiene una mayor especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de HTA que la AMPA o la PA clínica13. Si bien la MAPA ha sido ampliamente investigada, la AMPA no contaba hasta hace poco con pruebas convincentes sobre su capacidad pronóstica y diagnóstica, como las que ha mostrado el estudio Finn-Home, en el que se observó una capacidad predictiva pronóstica mayor para AMPA que para la PA clínica14.

Tanto la MAPA como la AMPA nos proporcionan una medida más precisa de la PA al obtener mediciones múltiples en el entorno habitual del paciente, y tienen una capacidad similar para detectar el «fenómeno de bata blanca» y la HTAE diurna, tanto en hipertensos no tratados como en aquellos bajo tratamiento. No obstante, aunque la AMPA es más asequible, no nos permite conocer datos de la PA nocturna, únicamente detectables mediante MAPA, que ha mostrado incluso una mejor capacidad predictiva de morbimortalidad cardiovascular que la PA diurna o de 24 horas.

La utilización de aparatos automatizados en la consulta podría, de forma significativa, ayudar a reducir el «efecto bata blanca» que nos impide llegar a un diagnóstico correcto de HTA en un alto porcentaje de pacientes. En el presente número de Medicina Clínica, García-Donaire et al.15 presentan los resultados de 2 estudios que tuvieron como objetivo valorar las diferencias entre la PA medida en la consulta por el método auscultatorio tradicional, la obtenida mediante un sistema automatizado de medida de PA en consulta, y la conseguida por MAPA-24 horas. En ambos estudios se aprecian diferencias significativas entre la PA medida en la consulta con método tradicional frente al método automatizado, observándose una prevalencia de «efecto bata blanca» cercana al 30%. También han podido constatar que las medidas realizadas por profesionales entrenados en condiciones óptimas y siguiendo de forma estricta las recomendaciones de las guías presentan una diferencia menor con respecto a las medidas automatizadas. Por todo ello, los autores concluyen que el empleo de aparatos automatizados en la medición de la PA en consulta puede contribuir a disminuir el «efecto bata blanca» y mejorar la precisión de la determinación de la PA en consulta.

En cualquier caso, la utilización de sistemas automatizados de medida de la PA clínica es ya una alternativa eficaz y más precisa que la medida tradicional de la PA clínica por el método auscultatorio, y su coste es menor que el de la MAPA. La principal limitación es la imposibilidad de obtener datos de la PA nocturna que nos permitan una valoración más precisa del riesgo. Únicamente la MAPA-24 horas es capaz de aportar tal información.

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Autor para correspondencia.
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