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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

Med Clin 1998;111:218-21
La docencia en un centro de salud no docente
Education in a non university health care center
Juan Gérvasa, Blanca Carrab, María Teresa Fernández-Camachob, Mercedes Pérez-Fernándezac
a Equipo CESCA. ??rea 5. INSALUD. Madrid
b ??rea 5. INSALUD. Madrid
c Equipo CESCA. ??rea 4. INSALUD. Madrid

Los equipos de atención primaria agrupan a los profesionales que prestan sus servicios en los centros de salud1. El trabajo en equipo tiene múltiples ventajas teóricas, entre las que destacan el ahorro de costes y el fomento de la formación continuada2. El ahorro en coste, por compartir gastos; por ejemplo, es más económico el mantenimiento de tres consultas en el mismo local que en edificios separados. El fomento de la formación continuada, por el estímulo de los pares y la oportunidad de contacto, al compartir un tiempo, un espacio y un objetivo común.

Pero nadie puede esperar una dinámica de equipo en grupos de profesionales de más de 12 personas3. Por ello, no es de extrañar que la mayoría de los equipos de atención primaria de los centros de salud españoles tengan problemas en su dinámica, cuando su composición media es de 25 miembros4. Los problemas no se resuelven con más reuniones5, sino con menor tamaño, más autonomía y otros estímulos6,7.

Teóricamente hay una hora diaria pagada para que los miembros del equipo realicen actividades de formación continuada. Esta hora es la de solapamiento en aquellos equipos en los que se realizan turnos de mañana y de tarde. Pese a que esta hora se incluye dentro de la jornada laboral, y aunque el pago por salario debería estimular la cooperación entre colegas (por el deseo de obtener reconocimiento profesional y por la protección que introduce el salario frente a la competencia del mercado)8,9, en la práctica la actividad docente en los centros de salud no docentes es muy escasa4. A veces se estima como tal la simple reunión general organizativa.

Y, si se supera la desidia, pronto se cae en el aburrimiento de actividades docentes que terminan siendo repetitivas o «dependientes de laboratorios». ¿Cómo evitarlo en un entorno no docente, en un centro de salud básico?

En este texto se presentan las actividades docentes idea-das y realizadas en un centro de salud no docente del INSALUD, en Madrid, en 1995-1997, con las que se ha pretendido: a) fomentar el trabajo clínico de calidad, y b) mantener y actualizar la competencia de los profesionales participantes.

Actividades

El equipo se reúne todos los días de las 14.00 a las 15.00 h, en la hora de solapamiento de los dos turnos (excepto los viernes, que se dedican a actividades informales). Los lunes se realiza una reunión organizativa, en la que se comentan el correo recibido, las reuniones con la dirección y otras cuestiones meramente administrativas/de organización; incluso en esta reunión organizativa se introducen contenidos docentes, ya que se comentan las revistas recibidas durante la semana previa y los artículos más destacados (dichas revistas se dejan sobre la mesa de la biblioteca-sala de reunión y no se archivan hasta la semana siguiente).

En este artículo se presentarán las actividades docentes que se realizan todos los martes, miércoles y jueves, excepto 2 meses en verano y 15 días en Semana Santa y en Navidad (unas 100/110 reuniones docentes anuales).

El formato, el contenido y la estructura de las actividades son analizados por los miembros de la comisión de docencia (JG, BC y MTFC, que cuentan con una administrativa de apoyo) para mejorarlas con las modificaciones precisas; así, por ejemplo, próximamente se introducirán sesiones sobre problemas éticos a propósito de casos y situaciones prácticas, con periodicidad semestral, después de comprobar que los aspectos éticos son omnipresentes y que no se tratan con suficiente tranquilidad y profundidad en las sesiones habituales. El tipo de actividad, y su frecuencia, son, pues, variables y dependen de los propios profesionales y de su interacción con la población, y de la capacidad e iniciativa de la comisión de docencia.

Se llevan listados de los profesionales, de forma que por trimestre adelantado se ponen en el tablón de anuncios las plantillas mensuales con las actividades programadas y el profesional responsable, día a día, procurando que ninguno tenga la responsabilidad de más de una actividad semanal ni de más de dos al mes. El equipo se compone de 8 médicos generales/de familia, un pediatra, 9 enfermeras, un auxiliar de clínica, una trabajadora social, 5 administrativas y 2 celadoras; presta atención a una población de unas 18.000 personas que se distribuyen en 8 «cupos» atendidos por un médico y una enfermera*, más el «cupo» de pediatría. Dos enfermeras están acreditadas para la docencia a estudiantes de enfermería, que se desarrolla en conexión con la Escuela de Enfermería de Puerta de Hierro.

Las actividades realizadas son:

Casos clínicos

En los casos clínicos se presentan pacientes, enfermedades ilustradas con pacientes o situaciones clínicas o sociales. Es decir, hemos pretendido ampliar el espectro de la sesión clínica, para que no se limite al «caso interesante». La filosofía es que todos los casos son interesantes, pues en todos puede mejorarse la calidad científico-técnica y la humana, y casi todos encierran un reto intelectual. Es también importante destacar que siempre se evita la crítica negativa, tanto sobre el manejo del caso clínico como sobre su forma de presentación, y que se presupone que todo profesional tiene algo que enseñar al resto de los compañeros, y mucho que aprender de los mismos.

Los casos clínicos pueden presentarse en varios formatos:

Casos clínicos clásicos. En ellos, médicos y enfermeras (la auxiliar de clínica incluida) se reúnen por separado, dos o tres veces al mes, y el profesional designado presenta los casos clínicos seleccionados de su propia consulta, bien por su interés científico, bien por el humano. Esta sesión puede ser de casos abiertos o, más raro, de caso cerrado. Entre los médicos son muy bien recibidos los casos en los que ha habido errores, que siempre dan pie a discusión y comentario de errores similares. Ocasionalmente, la sesión puede ser de casos radiológicos.

Casos clínicos monográficos. Estas sesiones pueden ser conjuntas (médicos y enfermeras) o por separado.

En las sesiones clínicas monográficas conjuntas, una al mes, se elige un problema, una situación o un tipo de paciente en cuyo seguimiento hay clara oportunidad de mejorar la coordinación entre médico y enfermera. El médico y la enfermera de cada cupo preparan un caso adecuado al tema y, por turno, se expone en la sesión. Han sido temas de estas sesiones conjuntas, por ejemplo, «paciente crónico a domicilio», «paciente hiperutilizador», «paciente al que se le ha dado el alta hospitalaria», «paciente embarazada», «mujer con incontinencia urinaria», «paciente atendido en urgencias», «paciente obeso», etc. Como puede imaginarse, estos casos, puestos en común, permiten aprender de los otros (que, a veces, resuelven los mismos problemas con métodos distintos), fomentan la autocrítica, mejoran la coordinación entre médicos y enfermeras, facilitan la crítica de los programas y protocolos respectivos y aumentan la calidad de la práctica clínica, por la transferencia de conocimientos. En las sesiones de casos clínicos conjuntos no hay un profesional responsable, pues todos presentan un caso, pero los miembros de la comisión de docencia intentan dinamizar la reunión.

En las sesiones clínicas monográficas por estamentos, médicos y enfermeras se reúnen por separado, una vez al mes, y cada profesional lleva un caso de su consulta que se refiera al tema seleccionado. Por ejemplo, en enfermería, «familiar de paciente crónico a domicilio», «paciente con úlcera por presión», «paciente con problema social», «paciente que no quiere vacunarse», «paciente sondado», «pacien te que hace planificación familiar» y otros; entre los médicos, «paciente con tratamiento anticoagulante», «paciente psicótico», «paciente desplazado», «paciente a quien se prescribe algún medicamento de utilidad terapéutica baja», «paciente que ha cambiado de médico» y otros. Cada profesional presenta su caso y al hilo de la discusión se comentan pautas diagnósticas y terapéuticas, situaciones y problemas sociales y familiares y dificultades comunes y personales en el trabajo clínico diario.

Casos clínicos sobre pacientes con baja laboral. Estas sesiones clínicas son específicas de los médicos y se realizan trimestralmente. Cada médico asiste a la reunión con la carpeta de las bajas y, cuando es oportuno, con las historias clínicas correspondientes. El objetivo es valorar los casos, poner en común las dificultades de su manejo (clínico, social y laboral) y aprender de las distintas estrategias empleadas para su resolución. Al tiempo que se comentan el número de bajas y los casos específicos, se discuten y difunden normas y directrices sobre bajas laborales, siempre cambiantes.

Auditoría de historia clínica

Ésta es una actividad docente continuada, de fomento de la calidad tanto en el registro como en la propia actividad clínica. Hay, como mínimo, una sesión trimestral de auditoría de las historias clínicas. En cada reunión se presentan los datos de la auditoría, se discuten los resultados y se añaden/modifican criterios de calidad, que serán revaluados en una próxima auditoría y sesión. Los criterios y normas se registran y, al día siguiente, se distribuye el listado actualizado, de forma que todos los profesionales conozcan las pautas con las que se evaluarán sus historias clínicas en ese trimestre.

La auditoría la realizan un médico y una enfermera que no lleven el mismo cupo (por turnos, cada sesión una «pareja»), que seleccionan un día, al azar, del trimestre pasado a evaluar. De ese día seleccionan a un paciente, también al azar, del listado de pacientes citados (a demanda y programados) de todos los profesionales. Proceden a buscar la historia clínica y a sintetizar los datos, sin registrar el nombre del médico/enfermera correspondiente, tanto del proceso de la atención del día de consulta como de la historia en general; emplean como guía el listado de normas actualizado. En la sesión comentan los datos, las dificultades de su obtención y el grado de consecución de los objetivos, y hacen propuestas de nuevas normas o de modificación de las ya establecidas. En la discusión se comenta la dificultad del cumplimiento de los objetivos acordados y se hacen propuestas para mejorar los registros y la actividad clínica.

Por ejemplo, entre los primeros acuerdos que se tomaron se decidió que siempre habría registro de la actividad realizada y que la historia debería estar abierta, con un mínimo que se definió, cuando el paciente hubiera hecho un máximo de tres consultas. Posteriormente, se acordó que también se haría constar la consulta cuando el paciente no acudiera a la cita, tanto en demanda como en programada (se pone la fecha y «no asistió»; por supuesto, también se acordó que siempre debería constar la fecha en el registro de la consulta). La anotación del incumplimiento fue consecuencia de la falta de registro detectada en algunos de los ca sos elegidos al azar que, comentados con el profesional concreto, se aclararon por la falta de comparecencia del paciente (los evaluadores tienen facultad para comentar, a solas con el profesional, las dificultades de interpretación-registro encontradas). Poco a poco, las normas se han ido mejorando y el nivel de calidad pedido se ha elevado, y en la actualidad se valora, por ejemplo, si se hizo exploración física cuando se juzga necesaria por el evaluador, o se buscan, en el listado de problemas, enunciados de pro blemas sociales concretos, como indicador de atención integral.

Utilización de medicamentos

Las actividades docentes en torno a los medicamentos son conjuntas o de médicos solos.

Sesiones conjuntas sobre medicamentos. Se iniciaron como actividades de valoración del consumo de recetas (número de talonarios) y de la cantidad y calidad de la prescripción; para ello se manejaron datos globales y de los distintos médicos (sin identificarlos), prestados voluntariamente por los mismos al responsable del «sistema de información de medicamentos» (JG). En la actualidad, han derivado a sesiones docentes trimestrales en las que se analiza un grupo terapéutico (p. ej., los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina [IECA]), tanto en lo que respecta al uso en nuestras consultas como a sus indicaciones, efectos secundarios e interacciones. El objetivo de estas sesiones es mejorar la prescripción de medicamentos crónicos, sobre todo de aquellos en los que interviene la enfermería en consultas programadas.

Sesiones sobre uso de medicamentos. Estas sesiones son sólo de médicos, y su frecuencia es trimestral. En ellas, cada médico acude con la información confidencial que ha recibido sobre su prescripción en el último trimestre. Los datos personales se comparten con los colegas y se comparan con los globales del centro y del área sanitaria. Se comenta desde el gasto (global, por grupos terapéuticos, por marcas comerciales, por receta y por paciente) hasta la calidad de la prescripción (uso de vasodilatadores, macrólidos y otros antibióticos, de hipnóticos, de hipolipemiantes en ancianos, etc.). Naturalmente, la variabilidad en el gasto y en el uso de medicamentos genera discusión e intercambio de conocimientos, y suscita cuestiones que sirven de acicate para las sesiones monográficas y bibliográficas. Los médicos tienen oportunidad, así, de mejorar la calidad de su prescripción y, de paso, se da uso a la información confidencial recibida que, sin la discusión y puesta en común, terminaría muchas veces en el cubo de la basura, sin aprovechar ni tener impacto alguno.

Uso de recursos

Ésta es una sesión semestral implantada en 1997, como derivación de las sesiones conjuntas sobre uso de medicamentos. Está pensada para repasar el uso de todos los recursos que se utilizan en el centro. Es, por supuesto, una sesión conjunta para el equipo al completo. En ella se analiza el consumo de recetas, medicamentos, pañales de incontinencia (se dispensan en el centro), jeringuillas para insulina y tiras reactivas (ídem), material de cura utilizado por los pacientes (ídem), análisis de sangre y orina, derivaciones a especialistas, espirometrías y electrocardiogramas (hechos en el centro), citologías (ídem), tiempo de las en-fermeras (consultas, domicilios y técnicas), tiempo de médicos (consultas y domicilios), tiempo de otros profesionales, otros materiales (bolígrafos, medicamentos de urgencia, etc.) y otros recursos (bolsa de sustituciones, vacaciones, etc.).

El objetivo es que los profesionales sean conscientes del conjunto de recursos que se emplean en el cuidado de la población asignada, y de las oportunidades que hay para aumentar la eficiencia.

Sesiones monográficas

Son sesiones en las que el profesional designado trata un tema de su elección o del listado de sugerencias que se hace anualmente por los miembros del equipo. Las sesiones monográficas pueden ser conjuntas (de todo el equipo) o por estamentos (médicos y enfermeras, separados); al mes se realizan dos de cada tipo. Existen normas escritas para su ejecución, y se insiste tanto en la elección de cuestiones que tengan que ver con problemas clínicos como en su presentación en conexión con dificultades cotidianas.

Sesiones bibliográficas

Son sesiones por estamentos, dos o tres al mes, en las que el profesional designado comenta artículos, libros y documentos que le hayan llamado la atención por su interés o por su conexión con discusiones y problemas tratados con anterioridad. Existe una gran variabilidad de fuentes, desde revistas profesionales, como Jano, a revistas científicas internacionales, como Family Practice y The New England Journal of Medicine, pasando por revistas científicas nacionales, como Rol de Enfermería, Medicina Clínica, Atención Primaria y otras.

Reuniones con especialistas

No tienen ni periodicidad ni temas definidos, excepto las reuniones con los geriatras del Hospital de la Cruz Roja, que acuden trimestralmente (médico y enfermera) para tratar en sesión conjunta casos clínicos derivados a su servicio. Ha habido reuniones con distintos especialistas, como neumólogos, oftalmólogos, microbiólogos, psiquiatras y farmacéuticos, pero no es fácil que se desplacen al centro, y en muchos casos hacen un planteamiento académico, poco útil para el trabajo clínico diario.

Sesiones especiales

Se realizan esporádicamente, según oportunidad. Por ejemplo, presentación de los resultados de un trabajo de investigación llevado a cabo en el centro, sesión sobre el paciente alexitímico, comentario del seguimiento y del impacto sobre la salud de un curso a pacientes diabéticos, sesión teórico-práctica sobre microtrasplantes de piel en úlceras, etc. Son actividades en las que se aprovecha una oportunidad para tratar temas de interés del equipo.

Comentario

La formación continuada de los profesionales de atención primaria es un proceso complejo en el que se integran actividades externas e internas, respecto al centro de trabajo. En cualquier caso, deberían conectar con las vivencias directas y cotidianas del trabajo clínico10, pues con ello se implica al profesional y se establece un sencillo y rápido mecanismo de retroalimentación positiva.

En un estudio, murciano, se demostró que el personal de atención primaria considera necesaria la formación continuada que, estiman, debería ser obligatoria11. Como en otro trabajo nacional12, los profesionales fiaron más la formación continuada a las actividades externas (especialmente cursos) que a la discusión interna de casos, que ocupó, no obstante, el tercer lugar en importancia11.

En otro trabajo, valenciano, las sesiones clínicas fueron el segundo método preferido de formación continuada, pero su valor real, en la práctica de los profesionales encuestados, era el último para los médicos (incluso por detrás de los representantes farmacéuticos)13. Consecuencia lógica de esta valoración en la práctica es que las sesiones clínicas y bibliográficas sean infrecuentes, como se describe en estudios regionales y nacionales4,13.

Así pues, las actividades internas de formación continuada tienen un gran potencial estimado11,13 y constituyen parte intrínseca de la propia atención primaria14, pero tienen escaso valor en la práctica cotidiana13. ¿Cómo resolver la paradoja y, de paso, superar el círculo vicioso de la «mala» atención primaria15? Creemos que con actividades similares a las descritas en este texto, que introducen un ciclo continuo de fomento de la calidad y de capacitación de los profesionales pues, aunque la sesión clínica es la base de las actividades (y sus beneficios son innegables)16, la formación continuada debe servirse de múltiples posibilidades, de las que las nuestras son sólo un botón de muestra.

Agradecimiento

A todos los profesionales, pasados y presentes, del equipo de atención primaria de la calle General Moscardó, 7, de Madrid, que con su participación y entusiasmo han hecho posible desarrollar las actividades descritas en este artículo.

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